不同方向合谷刺治疗疼痛期肩关节周围炎疗效观察

刘鹏,程波,宗蕾,龚利



不同方向合谷刺治疗疼痛期肩关节周围炎疗效观察

刘鹏,程波,宗蕾,龚利

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

目的 采用不同方向合谷刺法治疗疼痛期肩关节周围炎(简称肩周炎),通过观察其临床疗效,探讨不同方向合谷刺法各自的优势。方法 采用随机对照的研究方法,将60例疼痛期肩周炎患者分为治疗Ⅰ组(30例)和治疗Ⅱ组(30例)。治疗Ⅰ组对肩髃、肩髎、肩贞穴位采用沿经脉循行方向针刺治疗,治疗Ⅱ组对肩髃、肩髎、肩贞穴位采用垂直经脉循行方向针刺治疗。每次治疗30 min,共治疗12次。治疗前后观察简化的McGill疼痛问卷、肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA)的评分变化。结果 两组治疗前后及治疗过程中,对疼痛、关节活动度、关节功能的评价上无明显的统计学差异。结论 两种不同操作方法的合谷刺治疗疼痛期肩周炎疗效均显著,两者无明显差异。

肩凝症;疼痛期;肩关节周围炎;刺法;合谷刺;针刺方向

肩关节周围炎简称肩周炎,是肩关节周围软组织退行性病变引起的一种慢性无菌性炎症,并以肩关节疼痛、活动受限为主要特征。在其临床发病初期,即疼痛期,疼痛较重,动时加剧,故关节活动度也随之降低,从而影响患者生活质量。合谷刺起源于《内经》,为五刺法之一。合谷刺属于重刺法,为一针多向刺,刺激面比较大,针感可向多方传达,舒经通络,调和局部气血,使原本局部“不通则痛”的症状得到有效缓解,故在减轻肩周疼痛、松解经筋韧带等的粘连上,具有良好效果。目前临床上缺少合谷刺针刺方向的相关研究,仅在治疗中描述了合谷刺的应用,少数提到了具体的操作方法,若无规范标准,不利于临床推广。笔者对疼痛期肩周炎患者进行不同方向合谷刺操作,观察其疼痛、关节活动度、关节功能的改善情况,对比分析不同方向合谷刺操作的疗效区别,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有入选病例全部来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊符合纳入标准的患者。采用临床随机对照的研究方法,选择符合纳入标准的疼痛期肩周炎患者60例,按随机数字表随机分配到治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组。治疗Ⅰ组中男13例,女17例;平均年龄(59±7)岁;平均病程(4.42±1.49)个月。治疗Ⅱ组中男12例,女18例;平均年龄(57±7)岁;平均病程(4.30±1.50)个月。两组患者年龄、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断必须符合肩关节周围炎[国际疾病分类(ICD)编码为M75.011],参照《新编实用骨科学》[1]相关标准。

2 治疗方法

2.1 治疗Ⅰ组

取肩髃、肩髎、肩贞穴。针刺后,沿手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经的经脉循行方向进行合谷刺操作。取穴按中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006,国家质量监测检验检疫总局、国家标准化管理委员会2006-09-18发布,2006- 12-01实施)定穴。

患者取坐位,皮肤常规消毒,各穴位均用0.25 mm×40 mm针灸针,先直刺穴位至肌层深处,得气后提至浅层,然后沿经脉顺行斜刺,刺入角度约45°,再次得气后,提至浅层,沿经脉逆行斜刺,刺入角度约45°,得气后,提至浅层,再直刺穴位至肌层深处,留针20 min后取针。隔日1次,每星期3次,治疗4星期,共治疗12次。

2.2 治疗Ⅱ组

取肩髃、肩髎、肩贞穴。针刺后垂直于手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经的经脉循行方向进行合谷刺操作。患者取坐位,皮肤常规消毒,各穴位均用0.25 mm×40 mm针灸针,先直刺穴位至肌层深处,得气后提至浅层,然后垂直沿经脉方向斜刺约45°,再次得气后,提至浅层,垂直经脉反向斜刺约45°,得气后,再直刺穴位至肌层深处,留针20 min后取针。隔日1次,每星期3次,治疗4星期,共治疗12次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 简化McGill疼痛问卷

通过计算两组患者治疗前、第1次治疗后、治疗第2星期及4星期后McGill疼痛评分,比较每组患者在治疗期间对肩部疼痛的主观感受和情绪影响,观察治疗方案对肩部疼痛的改善情况。分数越低,疼痛越轻。共评定4次。

3.1.2 肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA)

通过计算两组患者治疗前、第1次治疗后、治疗第2星期及4星期后JOA总分,比较每组患者治疗期间肩部疼痛、活动范围及日常生活动作完成的综合变化,观察治疗方案对肩关节功能的改善情况。满分100分,分数越高,功能越好。共评定4次。

3.2 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差来表示,组间显著性检验采用重复测量方差分析;计数资料采用卡方检验。以≤0.05为差异具有统计学意义,≤0.01为差异有显著性统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后简化McGill疼痛问卷结果比较

通过本研究发现,两组患者首次治疗后,其McGill疼痛评分有所下降,与治疗前比较差异具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。在第2星期(第6次)治疗结束时,其疼痛已经显著减轻,且与第4星期(第12次)末次治疗后比较差异明显(＜0.01),说明合谷刺法对疼痛期肩周炎患者首次治疗后,根据其评分表现可见患者疼痛感觉已有所改善,在后续为期2星期共6次治疗后,其镇痛效果已经十分明显。但两组患者之间差异并无统计学意义(＞0.05),说明两种方向的刺法对疗效的差异影响不大。详见表1。

表1 两组患者治疗前后简化McGill疼痛问卷结果比较 (±s,分)

表1 两组患者治疗前后简化McGill疼痛问卷结果比较 (±s,分)

组别时间感觉痛评分情绪评分总分 治疗Ⅰ组治疗前6.63±3.985.00±3.6011.63±6.47 首治后5.87±3.411)4.87±3.5910.73±6.011) 第2星期1.47±0.971)0.90±1.371)2.37±1.811) 第4星期0.63±0.561)0.20±0.611)0.83±0.911) 治疗Ⅱ组治疗前5.47±2.845.60±3.6311.07±5.55 首治后5.07±2.782)5.60±3.6310.67±5.502) 第2星期1.43±1.361)1.67±2.321)3.10±3.461) 第4星期0.53±0.571)0.37±0.811)0.90±1.091)

注:与前次评分比较1)＜0.01,2)＜0.05

3.3.2 两组患者治疗前后JOA评分比较

JOA评分中,关于肩关节活动度,两组首治后与第2星期,第2星期与第4星期评分比较差异均具有非常显著统计学意义(＜0.01)。关节功能上,治疗Ⅰ组治疗前与首治后、首治后与第2星期、第2星期与第4星期评分比较差异均具有非常显著统计学意义(＜0.01);治疗Ⅱ组首次治疗后较治疗前评分比较差异具有显著统计学意义(＜0.05),第2星期、第4星期与前次评分比较差异具有非常显著的统计学意义(＜0.01)。在疼痛评分上,自第2星期开始已经逐渐趋于稳定,差异显著(＜0.01),第4星期,治疗Ⅰ组差异有统计学意义(＜0.05),治疗Ⅱ组差异显著(＜0.01)。患者在疼痛减轻后,其肩部活动度及肩关节功能的恢复上,效果十分显著。两组患者之间的疗效差异并无统计学意义(＞0.05),说明两组不同治法对疗效的差异影响不大。详见表2。

可以看出,首次合谷刺治疗后即可明显减轻疼痛,并在一定程度上恢复部分肩关节功能,并在2星期内显著减轻肩周疼痛,在后续的肩部活动度及功能的恢复上,起到正性促进作用。对疼痛的有效缓解,是合谷刺法治疗疼痛期肩周炎疗效明显的重要因素。

表2 两组患者治疗前后JOA评比较 (±s,分)

表2 两组患者治疗前后JOA评比较 (±s,分)

组别时间疼痛评分关节功能活动度总分 治疗Ⅰ组治疗前8.17±5.6514.90±2.8314.17±4.0357.23±9.85 首治后8.50±6.0415.33±2.551)14.53±3.8158.17±9.90 第2星期19.83±6.361)17.33±2.351)17.63±4.121)74.80±9.421) 第4星期22.83±4.092)19.03±1.031)20.77±3.591)82.63±6.311) 治疗Ⅱ组治疗前10.00±7.1915.47±2.2212.47±3.4458.07±9.67 首治后10.05±7.3516.03±2.092)12.87±3.7959.53±9.862) 第2星期21.17±5.971)17.27±1.891)16.60±4.021)75.03±9.221) 第4星期23.83±3.131)18.97±1.331)19.5±3.861)82.30±5.141)

注:与前次评分比较1)＜0.01,2)＜0.05

4 讨论

合谷刺法治疗疼痛期肩周炎时,能够显著减轻患者疼痛,其镇痛效应可能通过以下因素发挥作用。

4.1 通则不痛

“不通则痛”是中医学认识疼痛的原则。《素问·举痛论》:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”外邪侵袭、劳损外伤等,皆可引起经脉闭塞不通而疼痛。《说文解字》:“合,合口也”,本义“闭拢,关合”。《素问·气穴论》:“肉之大会为谷,肉之小会为溪,肉分之间,溪谷之会,以行荣卫,以会大气。”“溪谷”即针刺所需达到的分肉之间,气血运转之处。

文献研究及现代解剖发现,所谓“分肉之间”即指肌肉之间的筋膜间隙[2],经脉十二者,伏行其间,深不可见。四肢感觉神经纤维穿梭于深筋膜或肌筋膜间隙之间,若局部损伤致炎性渗出,或筋膜破裂致局部粘连,皆可致痛[3]。无菌性炎性渗出,受损组织释放致痛物质如组胺、前列腺素等,刺激了广泛分布于软组织中伤害感受器,故而使患者感觉到疼痛。

“合谷”,关合分肉,司分肉之开合,可理解为合谷刺法具备调和分肉间气血流动的功能。气血阻滞不通,会产生相应的病理产物,如瘀血等。这种病理产物的生成并凝滞不散,可以理解为致痛物质的释放和堆积。近代研究发现,针刺能够降低致痛物质在外周血液中的浓度[4]。李辉等[5]发现针刺时脑内去甲肾上腺素含量可明显减低,从而阻断其对伤害感受器的刺激,并减少前列腺素的释放,减轻疼痛。谢启文等[6]在上世纪80年代以家兔为实验对象,以血管通透性为指标,检测组胺活性,证明针刺有明确的抗组胺作用。

针刺治疗能够降低致痛物质对机体疼痛的影响,正是其对凝塞化生之物的宣散,起到疏通经络气血之功,达到通而不痛的效果。

4.2 松则不痛

“不松则痛”是现代针灸学对于慢性软组织损伤引起的疼痛而提出的理论。这些损伤部位造成的局部软组织粘连、疤痕增生、挛缩等状况,使得局部缺血缺氧而产生疼痛,治疗的思路即是“松解”组织的粘连或挛缩[7],在针刺治疗下,通过破坏一些软组织结构而达到解除不良状态的效果,从而使“不松”的组织放松而不痛。

在临床实践中我们发现,触诊时,患肩肩周的肌肉组织如三角肌、冈上肌、冈下肌等均有不同程度的紧张或僵硬,并伴有广泛压痛,而在一些特定痛点可触及条索样结节物。王永志[8]总结发现,在被称为“触发点”的软组织结节物,即局部紧张性肌纤维中,一些收缩结节或收缩盘有时可被观察到,这些严重缩短的肌节,由附近肌节的伸长来代偿,由于被动牵拉时肌节抵抗力的存在,导致了肌纤维张力的进一步增高,这已经成为慢性劳损性疾病所产生的疼痛的主要病因之一。很多肌肉或关节疼痛与肌肉的过度紧张有关[9],而肌肉的紧张会进一步导致其功能障碍,在局部肌群丰富的肩关节更是如此。故而松解局部肌肉、减少肌肉张力,能够减轻疼痛,并有助于肌肉、关节功能恢复。

“合谷刺”这种一针多向透刺手法,不仅较大强度刺激了经穴,更加广泛地刺激了局部肌群[10-12]。在本课题中,对肩髃穴循经脉方向行合谷刺时,能够多重刺激到三角肌、喙肱肌、肱二头肌长短头肌腱,垂直经脉时能够刺及三角肌、冈上肌肌腱;肩髎穴循经脉方向可刺三角肌、冈上肌,垂直经脉能至三角肌和冈下肌肌腱;肩贞穴循经脉刺可深至小圆肌,垂直经脉则可达三角肌、冈下肌肌腱。

在合谷刺操作过程中,会造成多处皮下组织的损伤、断裂,甚至能够破坏一些肌纤维[13],使其断裂,从而达到“松”的目的,而皮肤的损伤只有一处,这也是合谷刺的一大特点,能够帮助减轻患者惧针的情绪产生,减少治疗产生的身心痛苦。

4.3 两种刺法差异

本临床研究发现,循经脉方向刺法在疼痛的缓解及肩关节功能的改善方面,趋势好于垂直经脉刺法,而这可能与针刺所达到的部位,刺激到了不同的区域,获得不同的针刺反应有关。科学研究发现,在描述肌肉活动功能上,表面肌电变化能够较为客观地对此进行度量。井明鑫[14]在研究针刺“肩三针”对三角肌肌电变化的影响时发现,在肌肉疲劳状态下,三角肌表面肌电指标的中位频率(MF)、平均功率频率(MPF)呈递减变化,而针刺可以抑制MF、MPF下降,其治疗效用与肌电对肌肉功能状态的反映呈较高的相关性。马超等[15]通过研究大鼠背最长肌的针刺后反射性肌电活动发现,在同一脊椎节段水平,最大幅度的肌电通常位于肌肉的腱膜(四肢部即为肌腱)与肌腹交界部分上。这提示我们,如果在针刺时能够刺激到该部位,可能会产生较其他部位明显的肌肉活动。

在循经脉方向行合谷刺时,我们根据解剖层次发现,针刺所至之处,多见于肌腱与肌腹交界部,而在垂直经脉方向上,针刺处大多位于肌腱上。

如肩髃穴,沿经脉循行方向,我们可能在深层刺激到肱二头肌肌腱,并按此方向,深入刺激到肱二头肌、喙肱肌的肌腹部,而垂直经脉方向,我们仅能在肩峰下前后刺激到冈上肌肌腱、肱二头肌肌腱;肩髎穴,沿经脉循行方向可透过冈上肌肌腱达冈上肌,而垂直经脉方向则能刺激到冈下肌肌腱,但较少针及肌腹部;肩贞穴,沿经脉循行方向能集中刺激到小圆肌肌腱、肌腹部,而垂直经脉方向,则能广泛刺激到小圆肌、冈下肌肌腱部。

肌腱是肌腹两端索状或膜状的致密结缔组织,性质较为致密,而肌腱与肌腹交界处,其解剖特性较肌腱处疏松。针刺在解除疼痛时,通过松解软组织的粘连、拘紧,体现了“松”这一特点。针刺在肌腱部位时,这种松解的物理刺激效果,可能不如在肌腱、肌腹交界部明显。此外,由于在肌腱、肌腹交界部的针刺可能发生较为明显的肌电活动,导致更强的局部肌肉活动,从而使局部组织松解,达到减轻疼痛的效果。肌腱处神经、血管分布较少,针刺此处可能无法达到在肌腱、肌腹交界部针刺时松解的效果,故而导致垂直经脉合谷刺法在解除疼痛的趋势效果上,不及沿经脉循行方向合谷刺法。

4.4 不足和展望

患者的肩部功能随着治疗的进行而变化,本研究仅取4次访视评估疗效,如条件允许,在后面的研究中,我们期望每次治疗后均评分,动态观察患者治疗后各项主观(肩关节疼痛、功能等评价)及客观(影像学检查、肌电图等)指标变化。患者在疗程结束时,肩关节疼痛明显减轻,关节功能和活动度也明显改善,但尚未完全恢复,达到临床痊愈的标准。在后续的研究及临床治疗当中,我们将适当延长疗程时间,观察患者肩关节完整的恢复情况及各项症状的变化趋势,记录总结完整病程。增加样本量,也有助于加深对疾病发展规律的认识,令数据的整理、统计及分析更有意义。此外,本次所采用的评分量表对患者首次治疗后症情变化的评价灵敏度欠佳,在后续的研究中,我们可能会采用对患者治疗前后的即刻疗效评价较为灵敏的量表,如肩关节疼痛及功能障碍指数(SPADI)、Constant肩关节评分等。

不同方向合谷刺法在行针时刺激到了多块肩周肌肉,从浅层到深层、从肌腱到肌腹,刺激范围较广,而具体是哪一块肌肉的松解,尚未明确。近年来有学者提出“肌肉链”的概念,将肌群看作一个整体。究竟单块肌肉的刺激,对整个肌肉链的影响如何,尚待进一步研究。在后续的研究当中,可以针对某一块肌肉,通过刺激其肌腹、肌腱、肌腹肌腱交界部,观察其相应的肌电变化,确定引起肌肉活动变化最大的针刺部位,为以后临床肌痹治疗的针刺部位选择提供实验依据。

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Observations on the Therapeutic Effects of Different Direction Hegu Needlings on the Pain Stage of Scapulohumeral Periarthritis

200437,

Objective To explore the respective advantages of different direction Hegu needlings by using them to treat the pain stage of scapulohumeral periarthritis (periarthritis of shoulder) and investigating their clinical therapeutic effects. Method A randomized controlled trial was carried out. Sixty patients with scapulohumeral periarthritis in the pain stage were allocated into group Ⅰ (30 cases) and group Ⅱ (30 cases). Group Ⅰ received acupuncture at points Jianyu(LI15), Jianliao(TE14) and Jianzhen(SI9) in the direction parallel to the meridian course and group Ⅱ , in the direction perpendicular to the meridian course. Treatment was given 30 min once for a total of 12 times. The simplified Mcgill Pain Questionnaire score and the Japanese Orthopaedic Association (JOA) score were recorded before and after treatment. Result There were no statistically significant differences in the pain, joint activity and joint function between the two groups before, during and after treatment. Conclusion Two different direction Hegu needlings both have a marked therapeutic effect on the pain stage of scapulohumeral periarthritis. The two have no significant difference.

Frozen shoulder; Pain stage; Scapulohumeral periarthritis; Needling method; Hegu needling; Needle insertion direction

1005-0957(2016)12-1455-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1455

国家临床重点专科建设项目(ZK0901TN007);上海市卫生局中医药青年科研基金项目(2012QL010A);上海市中医药事业发展三年行动计划(海派中医流派传承工程)(ZYSNXD-CC-HPGC -JD-011);国家中医药管理局重点学科项目(YY009.02.01);海派中医流派传承研究(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-004)

刘鹏(1989 - ),男,硕士

程波(1984 - ),男,住院医师

2016-04-20