强制运动训练对颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能的影响

游彩芬

516001　惠州市　惠州市中心人民医院神经外科



强制运动训练对颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能的影响

游彩芬

516001惠州市惠州市中心人民医院神经外科

摘要目的：探讨强制运动训练对颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能的促进效果。方法：选择2013年6月～2014年6月我院神经外科收治的62例颅脑损伤Brunnstrom III期患者作为研究对象，将患者随机等分为观察组和对照组，对照组给予常规康复护理和上肢作业训练，观察组则在常规护理的基础上给予强制运动训练，比较治疗后8周两组患者的上肢功能康复效果。结果：观察组患者的上肢功能量表(FMA-U)评分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明显优于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。结论：强制运动训练可以有效地提高颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能康复效果，值得临床推广应用。

关键词行为技术；强制运动训练；颅脑损伤；上肢功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.075

颅脑损伤是外力作用于头颅引起的一类损伤，是神经外科常见病之一，具有死亡率高、致残率高等特点[1]。颅脑损伤患者由于损伤给患者的高级皮质功能带来不同程度的损害，因此患者常常留下不同程度的后遗症，其中肢体功能障碍就是最为严重的后遗症之一[2]。早期康复锻炼是促进患者肢体功能康复的有效手段之一，但是在患者的康复训练中发现，患者上肢功能向分离运动、协调运动以及精细运动等高级运动的发展过程异常困难[3]。为了探讨更有效的上肢功能康复训练方案，我科将基于行为技术的强制运动训练应用于颅脑损伤Brunnstrom III患者，效果较好，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月～2014年6月我院神经外科收治的62例颅脑损伤患者作为研究对象，所有患者均经头部CT或MRI确诊。其中男35例，女27例。年龄18～59岁，平均年龄(37.6±6.7)岁。病程50～120 d，平均(72.8±16.7)d。脑挫裂伤22例，颅骨骨折26例，单纯硬膜下血肿6例，单纯硬膜外血肿4例，颅内血肿合并脑挫伤4例。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)按Brunnstrom分期上肢功能处于 III期。(3)意识清醒、病情稳定。(4)无严重复合伤。(5)无既往痴呆、脑梗死病史。(6)无心、肺、肝、肾等重要器官器质性病变患者。随机将患者等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病程、受伤类型等方面比较无统计学意义(P>0.05),资料具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组在常规康复护理的基础上给予以促进分离运动、增强协调能力和改善手指精细动作的上肢作业训练，主要作业项目包括插木钉训练、揉橡皮泥或面团、推滚筒、捡黄豆或钢珠、搭积木、拼图案以及上螺丝等。每次60 min，每日1次，每周5次，连续治疗8周。

1.2.2观察组在常规康复护理的基础上给予基于行为技术的强制运动训练，每次2～3 h，每日1次，每周5次，连续治疗8周。其主要内容如下：

1.2.2.1行为合同的达成(1)治疗前行为合同的达成。接受治疗前，由护师向患者和家属介绍本阶段康复的目的、基于行为技术的强制运动训练的优势、训练过程中的注意要点、患者面临的挑战等，并同患者共同制定本康复阶段的预期目标，与患者达成治疗前行为合同。(2)每日行为合同的达成。每日由治疗师或护理师根据患者的当前上肢功能状态，选择5～6个强制运动训练项目，并制定强制运动训练任务单，同时向患者讲解每个训练项目的内容，并同患者共同制定当天的训练预期目标，达成每日行为合同。

1.2.2.2每日强制运动训练任务单的制定(1)训练任务项目的选择。每日由治疗师或护理师对患者的上肢运动功能进行评定，依据评定结果从训练任务库中选择难度略高于患者当前上肢运动能力的训练任务项目5～6个，同时不仅要保证这些训练能够充分暴露患者当前的上肢运动功能缺陷，也要避免所选训练任务项目难度过大、无法完成而导致患者产生沮丧心理。(2)训练任务项目库。训练任务项目库内所有项目均为促进分离运动、增强协调能力和改善手指精细动作的任务项目，主要包括插木钉、拿杯子、使用筷子、捡黄豆或钢珠、握球、拧螺母、搭积木、旋转套圈、写字、拼图、揉橡皮泥或面团、下棋、拉拉链以及扣纽扣等，治疗师也可依据患者当前的上肢功能恢复需求对任务项目库进行扩充。(3)训练任务频次和时间。依患者身体状况，每个训练项目连续训练10～15次，每次完成时间不超过2 min。

1.2.2.3训练的实施(1)训练前的准备。训练前有护师或治疗师对当日训练任务项目进行详细讲解，并亲身示范，保证患者掌握每个训练任务项目的要领，同时让患者穿戴联指手套以限制训练时健侧肢体的腕部和手指的屈曲活动。(2)训练中。由护师或治疗师对患者的训练过程进行全程监督与指导，及时指出并纠正训练过程中患者的不当动作，密切观察患者的内心情绪，适时运用目标激励、奖励激励等行为激励方法激励患者完成训练任务，同时注意观察训练过程中患者是否出现胸闷、头晕等极度不适，如有出现应立即停止训练。(3)训练后。训练结束后进行10 min的放松练习，另外，对照当日训练行为合同，总结分析当日完成效果和训练中的不足，思考下次训练的改进方向。

1.3评价方法观察比较治疗8周后两组患者的上肢运动功能情况。患者上肢运动功能采用简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价量表(FMA-U)和Brunnstrom分期进行评价。(1)FMA-U量表共包括9部分，33个项目，每项分值为0，1，2分，总分为66分，分值越高代表上肢运动障碍越轻[4]。(2)Brunnstrom分期共包括6级分期，I期为弛缓期，II期为痉挛期，III期为联带运动期，IV期为部分分离运动期，V期为分离运动和协调运动期，VI期为正常期[5]。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0进行数据统计，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者治疗前后FMA-U评分比较(表1)

表1　两组患者治疗前后FMA-U评分比较(分，±s)

注：两组患者治疗前后FMA-U评分比较，组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者治疗后Brunnstrom分期情况比较(表2)

表2　两组患者治疗后Brunnstrom分期比较　例(%)

3讨论

颅脑损伤是神经外科常见疾病之一，多数患者会出现张力异常、肌肉瘫痪、选择性运动丧失等运动功能障碍，不仅增加了患者的家庭经济负担，而且降低了患者的生活质量，给患者的生理和心理带来了双重痛苦，因此如何最大限度地促进患者运动功能恢复是临床研究的重要课题。相关研究发现[6-7]，早期康复训练有助于最大程度恢复患者的运动功能障碍，减轻患者残疾。但是在患者的康复训练中发现，上肢的恢复比下肢困难，尤其是患者上肢功能恢复至Brunnstrom III期出现联带运动之后的恢复进程，有的患者甚至经过长期的康复训练之后依然处于Brunnstrom III期。其原因一方面可能是上肢手部动作精细、协调性强，恢复难度较高，另一方面是患者对恢复的要求较低，往往只求于下肢的行走，而上肢功能则由健侧一端代替，从而形成“习惯性废用”，严重阻碍患侧上肢功能的康复。

目前，作业训练是颅脑损伤上肢Brunnstrom III期患者的上肢运动功能康复的主要康复方式[8]，它虽然在促进患者又联带运动向分离运动、协调运动等更高级运动方向发展上有一定的效果，但是效率很低，并且无法避免“习惯性废用”问题，为此众多学者提出了强制运动技术。传统的强制运动技术要求对患者健侧肢体进行严格的限制，强制患者利用患侧肢体完成不小于6 h的项目训练[9]，这种治疗效果虽然有效，但由于使用严格的健侧肢体限制技术，导致患者协调运动的发展受到限制，另外，很多患者无法承受6 h的高强度训练，导致实施起来非常困难，为此，我科对传统强制运动技术进行了改良，提出了一种基于行为技术的强制运动训练方案。首先将行为技术融入到患者的上肢运动功能康复训练中，通过治疗期行为合同和每日行为合同的达成、每日训练过程中行为激励方法的实施，提高了患者的康复训练依从性和自主性。其次，训练任务项目的选择依据患者当前的上肢运动能力，从而保证了训练的科学性，同时详细规定了每项训练任务的频次和完成时间，将每日训练时间控制在2 h左右，从而降低了训练强度，患者更易接受。最后，采用联指手套局部限制技术，不仅保证了患者训练过程中的舒适性，而且也不影响协调运动的产生。结果显示，治疗后观察组患者的FMA-U评分、上肢肩臂Brunnstrom分期以及上肢手部Brunnstrom分期均明显优于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。说明了基于行为技术的强制运动训练对促进颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能的恢复效果要优于上肢作业训练。

总之，基于行为技术的强制运动训练可以有效提高颅脑损伤Brunnstrom III期患者上肢功能康复效果，值得临床推广应用。

参考文献

[1]李千红，刘瑞，卢秀萍.康复治疗对老年重型颅脑损伤患者肢体运动功能和日常生活能力的影响[J].中国老年学杂志，2012,32(8)：3403-3405.

[2]张丽.自我效能护理干预在轻中型颅脑损伤患者康复期的应用效果观察[J].护理研究，2015,29(2)：633-635.

[3]毛万姮，冯祥勇，陈先美.功能性电刺激配合作业疗法对颅脑外伤术后上肢功能障碍恢复的效果观察[J].贵州医药，2014,38(8)：713-715.

[4]毕胜,纪树荣,顾越,等.Fugl-Meyer上肢运动功能评分与上肢运动功能状态评分的响应性研究[J].中国康复医学杂志，2006，21(2)：118-120.

[5]龚泽辉，王义亮，郭强.改良强制性运动疗法对脑卒中患者上肢Brunnstrom分期的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(3):280-285.

[6]谢翠琴.早期康复护理干预在颅脑损伤患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(2):104-105.

[7]韩梅.早期康复护理干预对重型颅脑损伤术后偏瘫肢体康复效果的影响[J].齐鲁护理杂志，2012,18(14)：96-97.

[8]王璐，单守勤.作业疗法在颅脑损伤患者上肢功能恢复中的作用观察[J].中国辽阳医学，2015,24(01)：58-60.

[9]章粉连,王丽前,陈江.强制性运动疗法对脑损伤性偏瘫患者上肢运动功能康复的疗效[J].解放军护理杂志，2007,24(3)：20-22.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-04-25)

游彩芬:女，大专，主管护师

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