方剑乔教授电针镇痛临床运用心悟

梁宜,周杰,孙晶,王晨瑶,李邦伟,周传龙,林咸明



方剑乔教授电针镇痛临床运用心悟

梁宜,周杰,孙晶,王晨瑶,李邦伟,周传龙,林咸明

(浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005)

针灸疗法;电针;针刺镇痛;方剑乔;名医经验

方剑乔为浙江省名中医,全国名老中医药专家传承工作室专家,浙江省名老中医专家传承工作室专家,中华人民共和国卫生部和浙江省有突出贡献中青年专家,浙江省领军人才,浙江省“151”人才工程重点资助对象、全国优秀院长、全国优秀科技工作者、浙江省教学名师,为中华人民共和国卫生部临床重点专科(针灸科)、国家中医药重点学科(针灸学)、国家特色专业(针灸推拿学)、浙江省一流中医学科(针灸推拿学)、浙江省高校“重中之重”学科(针灸推拿学)、浙江省科技创新团队(针灸医学)、浙江省高校创新团队(针灸关键技术研究)带头人。现任中国针灸学会副会长、世界中医药学会联合会中医手法专业委员会副会长、浙江省针灸学会会长、浙江省中医药学会常务理事、浙江省康复医学会常务理事。

电针疗法是传统针灸和神经电刺激有机结合的一种新型针灸疗法,目前已被广泛应用于针灸临床。电针疗法于1955年朱龙玉首次在国内正式报道[1],到现在几乎全国所有针灸门诊都会用到该疗法,然而超声针灸、微波针灸、激光针灸、电热针、红外线灸等其他现代针灸疗法远没有电针疗法应用那般广泛,这一事实也证明电针疗法应用的普遍性和有效性。电针疗法虽然有别于传统针灸,但该疗法的引入,给针灸临床注入了新活力,尤其是近年来电针镇痛实践和研究得到长足发展。方剑乔师出科班,悬壶30余载,学验俱丰,擅长各类痛证的针灸治疗,尤善用电针镇痛[2-6]。临证时,方教授视病种和疼痛类型的不同灵活选择电针刺激参数,他认为临床镇痛的电针运用是有规律可循的。笔者有幸跟师于先生,特将方教授临床活用电针镇痛经验总结如下,以飧同道。

1 电针镇痛的频率选择规律

1.1 急性疼痛的电针频率——“先高后低”

临证治疗急性疼痛(如急性腰痛、三叉神经痛急性发作、胆绞痛、急性胃炎等)时,方教授常采用“变频”电针治疗方案,即先选用100 Hz高强度电针持续10～15 min后,转为2 Hz或2/100 Hz电针刺激30 min,这种电针治疗方案往往收效显著。方教授认为这是基于电针现代研究成果在针灸临床的合理应用。高频(100 Hz)电针能促进人体内强啡肽的快速释放,达到即时止痛的目的;低频(2 Hz)电针刺激虽起效相对缓慢,但可令体内脑啡肽、内啡肽等内源性阿片肽物质的持续释放,且能维持较长时间,以巩固其镇痛的后续效应;2/100 Hz电针可刺激上述3种阿片肽同时释放,产生协同镇痛效果[7]。如方教授在治疗偏头痛急性发作时,就往往采用电针密波100 Hz刺激15 min后转为疏密波2/100 Hz维持治疗20 min,必要时可延长电针刺激时间[8-9]。

1.2 慢性疼痛的电针频率——“首选疏密波”

临证治疗慢性疼痛(如颈肩腰痛、三叉神经痛、头痛、持续癌性痛等)时,多选用疏密波(2/100 Hz)持续刺激来镇痛。究其原因,一方面,因2/100 Hz电针可刺激强啡肽、内啡肽和脑啡肽3种阿片肽释放,激活m/d和k阿片系统,产生协同镇痛作用[10]。另一方面,已有研究证实持续给予大鼠同一频率电针可出现镇痛耐受,而此时转而给予不同频率电针刺激可使镇痛作用再现,说明不同频率电针不易产生交叉耐受[11-12],故方教授在治疗慢性疼痛时多推荐疏密波电针。如方教授在治疗间歇期偏头痛时就直接采用电针疏密波2/100 Hz治疗30 min,有别于急性期的治疗。

此外,方教授临证时常强调视不同类型疼痛来优选电针刺激的频率。如100 Hz高频电针的即时止痛效应佳,但其持续时间较短;2 Hz低频电针起效时间长,但镇痛持续时间相对较久。电针治疗炎性痛时,2 Hz、100 Hz均能发挥较好的作用;而对于神经病理性疼痛,2 Hz电针的镇痛效应优于100 Hz[13]。对于肌肉痉挛性疼痛,2 Hz电针的刺激几乎无用,用100 Hz能有较好的效果,这也就是为什么临床上治疗急性腰扭伤方教授多选100 Hz电针的原因。

2 电针镇痛的强度选择规律

方教授临证强调,痛证的电针刺激不宜过强,以患者能够承受为度,通常可见刺激部位的肌肉微微跳动、出现节律性收缩为宜。研究证实,过强的刺激和适当的强度相比,并没有太大的优势[14-15]。因为只要达到刺激阈值,在同一细胞所引起的动作电位的波形和变化过程都是一样的,并且在刺激强度超过阈刺激以后,即使再增加刺激强度,也不能使动作电位的幅度进一步加大。临证时电针具体刺激强度大小因人而异,但针灸医师应把握刺激强度以兴奋患者的阈上刺激为度。

3 电针镇痛的时程选择规律

电针镇痛中时程的选择是影响疗效的关键因素之一,根据经脉气血运行规律推算针灸的治疗时间以30 min为宜。方教授认为30 min是比较笼统的标准,临床上应用时还是需要根据病情、结合频率来灵活应用电针。通常连续波电针治疗时间不超过30 min,而疏密波电针治疗时间可达到45 min以上;低频电针短时间激活神经兴奋性,而长时程抑制神经兴奋性。如治疗神经根型颈椎病,方教授通常选用频率2 Hz,强度以患者耐受为度,刺激时间20 min;对于椎动脉型颈椎病的留针时间一般不宜太长,以20 min为好;对于头痛患者,可延长至30～45 min。

4 电针参数灵活组合应用

方教授在临证使用电针疗法时所选参数并非一成不变,而是将病情轻重缓急和电针刺激强度、频率、部位等多重因素综合考虑后灵活应用。以原发性三叉神经痛的电针治疗为例,原发性三叉神经痛的持续发作期需分步施治[16],先取远道穴进行治疗,取双侧合谷、外关毫针针刺,行提插捻转强刺激,随后配合高频电针(100 Hz)治疗15 min,常可使患者疼痛骤减;待疼痛稍缓解后,于面部疼痛神经属支周围选取腧穴配合治疗,选穴宜少,手法宜轻、宜浅,连接患侧局部腧穴(依据病变神经属支选取,如上颌支多选“瞳子髎”-“下关”)、远道“合谷”-“外关”等对穴行经皮穴位电刺激(TEAS)治疗,频率选用2/100 Hz,连续刺激30～60 min,以减少局部针刺数量,并可提高镇痛效应和镇痛后效应。原发性三叉神经痛疼痛发作间歇期则采用丛针浅刺法,可选用电针疗法或TEAS配合治疗,多选用疏波、频率2 Hz刺激30～60 min,刺激强度以患者舒适为度。

5 简便易行的电针替代疗法——经皮穴位电刺激疗法

经皮穴位电刺激疗法(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)是将欧美国家的经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)与针灸穴位相结合,通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的方法[17-20]。方教授认为TEAS在针灸镇痛治疗中具有显著优势,其一,TEAS镇痛效应与电针镇痛效应相当,且具有明显后效应,在其停止刺激后15～30 min后仍有显著的镇痛效应[21-22];其二,TEAS克服了针刺和电针产生的可能刺激痛等某些缺点,更易被惧针者和儿童接受,且便于操作;其三,电针模式通过电针仪的鳄鱼夹夹持毫针后输出电流进行穴位刺激,适合于专业针灸医师使用;而TEAS经贴片式电极向穴区皮肤输出电流刺激,除专业医师使用外,适合于基层单位和一般家庭使用。因此,方教授比较推荐TEAS疗法在针灸镇痛中的应用和推广。

6 结语

方教授从多年临床运用电针疗法治疗各类疼痛性疾病中总结出急慢性疼痛选用不同频率电针治疗,电针强度以阈上刺激为宜,时程以病种定长短等电针镇痛参数选用规律。他强调探寻针灸疗法的应用规律,有利于提高针灸镇痛临床疗效,有利于明确针灸适宜技术操作规范,有利于推动针灸技术的推广应用。针灸疗法的参数量化问题一直以来都是阻碍针灸技术发展的主要阻碍之一,而电针疗法的创立在某种程度上大大推动了针刺量化研究的进程。石学敏院士在20世纪70年代就提出针刺手法量学概念,随着循证医学的不断发展,对于传统医学研究的质量提出了更高的要求,其中很重要的一点就主要集中在针刺手法的量化上。长期以来,由于缺乏大样本随机对照试验、针刺手法刺激量界定等问题极大阻碍了针刺研究的深入[23]。方教授认为实现针刺参数的定量化,为针刺疗效精准重现、针灸技术规范化和推广应用提供可能性和可行性。他还指出传承传统医学也要借助于现代科学的医学研究方法和手段,开展针灸临床大样本随机对照试验,深入挖掘针灸临床诊治规律,才能更好地传承和发扬中医针灸事业。

[1] 杜旭,刘海燕.朱龙玉对电针的贡献及启示[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(12):1379-1380.

[2] 施茵,蔡玉梅,李璟.方剑乔针灸治疗痛证临证撷萃[J].上海中医药杂志,2008,42(4):23-25.

[3] 王晨瑶,方剑乔,石慧,等.肩三针”温针配合电针治疗粘连期风寒湿型肩周炎19例[J].中医杂志,2011,52(20):1752-1754.

[4] 丛文杰,方剑乔,王晨瑶,等.毫针的不同针灸疗法治疗肩关节周围炎疗效比较[J].上海针灸杂志,2010,29(11):713-715.

[5] 王晨瑶,梁宜,刘芳.方剑乔治疗痹证经验举要[J].浙江中医杂志, 2016,51(3):197-198.

[6] 丛文杰,董海欣,方剑乔.电针配合温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2013,32(3):200-202.

[7] 韩济生.针刺镇痛频率特异性的进一步证明[J].针刺研究,2001, 26(3):224-225.

[8] 乐小琴,龚杰,肖婷.方剑乔教授针灸治疗偏头痛经验介绍[J].新中医,2016,48(8):232-233.

[9] 叶德宝,方剑乔,宋莹慧.内关穴经皮电刺激对偏头痛急性发作患者TCD的影响[J].浙江中医学院学报,2003,27(4):68-69.

[10] 韩济生.能否通过外周电刺激引起中枢神经肽的释放[J].北京大学学报(医学版),2002,34(5):408-413.

[11] 韩济生.针刺镇痛原理[M].上海:上海科技教育出版社,1999:149- 150.

[12] 黄诚,王韵,石玉顺,等.小鼠低频和高频电针镇痛阿片机制的探讨[J].中国疼痛医学杂志,2000,6(2):96-103.

[13] 孙瑞卿,王贺春,王韵,等.不同频率的电针对大鼠神经源性痛的治疗作用[J].中国应用生理学杂志,2002,18(2):128-131.

[14] 肖亮,彭海东,蔡清萍.电针参数对针麻镇痛效果的影响[J].针刺研究,2006,31(6):372-374.

[15] 刘俊岭,陈淑萍,高永辉,等.不同强度、不同频度电针对慢性痛大鼠镇痛作用的比较[J].针刺研究,2006,31(5):280-285.

[16] 孙晶,方剑乔,邵晓梅,等.方剑乔教授分期治疗三叉神经痛[J].中国针灸,2016,36(2):191-193.

[17] 方剑乔,王富春.刺法灸法学[M].北京:人民卫生出版社,2012: 131.

[18] 何静谷,陈晓洁,汪永坚.经皮穴位电刺激干预乳腺癌术后早期患肢肿胀的临床研究[J].上海针灸杂志,2016,35(3):301-303.

[19] 李小梅.经皮穴位电刺激的临床镇痛进展[J].中国疼痛医学杂志, 2014,20(11):826-829.

[20] 王东岩,李尹娜,宋士英.针刺配合经皮穴位电刺激治疗三叉神经痛疗效观察[J].上海针灸杂志,2013,32(7):553-554.

[21] 方剑乔,陈云飞,林咸明,等.不同方式经皮神经电刺激对大鼠痛阈的影响及与电针的比较研究[J].中国中医药科技,1999,6(3):133 -136.

[22] 方剑乔,包黎恩,莫晓明.经皮神经电刺激镇痛的临床观察及与电针的比较[J].针灸临床杂志,1999,15(1):40-41.

[23] 蒋永亮,尹磊淼,刘艳艳,等.针刺手法量化研究进展[J].针灸临床杂志,2011,27(6):84-85.

2016-03-20

1005-0957(2016)12-1387-03

R249

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.12.1387

全国名老中医药专家传承工作室建设项目[国中医药人教发(2013)47号];浙江省名老中医专家传承工作室建设项目(GZS2012014);浙江省中医药科技计划项目(2014ZA059)

梁宜(1980 - ),女,副主任医师,博士,Email:liangyiwww@ 126.com

林咸明(1966 - ),男,主任医师,博士,Email:linxianming66@ 126.com