针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒对脑梗死痉挛性瘫痪患者GABA、Gly水平的干预研究

李中,周德生,江元璋,胡华,陈瑶,刘利娟



针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒对脑梗死痉挛性瘫痪患者GABA、Gly水平的干预研究

李中1,周德生2,江元璋3,胡华2,陈瑶2,刘利娟1

(1.湖南中医药大学,长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410007;3.台北市针灸学会,台北 10044)

目的 观察针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒对脑梗死痉挛性瘫痪患者GABA、Gly水平的干预研究。方法 将60例脑梗死痉挛性瘫痪患者随机分为治疗组和对照组,每组30例,对照组予以基础治疗,治疗组在对照组基础治疗上加用活血荣络颗粒,并联用针刺八脉交会穴,共治疗6个疗程。在治疗前及治疗半个月、1个月、3个月观察中国神经功能缺损程度评分(CSS量表)、日常生活能力评价(ADL量表),应用高效液相色谱法测定血清g-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly),并比较其疗效。结果 治疗半个月,两组CSS评分均较治疗前降低(＜0.01),组间比较差异有显著统计学意义(＜0.01),两组ADL评分(Barthel指数积分)均较治疗前升高(＜0.01),组间比较差异具有显著统计学意义(＜0.01),两组血清GABA表达均较治疗前升高(＜0.05),组间比较差异具有统计学意义(＜0.05),两组血清Gly表达均较治疗前明显升高(＜0.01),组间差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗1个月,两组CSS评分均较治疗前降低(＜0.01),组间比较差异有显著统计学意义(＜0.01),两组ADL评分均较治疗前升高(＜0.01),组间比较差异具有显著统计学意义(＜0.01),两组血清GABA和Gly表达均较治疗前明显升高(＜0.01),组间差异具有显著统计学意义(＜0.01)。治疗3个月,两组CSS评分均较治疗前降低(＜0.01),组间比较差异有显著统计学意义(＜0.01),两组ADL评分均较治疗前升高(＜0.01),组间比较差异具有显著统计学意义(＜0.01)。两组血清GABA和Gly表达均较治疗前升高(＜0.05),并趋向于正常,组间差异无显著统计学意义(＞0.05)。结论 针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒治疗脑梗死恢复期痉挛性瘫痪患者疗效确切，其作用可能与有效升高抑制性神经递质(GABA、Gly)有关。

针刺;穴,八脉交会;针药并用;脑梗死;痉挛;g-氨基丁酸;甘氨酸

脑梗死,临床呈“五高”特点,即发病率高、病死率高、致残率高、并发症率高、复发率高,随着对中风诊断、抢救水平的提高,其死亡率已大幅度下降,但致残率则明显上升,以肢体偏瘫痉挛状态为主要临床表现[1]。如何对脑梗死恢复期痉挛性瘫痪患者进行有针对的经济、高效治疗手段,成为现在世人关注的热点。本研究运用高效液相检测偏瘫患者治疗前后静脉血清中g-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid,GABA)、甘氨酸(Glycine,Gly)的水平,比较治疗组(基础治疗＋针药)和对照组(基础治疗)的效应差异,拟探索较佳的治疗方案及针刺缓解痉挛状态的机制,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集60例湖南中医药大学第一附属医院神经内科住院患者,年龄40～75岁,采用单盲法按照完全随机原则,将患者随机分为治疗组(基础治疗＋针药)和对照组(基础治疗),每组30例。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(＞0.05)。详见表1。本研究经过湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会通过,并要求患者在参与研究之前填写知情同意书。

表1 两组一般资料比较

治疗组合并糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症基础病与对照组比较差异无统计学意义(＞0.05),故两组具有可比性。详见表2。

表2 两组患者合并病比较 [例(%)]

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2004年卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[2]和改良的Ashworth痉挛评定量表(MAS)[3]评定共同制定脑梗死痉挛性瘫痪的诊断标准。①多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。②病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。③临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。④影像学检查CT或MRI提示相应病变。⑤瘫痪出现肌张力增高,腱反射亢进,肢体痉挛状态者,满足肌张力在0级以上。

1.2.2 中医诊断标准

缺血性中风病中医诊断标准主要参照《中风病诊断、疗效评定标准(试行)》[4]制定。①主症为言语謇涩或不语,偏瘫,口舌歪斜,神志昏蒙,偏身感觉异常。②次症为头痛,眩晕,饮水呛咳,瞳孔变化,目偏不瞬,共济失调。③急性起病,发病前多有诱发原因,往往有先兆症状。④发病年龄多在40岁以上。具有2个主症以上(含2个)或1个主症、2个次症以上(含2个),结合年龄、诱因、起病、先兆症状即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果可明确诊断。

中风病分期标准主要参照《中风病诊断、疗效评定标准(试行)》[4]制定,急性期为起病14 d以内;恢复期为发病2星期至半年;后遗症期为发病半年以后。

阴虚血瘀证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关标准。①主症为言语謇涩或不语,半身不遂,口舌歪斜。②次症为头痛,痛有定处,肢体麻木,肌肤甲错,口唇紫暗,午后颧红或五心烦热,口唇干,便干,尿少,盗汗。③舌体瘦红,舌暗或有瘀斑,舌瘦而红干/干多裂,苔薄少或少苔,苔少或见剥脱,脉涩或细涩、细数。在脑梗死诊断明确的基础上,具有1个主症和2个以上次症(含2个),再结合舌脉象即可明确阴虚血瘀证的诊断。

1.3 纳入标准

①年龄40～75周岁(含40周岁、75周岁),性别不限。②符合脑梗死诊断标准并且需要满足表现形式为瘫痪,出现肌张力增高,腱反射亢进,肢体痉挛状态者。③符合中医中风诊断标准,病程在发病后2星期至3个月的患者。④凝血功能及血小板值处于正常水准，能够胜任使用抗血小板聚集及活血药物，无出血风险。⑤中医辨证为阴虚血瘀证的患者。⑥同意参加本临床试验并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①瘫痪出现肌张力增高、腱反射亢进、肢体痉挛状态者,与脑梗死无关者。②脑梗死急性期或后遗症期患者。③由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤而引起的脑出血者。④合并未控制的高血压或其他严重肝、肾、造血及代谢系统疾病者。⑤凝血功能及血小板值处于危险值,无法胜任使用抗血小板聚集及活血药物,有出血风险者。⑥妊娠期、哺乳期妇女或近期有生育计划者。⑦法律规定的残疾患者(盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍及由其他原因引起的肢体残疾影响到神经功能缺损评估者。⑧过敏体质及本药成分过敏者或者针灸过程中出现晕针等不能耐受的情况。

2 治疗方法

2.1 对照组

参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[6]对患者进行基础治疗,控制血压、血脂、血糖等,对症治疗、防治并发症;辅以必要的营养支持。两组患者根据经济及个体情况选用利尿剂控制血压,使血压控制在135/85 mmHg以下;口服阿托伐他汀钙片20 mg,每日1次,睡前服用,口服拜阿司匹林肠溶片100 mg,每日1次。若并发有高血压病、2型糖尿病、心血管疾病等并发症,予以降压、稳定血糖、护心扩冠等对症支持治疗。每日1次,15 d为1个疗程,共观察6个疗程。

2.2 治疗组

基础治疗同对照组。

2.2.1 针刺

取八脉交会穴,即双侧公孙、内关、后溪、申脉、外关、足临泣、列缺、照海。患者取仰卧位,75%乙醇棉球常规消毒,选用苏州医疗用品厂有限公司生产的不锈钢毫针(0.35 mm×40 mm）。公孙、内关、后溪、外关直刺25 mm,申脉、足临泣、照海直刺13 mm,列缺向上斜刺13 mm,施捻转平补平泻手法,得气后留针30 min。每2日1次,15 d为1个疗程,共观察6个疗程。

2.2.2 中药治疗

活血荣络颗粒(采用单味中药配方颗粒,由广东一方制药有限公司生产)组成,鸡血藤0.6 g(批号6032581,效同中药饮片15 g）、石楠藤0.5 g(批号5064631,效同中药饮片10 g)、生地黄2 g(批号6034302,效同中药饮片10 g)、玄参2.3 g(批号6033781,效同中药饮片10 g)、黄精2.5 g(批号5094761,效同中药饮片15 g)、乳香0.7 g(批号5093611,效同中药饮片6 g）、没药0.7 g(批号5112051,效同中药饮片6 g)、川芎1.3 g(批号6042271,效同中药饮片6 g),按颗粒药剂实际重计10.6 g/剂。温开水冲服,每日1剂,分2次服,15 d为1个疗程,共观察6个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

测定血g-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly),分别在患者入组时及接受治疗半个月、1个月、3个月抽取空腹静脉血5 mL,3000 r/min离心10 min,取血清1～2 mL,﹣80℃保存待测。测定方法采用高效液相层析方法,用日本岛津公司Flourence HPLC Detector RF-530(EM: 430,EX:338)测定样品中GABA、Gly含量。标本室温融化后,取30mL注入色谱仪。分析条件为LKB BROMMA公司色谱柱(Nova-Pak C18柱,反向柱),温度设置为40℃,检测波长420 nm和550 nm。分析时间60 min。终浓度用mmol/L表示,计算峰面积,以样品的峰面积与标准的峰面积比较定量,以保留时间定性。

分别在患者入组时及接受治疗半个月、1个月、3个月进行中国神经功能缺损程度评分(CSS评分)和日常生活能力评价(Barthel指数)评定。

3.2 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行处理。各组计量数据以均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配对检验,两组间比较用两独立样本检验;计数数据以率或构成比表示,采用卡方检验。所有统计检验采用双侧检验,＜0.05即认为所检验的差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后CSS评分、Barthel指数比较

两组治疗前CSS评分、Barthel指数比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后CSS评分、Barthel指数与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.01),治疗组治疗后CSS评分、Barthel指数与对照组比较差异有统计学意义(＜0.01)。详见表3、表4。

3.3.2 两组治疗前后GABA、Gly比较

两组治疗前GABA、Gly比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后GABA、Gly与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.01,＜0.05),治疗组治疗后GABA、Gly与对照组比较差异有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。详见表5、表6。

表3 两组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后CSS评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗半个月治疗1个月治疗3个月 治疗组3038.50±4.1429.87±3.451)2)23.57±3.831)2)8.70±1.731)2) 对照组3038.63±4.0933.20±4.441)27.33±3.541)13.97±1.921)

注:与同组治疗前比1)＜0.01;与对照组比2)＜0.01

表4 两组治疗前后Barthel指数比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后Barthel指数比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗半个月治疗1个月治疗3个月 治疗组3039.13±1.8154.90±1.401)2)62.10±1.751)2)77.83±1.181)2) 对照组3039.33±1.4750.57±1.101)55.57±1.541)70.97±1.331)

注:与同组治疗前比1)＜0.01;与对照组比2)＜0.01

表5 两组治疗前后血清GABA比较 (±s,mmol/L)

表5 两组治疗前后血清GABA比较 (±s,mmol/L)

组别例数治疗前治疗半个月治疗1个月治疗3个月 治疗组304.02±0.527.55±0.432)4)11.34±9.111)3)5.54±0.562) 对照组304.09±0.42 5.23±0.352)7.57±0.571)5.60±0.242)

注:与同组治疗前比1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比3)＜0.01,4)＜0.05

表6 两组治疗前后血清Gly比较 (±s,mmol/L)

表6 两组治疗前后血清Gly比较 (±s,mmol/L)

组别例数治疗前治疗半个月治疗1个月治疗3个月 治疗组30102.27±10.72129.07±11.831)4)213.40±17.671)3)104.40±11.382) 对照组30102.80±10.27127.43±10.721)201.73±18.441)104.97±11.162)

注:与同组治疗前比1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比3)＜0.01,4)＜0.05

4 讨论

神经电生理和神经化学研究表明,肢体肌肉的生理状态受到中枢神经系统中兴奋性神经递质(EAA)和抑制性神经递质(IAA)相互协调的双重调节作用,其中EAA以谷氨酸(Glu)、天门冬氨酸(Asp)为代表,IAA以g-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)为代表。研究表明,脑卒中后EAA的增多以及IAA的降低,在高级中枢神经系统中两者失衡,上位中枢不能对下位中枢随意运动功能加以控制,从而出现低位中枢控制的以痉挛为基础的异常运动模式。

GABA[7]是突触前抑制的神经递质。一种观点认为其是通过GABAB受体与其特异性结合,激活G蛋白,降低突触前膜Ca2﹢通透性,抑制Ca2﹢内流,产生突触前抑制或通过激活K﹢信道产生慢抑制性突触后电位(IPSP)及突触抑制。另一种观点认为GABAA受体能够直接对抗Glu等兴奋性神经递质的过度兴奋作用。GABAA受体是配体门控氯离子通道,当它与GABA结合后,可降低C1-离子通道阻力,使C1﹣内流增加,引起后膜超极化,在兴奋性传入时通过防止膜的去极化而达到突触后抑制作用[8]。

甘氨酸(Gly)[9]是另一种抑制性递质,离子电泳法研究发现,Gly对辅助运动神经元有突触后抑制作用。甘氨酸受体是首先从哺乳类中枢神经系统中分离出来的神经递质受体蛋白,甘氨酸与GlyR突触后膜上结合后打开氯离子通道,使得细胞外的氯离子跨膜内流。从而引起神经细胞的膜电位发生超极化,进而抑制兴奋性神经信号的传导[10]。

以上两种突触后抑制作用下降,导致脊髓中枢对a-g运动神经元的抑制作用减弱,a-g运动神经元兴奋性增高,肌肉持续收缩,肌张力增高,形成肌痉挛。

脑梗死后肢体功能的恢复和改善患者痉挛状态是当今康复医学的重要课题。文献报道针灸能促进脑血管侧支循环的建立,改善血液流变学,改善患肢血运情况,以促进肢体功能恢复,阐明了针灸疗法在促进脑卒中患者肢体功能的恢复有独到之处。目前针刺方法多以体针为主,其他诸如耳针、眼针、头针等应用亦较为广泛。取穴及操作方法上多用辨证取穴,上下配穴,醒脑开窍等,个别亦有采用子午流注法[11]。针刺通过加强对运动传导渠道的刺激,改善脑病灶区域的血运,诱导促进神经营养因子和神经递质的释放,从而起到促进中枢神经功能重组、恢复脑运动功能而解除肢体痉挛、改变异常运动模式的作用。近年来,大量的临床研究证实了针灸治疗脑卒中偏瘫具有改善中枢神经功能的作用,对于脑损伤后功能重塑有积极作用,是治疗、缓解脑卒中偏瘫肢体痉挛的重要方法。动物实验中金荣疆[12]以大鼠实验性脑梗死动物模型为研究对象,针刺阳陵泉,发现其可以缓解大鼠脑卒中后肢体偏瘫痉挛状态,可能与针刺刺激提高了中枢神经系统中抑制性氨基酸递质受体(GABAB受体)的表达,使受体数量增加、敏感性提高,从而提高了抑制性神经递质的效率,使下位中枢运动神经元兴奋性受到抑制有关。朱小姗[13]发现针刺可改善脑卒中痉挛状态模型大鼠神经系统损伤症状,可降低肌张力,产生缓解痉挛的效应,其可能与针刺使脑卒中痉挛状态模型大鼠的GABA含量升高及受体GABABR1mRNA表达增强有关。本文对痉挛性瘫痪采用针灸疗法。八脉交会穴结合中药颗粒服用是采用多种中医特色手段在临床上的具体应用。在常规西药基础上加针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒能够较常规西药单纯治疗更好地升高抑制性神经递质(GABA、Gly),治疗组较对照组CSS评分下降更加明显,日常生活能力评价(Barthel指数)升高明显。这与岳增辉等[14]在手针基础上加用电针可提高脑卒中痉挛性瘫痪恢复期的临床疗效,其作用机制可能与升高血清GABA的含量,缓解痉挛作用较单纯手法针刺效果明显的结果一致。说明痉挛程度与GABA、Gly量的多少有关,并提示针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒缓解痉挛状态可能是通过升高GABA、Gly而起作用。

中医学应用滋阴熄风通络法治疗中风疾患,历史悠久,关于阴虚、瘀血导致中风,前贤早有论述[15]。刘河间在《素问玄机原病式·火类》的阐述认为中风乃阴虚所致;曹士珩在《保生秘要·中风门》中认为右侧半身不遂者多为血瘀所致。运用滋阴法、活血法治疗中风疾病古已有之。周德生教授根据养阴活血、化瘀通络治法创制活血荣络汤经验方(鸡血藤、石楠藤、生地黄、玄参、黄精、乳香、没药、川芎),采用中药配方颗粒配制。相关资料显示,鸡血藤具有降低血脂、抗动脉粥样硬化作用,从而延缓血栓形成[16];生地黄能诱导脑梗死缺血区的血管再生,从而改善缺血区脑供血[17];石楠藤能有效抑制血小板活化因子(PAF)介导的炎症损伤,延缓血管壁粥样硬化的进程[18];玄参中的玄参醚、醇等能显著降低血小板聚集率,降低血液黏稠度及血液凝固性,增强纤维蛋白溶解活性[19];黄精能抗氧自由基,其有效成分黄精多糖能降低高脂血症大鼠模型的血脂[20];川芎中的川芎嗪能改善脑供血,又能降低血小板聚集率[21];乳香和没药能降低血小板黏附作用,降血脂预防动脉粥样硬化[22]。

前期的动物实验研究中,运用MCAO法对小鼠进行脑缺血造模,复制大脑中动脉梗死脑缺血模型。实验结果表明,活血荣络片可上调微囊蛋白(Caveolin-1)[23]同时降低基质金属蛋白(MMP-9蛋白)[24]在缺血性脑梗死组织中的表达,促进脑缺血梗死区微血管密度(Microvessel density,MVD)的增加[25],明显地改善大鼠脑缺血后神经功能缺损。Caveolin-1能促进血管内皮细胞增生,使缺血损伤部位血流及氧供得到改善[26]。MMP-9蛋白能破坏脑梗死患者血脑屏障而加重脑水肿,致使脑组织缺氧、脑组织进一步损伤[24]。上述两个因子在活血荣络方的调节下,总体上减小了脑梗死损伤区域的面积,进一步改善患者神经功能。活血荣络方前期临床研究[27]将缺血性中风急性期患者72例,随机分为试验组(基础治疗＋活血荣络片)和对照组(基础治疗＋血塞通片),经过14 d治疗,试验组在日常生活能力评分(＜0.05)、中医证候疗效(＜0.05)、神经功能缺损评分(＜0.05)、S-100b蛋白(＜0.05)、NSE(＜0.05)方面与对照组比较差异具有统计学意义。

本研究是通过收集60例湖南中医药大学第一附属医院神经内科脑梗死恢复期痉挛性瘫痪阴虚血瘀证患者,观察针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒对该类患者的GABA、Gly水平的干预机制初探。研究表明,针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒能通过升高血清中GABA、Gly水平,在一定程度上修复脑梗死恢复期痉挛性瘫痪患者的神经功能缺损症状,提高其生活质量,并具有良好安全性,为临床进一步应用提供理论基础和科学依据。不足之处是限于临床研究经费及时间等条件,本次研究仅仅是对针刺八脉交会穴联合活血荣络颗粒疗效机制的初步探讨,未进行深入研究,亦缺乏相关体外机制性研究,这些尚待今后进一步探索和挖掘。

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Study on the Influence of Needling the Eight Confluent Points plusGranules on GABA and Gly in Patients with Spastic Paralysis After Cerebral Infarction

1,-2,-3,2,2,-1.

1.,410208,; 2.,410007,; 3.-,10044

Objective To observe the influence of needling the Eight Confluent Points plusgranules on the levels of gamma-aminobutyric acid (GABA) and glycine (Gly) in patients with spastic paralysis after cerebral infarction. Method Sixty patients with spastic paralysis after cerebral infarction were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases each. The control group was intervened by basic treatment, while the treatment group was bygranules plus acupuncture at the Eight Confluent Points in addition to the basic treatment, for 6 treatment courses in total. Before the treatment, and after half-a-month, 1-month, and 3-month treatments, the Chinese Stroke Scale (CSS) and activities of daily living (ADL) were evaluated, the levels of GABA and Gly were detected by using high performance liquid chromatography (HPLC), and the therapeutic efficacies were compared. Result After half-a-month treatment, the CSS score dropped significantly in both groups (＜0.01), and the between-group difference was statistically significant (＜0.01); the ADL score (Barthel Index score) increased markedly in both groups (＜0.01), and the between-group difference was statistically significant (＜0.01); the level of serum GABA increased significantly in both groups (＜0.05), and the between-group difference was statistically significant (＜0.05); the level of serum Gly rose up significantly in both groups (＜0.01), and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). After 1-month treatment, the CSS score dropped significantly in both groups compared to that before treatment (＜0.01), and the inter-group difference was statistically significant (＜0.01); the ADL score increased significantly in both groups compared to that before treatment (＜0.01), and the inter-group difference was statistically significant (＜0.01); the levels of serum GABA and Gly increased markedly in both groups compared to that before treatment (＜0.01), and the inter-group differences were statistically significant (＜0.01). After 3-month treatment, the CSS score dropped significantly in both groups compared to that before treatment＜0.01), and the inter-group difference was statistically significant (＜0.01); the ADL score increased significantly in both groups compared to that before treatment (＜0.01), and the inter-group difference was statistically significant (＜0.01); the levels of serum GABA and Gly increased markedly in both groups compared to that before treatment (＜0.05), approaching the normal levels, and the inter-group differences were statistically insignificant (＞0.05). Conclusion Needling the Eight Confluent Points plusgranules is effective in treating spastic paralysis after cerebral infarction, which is plausibly associated with the up-regulation of inhibitory neurotransmitters (GABA and Gly).

Acupuncture; Point, Eight Confluent Points; Acupuncture medication combined; Cerebral infarction; Spasm; Gamma-aminobutyric acid (GABA); Glycine (Gly)

1005-0957(2016)12-1405-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1405

湖南省教育厅重点项目(14A111);长沙市科技计划项目(K1308023 -31)

李中(1988 - ),女,2014级博士生

周德生(1966 - ),男,主任医师,博士生导师

2016-03-20