品管圈在降低气管切开患者导管痰痂堵塞中的应用

朱　娟　陈玉霞　廖倩芳　黎　桃　邓顺华

526060　肇庆市　广东省肇庆市第一人民医院骨科



品管圈在降低气管切开患者导管痰痂堵塞中的应用

朱娟陈玉霞廖倩芳黎桃邓顺华

526060肇庆市广东省肇庆市第一人民医院骨科

摘要目的：探讨开展品管圈活动对降低气管切开患者导管痰痂堵塞发生率的应用效果。方法：科室成立品管圈小组，通过现状调查、要因分析、拟定对策、实施、效果评价等步骤开展品管圈活动。结果：实施品管圈后观察组气管切开患者导管痰痂堵塞率、Ⅲ度痰液形成率、重新置管率低于对照组(P<0.05)，护士综合能力有所提高。结论：开展品管圈活动能提高护士防止气管切开堵管相关知识及操作技能，规范护士气道护理行为，降低了患者痰痂堵塞率，使护理质量得到持续有效改进，保证了护理安全。

关键词品管圈；气管切开术；导管堵塞

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.005

The application of quality control circle in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation

ZHU Juan,CHEN Yu-xia,LIAO Qian-fang,et al(Zhaoqing First People′s Hospital,Zhaoqing526060)AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle activity implementation in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation.Methods:Our department built the quality control circle team and carried out the activity in line with the procedure of status investigation,cause analysis,strategy protocol,strategy implementation and effect evaluation.Results:After the activity,it was observed that the catheter sputum scab plugging rate,Ⅲ-degree sputum formation rate and re-catheterization rate were lower than the control group (P<0.05) and the comprehensive abilities of nurse were relatively improved.Conclusion:The implementation of the quality control circle activity can improve nurses′ related knowledge and operation skills of catheter plugging of tracheotomy and standardize their nursing behavior for the airway.Moreover,the activity helps reduce the patients′ sputum scab plugging rate,as a result promotes the continuous and effective perfection of nursing quality, thus ensuring the nursing safety.

Key wordsQuality control circle;Tracheotomy;Catheter occlusion

品管圈活动(QCC)由日本石川馨博士于1962年首创，品管圈是指同一个工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[1]，是一种自下而上的管理方法[2]。近年来，品管圈越来越多被运用于护理质量的管理，提高护理效果，降低并发症的发生，以达到促使患者早日康复的目的。气管切开术是抢救患者的重要手段之一，可以纠正缺氧，排出二氧化碳，保持呼吸道通畅，维持有效的通气和充分的气体交换[3]。目前临床较多使用一次性气管导管，因为一次性气管导管具有气囊、固定性和密闭性好、可以连接呼吸机、防止食物及胃肠道消化液反流误吸、操作简便等特点，明显优于金属套管;但是，一次性气管导管由于无内套管，导管壁表面不够光滑，无法取出清洁消毒，易造成堵管。据报道，气管切开后气管导管堵塞发生率为14%～43%[4]。因此，有效的呼吸道管理，保持气管切开患者呼吸道通畅尤显重要，我科2014年4～9月在神经外科开展品管圈活动降低气管切开患者导管痰痂堵塞发生率，取得较好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择在神经外科住院行气管切开术患者100例，所有患者均为初次行气管切开术置管者，气管套管为一次性气管切开插管及接头，型号分别为7号或8号。疾病类型：脑挫裂伤46例，脑出血35例，蛛网膜下腔出血11例，硬膜下血肿8例。将2014年4～6月50例患者作为对照组，男36例，女14例；年龄39～68岁，平均(52.35±12.65)岁。将2014年7～9月50例作为观察组，男34例，女16例；年龄41～70岁，平均(56.55±11.72)岁。两组患者置管前均无合并肺部疾病，两组患者在性别、年龄、疾病类型等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2对照组按照护理常规对气管切开患者实施管道的维护，定时翻身拍背，并予以吸痰护理。

1.3观察组开展品管圈活动，具体方法如下：

1.3.1成立品管圈小组组建名为“凝神圈”的品管圈。对全体护士进行品管圈相应理论的培训，圈员由9名不同层级及学历的护士组成，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师3名，护士2名；年龄23～41岁；学历：本科4名，大专4名，中专1名。由护士长担任圈长，科护士长担任辅导员。

1.3.2确立主题及拟定计划表每个圈员利用头脑风暴法，根据临床观察结合病区实际情况，提出一个认为最需要解决的主题并阐述选题理由，圈员根据重要性、迫切性、圈能力几方面，采取集中投票形式，最终选定“降低气管切开患者导管痰痂堵塞率”为主题。

1.3.3现状调查(1)用自行设计的问卷对科内36名护士进行问卷调查，问卷回收率为100%。内容关于气管切开患者气管导管维护方面理论知识。调查结果显示，护士在气道护理理论知识知晓率为63.3%；另外，41%的护士不清楚导管堵管的判断及处理，76%的护士不清楚造成导管堵塞形成的相关因素。(2)对照《临床护理技术规范》[5]对气道护理状况进行现场察看，包括查看气管切开患者病房环境管理；随机抽查护士相关技术操作，并对技术操作过程及效果进行评分。结果显示护士掌握率为：排痰技术72.6%，气道湿化技术56.7%，气管切开伤口护理57.3%。(3)查阅流程指引，查阅科内关于气道护理的制度、流程，预防导管堵塞的机制及指引。将所有调查资料采用鱼骨图在人、机、物、法、环几方面进行综合分析(图1)。总结出护士吸痰效果差、吸痰前评估不足、湿化措施不足、护士防堵管知识缺乏、湿化流程指引不足等20条原因，找出3个主要因素，分别为护士防堵管知识及技能欠缺、气道护理效果不佳、气道堵塞指引流程陈旧及不足，根本原因为管理机制滞后。

图1　气管切开套管痰痂堵塞原因鱼骨图分析

1.3.4设定目标分析对照组相关资料，计算出本科气管切开置管患者导管痰痂堵塞率为20%，根据目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)，设定得出目标值为6.6%。

1.3.5拟定对策及实施

1.3.5.1预防堵管相关知识培训全体圈员进行了关于气管切开护理目的、常见导管堵塞原因、导管痰痂形成原因、气道分泌物清除方法、有效排痰方法、气道湿化的维护、痰液黏稠度判断及观察、非计划性拔管的应急处理、气管切开并发症的预防等方面理论培训。

1.3.5.2技能培训及考核对于叩击排痰方法、气管内吸痰、气道湿化、气管切开护理技能操作进行重新培训及考核，圈员考核合格后负责科内其他护士“一对一”的培训及考核，由圈长及辅导员进行不定期的临床评估及考核。

1.3.5.3人工气道的护理(1)环境的管理。环境的温湿度是引起痰痂形成的一大因素。每间病房增设温湿度计，气管切开患者外环境温度控制在22～24 ℃，湿度在55%～65%；规范开窗通风时间为早、午、晚各30 min；限制探视及陪护人数。(2)气道湿化的维护。气管切开后，气体未经上呼吸道的加温和湿化而直接进入下呼吸道，导致呼吸道黏膜干燥，研究表明黏膜干燥发生率高达30%～66%，是气管切开最常见的问题[6]，呼吸道黏膜干燥，导致纤毛运动减弱，分泌物易潴留，脑外伤及颈髓损伤患者由于意识障碍、咳嗽反射减弱、呼吸肌无力等原因，导致痰液难于咳出，更容易黏附在气管导管壁，并沿导管壁渐渐形成环状，导致痰液堵塞气道，呼吸道直接给氧，氧气直接冲击呼吸道黏膜，呼吸道水分丢失过多[4]，易在气道内形成痰痂。所以，有效的湿化可以减少痰痂形成。根据目前临床研究，推荐使用0.45%氯化钠注射液代替生理盐水，0.45%氯化钠溶液属于低渗溶液，在水分蒸发后形成的渗透压恰好符合生理需要，不仅使痰液稀释而且保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，湿化效果明显优于生理盐水[7]。配制方法较简单，按照1∶1比例将0.9%氯化钠注射液和无菌蒸馏水混合。气道湿化方式方面，现状调查时圈员发现，使用输液管持续滴注湿化滴速不易控制，湿化效果欠理想，参考相关文献，改用微量注射泵持续湿化法，按照室内湿度及痰痂黏稠度进行调节速度，湿化速度较恒定，滴注速度为：Ⅰ度痰液2 ml/h，Ⅱ度痰液3 ml/h，Ⅲ度痰液4～5 ml/h。(3)有效吸痰护理。按照最小吸痰频次及按需吸痰为原则，严格把握气管切开患者吸痰时机，明确出现气道不畅、咳嗽有痰、听诊有痰音、明显呼吸费力、血氧饱和度低、射流雾化后、翻身拍背后、怀疑误吸等情况时应该吸痰。气管内吸痰次数过频及压力选择不正确较易损伤黏膜，引致血痂形成，所以在吸痰压力及时间选择方面采纳了沈梅芬等[8]建议Ⅰ度痰液负压在13.3～16.0 kPa，时间控制在25 s左右；Ⅱ度痰液负压在24.0～26.7 kPa，时间控制在24～29 s；Ⅲ度痰液在33.3 kPa，时间在30 s左右。(4)Ⅲ度痰液处理。避免出现Ⅲ度痰液，由于不及时处理Ⅲ度痰液较易引致痰痂堵管，所以在每次吸痰时发现玻璃头内壁痰液大量滞留，不易冲净吸痰管，吸痰管常因负压过大而塌陷情况时，增加每天雾化吸入次数，稀释痰液，并于吸痰前在气管内滴注蒸馏水1.5 ml左右。

1.3.5.4更新、制定防堵管制度及指引更新《人工气道管理制度》，增加了普通病房气管切开管道的维护要求及细则，对于气道湿化、有效排痰、防堵管护理方面进行详细说明。制定了“人工气道湿化操作指引”“有效排痰操作流程”“痰液黏稠度与选择吸痰压力、时间指引”“非计划性拔管的护理流程”。

1.3.5.5加强监督，确保措施落实到位将吸痰护理、气道湿化、气管切开护理作为每日圈长查房必查内容。运用PDCA循环法不断巩固各项措施，专人负责对新入科人员进行系统培训及考核，考核合格才有资格进行气管切开患者的气道护理。

1.4观察指标(1)比较两组气管切开患者Ⅲ度痰液形成、导管痰痂堵塞发生情况、重新置管情况。(2)比较实施前后护士评判性思维、团队合作精神、解决问题能力、创新知识、专业价值能力。

1.5统计学处理数据采用SPSS 19.0统计学软件，资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组气管切开患者在Ⅲ度痰液形成、导管痰痂堵塞发生情况、重新置管情况比较(表1)

表1　两组患者Ⅲ度痰液形成、痰痂堵塞、重新置管情况比较(例)

2.2品管圈实施前后护士综合能力比较(图2)

图2　QC活动前后护士综合能力比较

3讨论

3.1品管圈活动有效降低了气管切开患者导管痰痂堵塞发生率长期留置气管切开导管的患者大部分有咳嗽反射减弱、不能自主排痰或不能及时排出痰液的情况。而环境的温湿度、护士排痰效果、患者自身因素等方面都可导致痰痂形成并堵管。气管堵塞可引致窒息和肺部感染，如果不及时换管可危及患者生命，影响患者的康复。在计划性拔管前发生的堵管，多需要重新置管，重新置管增加了患者的痛苦及医疗费用。从表1可以看出，实施品管圈后，痰痂堵塞发生率降低。另外，较易引致堵管的Ⅲ度痰液形成次数明显降低。因此，开展品管圈活动，通过实施环境温湿度控制、加强护士的有效排痰、优化气道湿化等综合性护理干预措施，能预防及降低气管切开患者痰痂堵管。

3.2提高了护士防堵管相关知识及技能通过系统的理论培训，提高了护士防堵管及气道护理相关知识。护士对于气管切开护理目的、有效排痰方法、气管切开的护理、非计划性拔管的应急处理、气管切开并发症的预防等专科知识有了更深入的学习及理解。另外，通过查阅资料，引入及学习了近年临床常用的气道湿化的维护、痰液黏稠度与吸痰压力、时间选择等方面内容，使圈员及其他护士在人工气道护理知识方面得到了巩固及更新。

3.3激发了护士主动参与意识、积极解决问题的能力护士通过头脑风暴法共同发掘临床问题，摸底自身情况，学习利用鱼骨图查找出要因，并根据要因搜索查阅资料，拟定实施对策。护士能全面地了解该领域护理的新技术、新知识，提高了护士分析问题解决问题的能力，逐渐形成较好的临床思维和评判性思维。在整个过程中，护士参与到每一个环节，在自我工作中发现及解决临床问题，真正从“要我做”改变到“我要做”，大大提高了个人主观能动性。通过集体性活动，使护士的团队协作精神得到较大提升，护士的潜能及自身价值得到激发及体现。

3.4降低了护理风险，提高了护理品质护理安全与患者性命相关，而护理质量管理已成为护理同行关注的重点和核心。品管圈是持续质量改进的运作方式[9]，通过品管圈活动，促使护士建立主动参与护理安全管理意识，在风险管理及环节管理方面，比护理部或医院行政监督检查效果更佳，从而形成一种由下而上、不断发展完善、持续改进的良好品质控制及管理模式。

参考文献

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[9]洪素菊，胡伟玲.品管圈活动在术中一次性医用耗材管理中的应用[J].护士进修杂志，2011，26(8):1560-1561.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-06-15)

朱娟：女，本科，副主任护师

·临床研究·