无痛胃镜的临床管理

胡湘玉++马文侠

【摘要】 目的 通过对门诊大量无痛胃镜手术的观察， 总结出门诊无痛胃镜的特点， 最大程度的规避麻醉风险。方法 400例行无痛胃镜手术的患者， 术前充分了解病情， 并酌情给予阿托品和舒芬太尼， 手术开始给予丙泊酚。持续观察生命体征的变化。结果 全部患者皆完成无痛胃镜检查， 胃镜检查完毕后患者很快苏醒， 麻醉清醒后无恶性记忆。5例患者出现呼吸抑制， 血氧饱和度（SpO2）下降至90%以下经积极吸氧和面罩给氧， 患者皆饱和度上升， 继续完成手术；2例心率增快至135次/min；9例出现呛咳， 须停止手术追加给药；1例出现返流， 吸出大量胃液后手术继续。大部分手术只需一次给药量就可完成手术， 只有10%的患者需追加给药量。其余患者顺利完成无痛胃镜检查。400例患者中丙泊酚剂量150 ml， 平均剂量120 ml。胃镜操作时间2～10 min， 手术完成后2～10 min全部清醒。结论 门诊无痛胃镜手术是一项高风险的工作， 其特殊性要求必须短时了解患者病情， 充分重做好术前的各种准备工作， 应用丙泊酚短时高效的特点， 完全胜任门诊无痛胃镜的麻醉， 且便于管理。

【关键词】 无痛胃镜；丙泊酚；阿托品；临床管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.196

胃镜诊疗是上消化道疾病最直接、最有效的检查和治疗方法。但胃镜的检查因为在其咽喉部位， 直接刺激引起恶心、呕吐等不良反应， 常常令患者难以忍受， 对于有心脏病或者脑血管病的患者， 还有可能发生心脑血管病意外。无痛胃镜就是为了舒适化医疗， 减少此类风险而在各医院广泛应用。但由于脱离手术室麻醉， 其救治和风险应对能力不及力量强大的手术室， 为减少手术麻醉风险， 加强管理， 规范化操作很重要。以下是作者对本院门诊无痛胃镜手术麻醉管理的一点体会， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年6～12月本院收治的400例行无痛胃镜手术的患者， 年龄最大91岁， 最小20岁， 平均年龄55.5岁。其中冠心病30例， 肝脏病变9例， 消化道疾病10例， 肥胖50例。无痛胃镜手术前检查血常规、 乙肝五项和心电图， 必要时检查肝肾功能和肺功能。

1. 2 方法 入室进行美国麻醉师协会（ASA）分级评估， 签订麻醉协议书。开具麻醉相关药物， 为患者简要介绍术前、术中、术后注意事项。门诊胃镜手术间应该常规备用吸痰管、吸引器、 简易呼吸囊、喉罩、 不同型号气管导管及导丝、 麻醉机及阿托品、地塞米松、生理盐水、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、乌拉地尔、美托洛尔、麻黄素、西地兰、肾上腺素等常规及急救用药。实行无痛麻醉时， 必须建立静脉通路， 常规吸氧， 监测生命体征如血压、 脉搏、 心电图、SpO2。静脉补充林格氏液。嘱咐患者侧卧位， 术前对心率慢者常规给予阿托品0.5～1 mg和舒芬太尼5～10 μg。待患者体位舒适且不易坠床后， 口中置入张口支撑器， 静脉缓慢推入丙泊酚5 ml， 观察患者对麻醉药的敏感性 ， 如SpO2下降和呼吸抑制或者其他不正常反应现象后， 继续推入2 ml/kg的余药量， 待患者入睡， 刺激无反应， 心率和血压轻度下降后， 置入胃镜。边置入胃镜边吸引胃内残余物和分泌物。手术时间长者酌情增加5 ml丙泊酚；术毕， 待患者清醒， 告知家属注意事项。

2 结果

400例患者皆完成无痛胃镜检查， 胃镜检查完毕后患者很快苏醒， 麻醉清醒后无恶性记忆。5例患者出现呼吸抑制， SpO2下降至≥90%， 经积极吸氧和面罩给氧， 患者皆饱和度上升， 继续完成手术；2例心率增快至135次/min；9例出现呛咳， 须停止手术追加给药；1例出现返流， 吸出大量胃液后手术继续。大部分手术只需一次给药量就可完成手术， 只有10%的患者需追加给药量。其余患者顺利完成无痛胃镜检查。400例患者中丙泊酚剂量150 ml， 平均剂量120 ml。胃镜操作时间2～10 min， 手术完成后2～10 min全部清醒。

3 讨论

无痛胃镜是近年来门诊手术的工作之一， 普通胃镜检查由于患者常出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适， 加剧其恐惧心理， 常致患者拒绝检查， 从而失去了早期诊断和早期治疗疾病的时机；且胃镜检查技术对消化道的刺激较强、持续时间较长， 患者易出现心脑血管意外。胃镜诊疗是一种生理性及心理性应激， 机体处于应激状态时， 下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强和交感神经-肾上腺髓质过度兴奋， 可导致一系列生理反应及不良损害， 如紧张、焦虑、恐惧、血压升高、心率增快， 甚至发生心绞痛、心肌梗死和心脏骤停等心血管系统并发症[1]。为了减少胃镜检查者痛苦， 大部分医院都开展无痛胃镜检查， 满足患者无痛诊疗的要求。门诊无痛检查既有手术室工作的特点， 又有门诊手术要求， 患者要安全、 苏醒快、 避免出现不良反应和其他意外事件发生。目前， 大部分医院都使用药物丙泊酚， 期间辅助其他镇疼镇静剂如舒芬太尼。辅助药剂量一定要遵循少量原则， 以满足患者苏醒快而术中无知晓， 减少丙泊酚用量的目的。丙泊酚按公斤体重用药， 时间长者可以追加， 5 ml/次。这样做的目的也是遵循最少用药量、最大镇痛作用原则。门诊无痛手术设备简单， 麻醉人员较少， 出现麻醉手术相关的并发症后救治不如大手术室， 细心操作很重要。要和患者充分交流， 取得患者的信任。良好的心态能降低氧耗量， 减少术中麻醉药用量及麻醉相关的并发症。麻醉前进行ASA分级， 充分评估患者病情， 对风险较大者建议在综合手术室进行检查以减少风险。有条件者， 应有单独的无痛胃镜手术间， 配备相应的经验丰富的护理人员专职负责无痛手术间。术中患者常规吸氧， 目的是增加缺氧耐受性[2]。麻醉抢救药物一定要经常检查， 以备不测， 麻醉机和简易呼吸囊常备， 门诊无痛胃镜手术呼吸暂时抑制现象很普遍， 辅以呼吸后患者很快恢复， 如果未给予及时处理， 心血管患者很容易出现相关并发症。血压、SpO2、心电图更是不可缺少记录， 这也是麻醉工作量统计最权威数据；备好吸痰管， 手术过程中随时会吸引胃内容物如胃液等。曾经有一例患者胃内容物吸出约1000 ml， 这种患者一般都有胃幽门梗阻或者狭窄， 即便禁食也会残留胃内容物， 麻醉后食道括约肌松弛， 容易发生反流误吸的危险。对于肥胖者， 更易发生呼吸抑制， 面罩吸氧， 内镜从面罩接口处插入， 以便迅速提高SpO2， 一旦出现SpO2<90%， 给予抬高下颌， 加大氧流量至5～6 L/min， 观察30 s， 如呈继续下降趋势， 即刻停止内镜操作， 接上简易呼吸囊或麻醉机辅助呼吸。本组5例出现SpO2下降， 经上述处理在30 s内恢复正常。丙泊酚使用后短时间内使血压、心率下降， 一般能很快恢复， 如果心率<60次/min则给予阿托品0.5 mg左右。 胃镜术毕， 患者继续保持侧卧位直至清醒。目的是避免误咽、呛咳；若有条件， 可以多辆手术车轮换手术， 多处吸氧设备， 轮流手术和观察， 提高门诊效率， 待患者意识完全清醒、唤之睁眼， 对答正确后在家属搀扶下离室。为了提高手术安全性， 术前要对患者作出积极相关检查， 包括心电图、乙肝表面抗原、梅毒和丙型病毒性肝炎（丙肝）。仔细询问患者既往病史， 向患者介绍无痛胃镜的相关知识， 签署麻醉知情同意书。特别是老年患者， 随着年龄的增长身体各组织器官均发生退行性变化， 且伴随的并发症更多， 仔细询问更是重要。做好心理指导， 有利于解除患者紧张、焦虑心理。麻醉药物的选择应以短效、快效、不抑制呼吸、苏醒快为原则， 高龄患者可单纯应用丙泊酚， 减量使用。丙泊酚是一种新型的起效时间短的麻醉药物， 具有起效快、麻醉时间短， 还可以有效的控制麻醉深度[3]。

另外， 掌握好无痛胃镜的禁忌证和适应证也是关键所在。具有严重心脏病变的患者是禁止在门诊实行无痛胃镜手术的， 严重出血患者也是无痛胃镜手术的禁忌证。严重肥胖的患者， 很容易导致通气不畅， 甚至通气受阻情况， 尽量避免无痛胃镜手术。

总之， 门诊无痛胃镜是一项高风险的工作， 需主治医师级别以上的人员去从事， 最好是高年资的医师， 避免经验不足引起医患矛盾。丙泊酚是门诊无痛胃镜麻醉的首选， 可以酌情辅以少量舒芬太尼。采用面罩吸氧， 内镜从面罩接口处插入解决了无痛胃镜诊疗时患者呼吸道管理的难题。高龄患者采用单给丙泊酚小剂量给药的方式， 以保证安全。在门诊， 家属众多， 注意服务态度， 灵活应用麻醉方式， 多观察， 这是保证患者门诊安全的基础。

参考文献

[1]郭艳辉， 赵崇法， 高洁， 等.小剂量芬太尼复合丙泊酚在无痛胃镜检 查中的应用.当代医学， 2012， 18（2）：55.

[2]张建华， 李红灵.预吸氧对丙泊酚麻醉在老年患者无痛胃镜检查中的安全性.临床麻醉学杂志， 2010， 26（9）：815.

[3]胡登宇.芬太尼和小剂量丙泊酚用于老年人无痛胃镜检查安全性探讨.医学临床研究， 2011， 28（5）：9.

[收稿日期：2016-01-15]