雷火灸大椎、肾俞结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍疗效观察

严宏达,杨楠,赵明华,郑利群



雷火灸大椎、肾俞结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍疗效观察

严宏达,杨楠,赵明华,郑利群

(广州中医药大学附属中山医院,中山 528400)

目的 观察雷火灸大椎、肾俞结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍的临床疗效。方法 将60例缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组采用基础治疗＋认知训练,治疗组在对照组治疗基础上采用雷火灸治疗。两组治疗前后分别采用蒙特利尔认知量表、简易精神状态检查表、日常生活能力评定和韦氏记忆量表评定,观察患者主要临床症状,比较两组临床疗效,每组疗程8星期。结果 雷火灸结合认知训练治疗总有效率为80.0%,单纯认知训练治疗总有效率为70.0%。两组总体疗效上的差异有统计学意义(＜0.05)。结论 说明所选穴位有改善轻度认知功能障碍患者的认知及日常生活能力的效果,雷火灸大椎、肾俞结合认知训练临床疗效优于单纯认知训练,所以在临床预防和治疗轻度认知功能障碍中,我们可以将雷火灸同现代康复医学相结合,以提高疗效。

针灸疗法;雷火针灸疗法;卒中;认知障碍;认知训练;Barthel指数;蒙特利尔认知量表;简易精神状态检查表;韦氏记忆量表

认知功能障碍是痴呆发展的过渡阶段,国内外研究均显示认知功能障碍患者是痴呆的高危人群,如果能在此阶段采取有效措施干预认知功能的发展过程将有可能降低痴呆的发病率。因此提出防止痴呆从防治轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)开始[1],通过对认知功能的早期干预治疗,防止血管性痴呆(vascular dementia,VD)的发生,提高患者生活质量的同时降低整个社会经济负担。笔者采用雷火灸大椎、肾俞结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者30例,并与常规治疗结合认知训练30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例卒中后轻度认知功能障碍患者均为2015年1月至2016年2月广州中医药大学附属中山医院康复科患者,按就诊先后顺序采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男18例,女12例;年龄最小45岁,最大80岁,平均65岁;颈内动脉系统19例,椎基底动脉系统11例。对照组中男17例,女13例;年龄最小43岁,最大79岁,平均66岁;颈内动脉系统22例,椎基底动脉系统8例。两组性别、年龄、发病部位比较差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 诊断标准

参照Petersen诊断标准[2],①有记忆减退的主诉。②日常生活能力正常。③总体认知功能正常。④与年龄不相符的记忆障碍(低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD)。⑤没有痴呆。

脑血管疾病的证据,参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[3],①有与脑卒中病史相关的局灶体征。②有时虽无局灶性体征,但有影像学检查(CT或MRI)证实的脑血管病证据,可为多发大血管性梗死(MID);单个重要部位(丘脑、PCA、ACA);腔隙梗死(多发、底节、白质);广泛的脑室旁白质病变。③标准中要求痴呆应与脑血管疾病有关;在卒中后3个月内发生;排除卒中前即有AD(5.5%～16.3%);突然或快速起病;波动或阶梯样病程。

1.3 纳入标准

①有缺血性脑卒中病史,并经CT或头颅MRI证实,排除脑出血。②本人、家属或医生发现患者有记忆或其他认知功能,与本人以前的水平相比出现减退。③客观检查记忆障碍(或其他一项认知障碍)评分比正常同龄人平均值低1.5SD。④日常生活能力维持正常,一些复杂的日常活动可受到轻微影响,但其严重程度还不足达到目前的痴呆诊断标准。⑤修订简易精神状态量表等筛选评分未达到痴呆的分值。⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重视力、听力障碍者。②心、肺、肝、肾、脑功能衰竭者。③可能干扰认知功能评价的疾病。④抑郁症、其他精神心理疾患、神智障碍或服用中枢神经系统活性药物者。

2 治疗方法

两组均行基础治疗,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[4],伴发疾病的治疗不限制,但不得使用其他神经营养剂;抗血小板聚集;血压、血糖管理。

2.1 治疗组

采用基础治疗＋雷火灸＋认知训练,每日1次,每星期5次,于治疗8星期后进行疗效评价。

2.1.1 雷火灸

取大椎、肾俞,定位参照《腧穴名称与定位》(2006, GB/T12346)[5]。采用温热补法,即雷火灸距离皮肤3～5 cm自然燃烧,每穴施灸时间约20 min,皮肤慢慢地呈现淡红色红晕或肌肉组织呈现柔软,皮肤始终感觉能承受的温热度,热度又逐渐向深部组织渗透。

2.1.2 认知训练

2.1.2.1 记忆训练

①图片记忆法,给患者一定数量的图片,让其说出名称后拿走图片,开始时每隔数分钟问一次图片内容,回答正确后逐渐延长间隔时间。每日训练选择不同的图片内容。②日常生活活动记忆,利用视、听、味、嗅等多种感觉输入来配合,如听完广播,让其说出收听的内容;吃完午餐后问其所吃的东西等。

2.1.2.2 计算训练

口算和笔算相结合,由易到难进行。能完成100以内的各种运算后,要求患者去超市购物付钱,提高其计算及解决问题的能力。

2.1.2.3 智力训练

①观察能力训练,如找错别字,寻找图画中的人物、动物及对应数量。②自然事物分类训练,如水果分类、蔬菜分类、厨具分类、车子分类等。③视觉空间辨识能力训练,如拼图训练,说出一个实物三维空间的形状、大小、远近。④右脑训练,如打麻将、下象棋、跳棋、五子连珠等。

2.2 对照组

予认知训练,方法同治疗组,每日1次,每星期5次,于治疗8星期后进行疗效评价。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①蒙特利尔认知量表(MoCA)。②认知功能采用简易精神状态检查表(MMSE)。③日常生活能力评定,采用修订的Barthel指数(modifield barthel index,MBI),满分为100分。④韦氏记忆量表评定,采用湖南医科大学龚耀先教授修订的韦氏记忆量表(WMS)。(所有量表检测均由专业人员进行操作)。

3.2 疗效标准

参照中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[6],疗效标准以疗效百分数为主要依据。

3.2.1 得分增加为有效的指标

疗效指数=[(治疗后得分－治疗前得分)/治疗前得分]×100%

显效:疗效指数≥20%。

有效:疗效指数为12%～19%。

无效:疗效指数＜12%。

恶化:疗效指数＜﹣12%。

3.2.2 得分减少为有效的指标

疗效指数=[(治疗前得分－治疗后得分)/治疗前得分]×100%

显效:疗效指数≥20%。

有效:疗效指数为12%～19%。

无效:疗效指数＜12%。

恶化:疗效指数＜﹣12%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验;等级资料采用分析。以＜0.05表示有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后认知功能比较

由表1可见,两组治疗前后MoCA评分比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗都有效;两组治疗后MoCA评分比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组效果较好。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后MoCA评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3021.87±10.2128.98±7.071)2) 对照组3021.63±10.4027.03±6.761)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后MMSE评分比较

由表2可见,两组治疗前后MMSE评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明两组治疗都有效;两组治疗后MMSE评分比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组效果较好。

表2 两组治疗前后MMSE评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后MMSE评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3024.48±5.3328.78±5.451)2) 对照组3024.55±3.4227.01±1.871)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后ADL评分比较

由表3可见,两组治疗前后ADL评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明两组治疗都有效;两组治疗后ADL评分比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组效果较好。

表3 两组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后ADL评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3028.43±2.5654.09±3.591)2) 对照组3030.22±2.4946.10±3.121)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后WMS评分比较

由表4可见,两组治疗前后WMS评分比较差异有统计学意义(＜0.05),说明两组治疗都有效;两组治疗后WMS评分比较差异有统计学意义(＜0.05),治疗组效果较好。

表4 两组治疗前后WMS评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后WMS评分比较 (±s,分)

项目分类治疗组对照组 治疗前治疗后治疗前治疗后 瞬时记忆背数11.5±3.114.8±2.91)2)11.3±2.413.8±3.11) 短时记忆再认12.1±1.715.6±3.31)2)11.3±2.412.6±2.71) 回忆10.8±2.713.7±2.61)2)8.8±2.910.7±3.41) 长时记忆顺数11.5±3.414.8±3.11)2)11.3±2.413.8±3.11) 倒数13.3±4.516.7±3.21)2)12.3±3.514.7±3.31)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.5 两组总体疗效比较

两组总体疗效分析采用行列表的卡方分析,＜0.05,说明两组在总体疗效上的差异有统计学意义,由两组的总有效率可知治疗组的效果较好。

表5 两组总体疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

目前将MCI定义为介于正常衰老和早期AD间的过渡状态,通过前瞻性研究发现,MCI患者转化为AD的可能性明显高于正常老年人群。随着人口的老龄化,随着高血压、糖尿病、血脂异常、甲状腺激素分泌异常等危险因素增多,各种认知功能障碍性疾病越来越常见,因此对轻度认知功能障碍早期积极干预就显得尤为重要[7-10]。

针灸作为中国传统医学的一种疗法,从古至今一直应用于痴呆病的治疗,有其自身特有的优势。大量文献及临床研究提示针灸可改善认知功能,提高患者的生活质量[11-13]。《通玄指要赋》:“神门去心性之痴呆。”《标幽赋》:“大钟治心内之痴呆。”《针灸大成》:“呆痴,神门、少商、涌泉、心俞。”孙平[14]则立法祛瘀通经、益智键脑,取穴百会、膻中、关元、神门、太溪、飞扬、太白、丰隆、风池、本神、曲池、太冲,每日治疗1次,60 d为1个疗程,共观察30例,治疗后记忆商增值优13例,良11例,一般3例,差3例,优良率80.0%,与对照组相比具有显著性差异(＜0.05)。说明认知功能障碍可作为针灸的有效适应证,同时注意补泻手法、辨证取穴和结合耳针、火针、头皮针的综合应用。

雷火灸具有温经通络、升阳益气、化瘀散结及防病保健作用。中医学认为轻度认知障碍多属“健忘”“善忘”“呆病”范畴。本病病位在于脑,涉及肝、肾、心、脾。其病性为本虚标实,以肾精亏虚为本,痰、瘀为标,病机为多脏腑功能失调,致脑络瘀阻,髓海失养[15-18]。督脉“上额交巅,入络脑”,说明督脉与脑有直接的联系,能通调髓海,疏通脑络。督脉内联肾、脑、心,是肾气肾水之通路,主生肾气,交通心肾,是精神气血汇聚所在,对经络系统具有统率作用。动物实验也已证实,艾灸在改善VD大鼠行为学评分及提高记忆成绩均有确切疗效,其作用机制可能存在着艾灸调控VD大鼠海马内血管内皮生长因子、fam样酪氨酸激酶-1、碱性成纤维细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子受体的表达水平,促进了要害部位的血管生成,并最终激发了脑内神经的损伤修复机制[19]。雷火灸督脉穴位可以振奋阳气,疏通经络,健脑补髓,醒脑开窍,安神定志[20-22]。大椎属督脉穴位,为“诸阳之会”[23-25],为手足诸阳之会,灸之具有升阳益气、平肝熄风、清心宁神之功效[26]。肾俞为肾的背俞穴,灸之可益肾填髓充脑[27-29],故治疗呆证以益肾填髓、醒脑启智立法选穴。

认知功能康复训练对减轻症状及延缓症状的进展具有重要作用。目前常用训练主要包括记忆力训练、计算力训练、智力思维训练及知觉障碍训练[30]。认知功能康复训练需遵循以下原则。①训练制定的计划以评定为基础,以保证训练计划有针对性。②训练方法必须有专业性,切忌将游戏与专业训练混为一谈。③训练内容设计应具有连续性,训练程度由易到难,循序渐进。④将基本技能的强化训练及能力的提高训练相结合。⑤强化训练与代偿训练相结合。

因此,目前提出防治痴呆从干预轻度认知功能障碍开始,重视轻度认知功能障碍的早期干预治疗,可降低发展为痴呆的比例,从而提高患者生活质量,降低整个家庭和社会的经济负担。雷火灸大椎、肾俞结合认知训练能改善疾病的临床表现,延缓疾病的进程,给本病的预防和治疗带来希望。从目前研究的现状来看,下一步仍需大样本、多中心的合作研究,从中西医结合角度深入探讨MCI的发病机理、诱发因素、证候演变规律,为寻找更有效的预防及治疗手段奠定基础。

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Therapeutic Observation of Thunder-fire Moxibustion at Dazhui (GV14) and Shenshu (BL23) plus Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment Due to Ischemic Cerebral Stroke

-,,-,-.

,,528400,

Objective To observe the clinical efficacy of thunder-fire moxibustion at Dazhui (GV14) and Shenshu (BL23) in treating mild cognitive impairment (MCI) due to ischemic cerebral stroke. Method Sixty patients with MCI due to ischemic cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases each. The control group was intervened by joint treatment plus cognitive training, while the treatment group was by thunder-fire moxibustion in addition to that given to the control group. The two groups were evaluated by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini-Mental State Examination (MMSE) and Wechsler Memory Scale (WMS), the major symptoms were observed, and the clinical efficacies were compared between the two groups. The two groups were both treated for 8 weeks. Result The total effective rate was 80.0% in the treatment group, versus 70.0% in the control group, and the difference was statistically significant(＜0.05). Conclusion The selected acupoints can improve the cognition and activities of daily living (ADL) in MCI patients; thunder-fire moxibustion at Dazhui and Shenshu plus cognitive training can produce a better clinical efficacy than dry cognitive training. Therefore, we can combine thunder-fire moxibustion with modern rehabilitation to enhance the therapeutic efficacy in preventing and treating MCI.

Acupuncture-moxibustion; Thunder-fire drugs-moxa roll moxibustion; Stroke; Cognitive impairment; Cognitive training; Barthel Index; Montreal Cognitive Assessment; Mini-Mental State Examination; Wechsler Memory Scale

1005-0957(2016)12-1410-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1410

广东省中山市医学科研基金项目(2015A020330)

严宏达(1982 - ),男,主治医师,硕士,Email:yanhongda2086 @163.com

2016-04-25