1例草绿色链球菌化脓性脑膜炎患者的药学监护

潘　敏　黄小瑜　易燕桃（肇庆市第二人民医院临床药学科　肇庆526000）



1例草绿色链球菌化脓性脑膜炎患者的药学监护

潘敏黄小瑜易燕桃（肇庆市第二人民医院临床药学科肇庆526000）

摘要：目的：通过对1例草绿色链球菌化脓性脑膜炎患者的药学监护，探讨临床药师参与临床实践的意义及作用。方法：在治疗过程中，临床药师通过参与制定及调整抗感染治疗方案，对使用药品出现的不良反应进行干预与处置，监护患者用药过程。结果：在临床药师积极参与下，抗感染治疗方案得到及时调整，做到个体化给药，提高治疗效果，患者治愈出院。结论：临床药师从药物的选择、给予有效安全的最大剂量、耐药情况及药物不良反应作为切入点，充分发挥药学知识作用，协同临床优化给药方案。

关键词：化脓性脑膜炎参与治疗方案药学监护

急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎，是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染，多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直等。

1　病例资料

患者，男性，42岁，3d前受凉后出现畏寒、发热症状，伴有全身疲乏酸痛不适，纳差，遂至当地医院测得体温高达39.0℃，考虑为“急性上呼吸道感染”予喜炎平等治疗，后症状减轻，仍反复发热，体温波动在38.0℃左右，过程中出现乱语，精神差，无法认出家人，且出现双耳听力下降，无呕吐、头痛及肢体抽搐，今至我院急诊就诊，查头颅磁共振增强示“双侧颞部脑膜异常改变，考虑脑膜炎可能性大”，遂收住我科诊治。患者起病以来，精神、睡眠、胃纳差，未解大便，小便欠顺畅，近一个月来体重无明显改变。既往有“急性肝炎、肾结石、支气管炎”病史（具体不详）。检查：患者脑膜刺激征阳性；头颅磁共振增强示：双侧颞部脑膜异常改变，考虑脑膜炎可能性大；X光胸片提示：双下肺感染；血常规：白细胞WBC：18.99×109/L↑；中性粒细胞NEU%：92.6%↑；血沉ESR：55↑；血气分析：PO2100.9↑；：460U/L↑；甲功三项：TSH 0.24↓；FT 30.84↓；同型半胱氨酸（HCY）：ALb 33.9↓；新型隐球菌涂片检查：阴性；抗结核抗体（抗TB-Ab）：阴性（-）；脑脊液常规：白细胞总数970↑；脑脊液结核菌涂片+一般涂片：发现革兰氏阳性球菌，未发现抗酸杆菌；C反应蛋白：73.3↑；超敏C-反应蛋白：＞5↑；抗链球菌溶血素O：266.16↑；降钙素原：7.25↑；脑脊液蛋白（CSF-TP）：1647.00↑；葡萄糖（GLU）：2.26↓。

入院诊断：急性脑膜炎，急性上呼吸道感染。

2　主要治疗经过

患者共住院26d，入院后主要治疗药物及其用法用量、用药疗程见表1。

2.1入院明确诊断后用药：予“青霉素400万U q4h”联合“头孢曲松他唑巴坦2g q12h”治疗，患者诉头痛较前减轻，无发热，无咳嗽，无抽搐，无呕吐，诉右肩部及腰部活动性疼痛，听力下降，体查右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性。

表1　患者住院期间的用药方案

用药d2，复查脑脊液，脑脊液生化示脑脊液蛋白（CSF-TP）1257.00↑，脑脊液常规示白细胞总数970↑，颜色：无色；透明度：清晰透明。但比入院时的脑脊液检查有下降趋势，患者诉仍头痛，疼痛评分5分以上，诉右肩部、颈背部活动性疼痛明显，有压痛，予申请颈椎MRI检查了解颈椎情况，治疗上加大奥卡西平剂量，另加用氯唑沙宗适当止痛处理，继续观察病情。

用药d3，脑脊液的细菌培养示草绿色链球菌，青霉素、头孢噻肟、利奈唑胺敏感，但报告没有描述各个敏感药物的MIC值。用药d15，复查脑脊液，脑脊液生化脑脊液蛋白（CSF-TP）1041.00↑，脑脊液常规示白细胞总数170↑，颜色：淡黄色；透明度：微浑。患者仍头痛，双耳听力持续下降，未排除病情进一步恶化发展为化脓性脑膜炎可能，考虑抗感染效果不理想，请临床药师会诊后升级抗生素，使用去甲万古霉素联合头孢曲松加强抗感染治疗，并予甲硝唑覆盖厌氧菌。

用药d19，患者头痛症状消失，颈部疼痛有缓解，脑膜刺激征阳性，患者诉静滴去甲万古霉素时注射部位疼痛，临床药师建议调整去甲万古霉素的滴注速度，由原来1h调整至2h以上，之后没有出现疼痛现象。

用药d22，复查脑脊液，脑脊液生化脑脊液蛋白（CSF-TP）919.00↑，脑脊液常规示白细胞总数20↑，颜色：无色；透明度：半透明。目前患者发热缓解，多次复查脑脊液白细胞及蛋白均逐渐下降，但未达停药指标，脑膜刺激征阴性，目前抗生素方案治疗有效，可继续使用头孢曲松联合去甲万古霉素治疗，可停用甲硝唑治疗。

用药d27，患者出现低热37.5℃，无寒战，患者家属认为经过二十多天治疗，患者的听力下降问题未能改善，认为需要去上一级医院治疗，患者出院，患者复查的各项炎症指标均能达到正常值，已电话告知家属。

3　讨　论

3.1临床判断是主线：患者头颅磁共振增强示双侧颞部脑膜异常改变，血常规：WBC：18.99×109/L↑；NEU%：92.6%↑；脑脊液常规：白细胞总数970↑；脑脊液结核菌涂片：发现革兰氏阳性球菌，未发现抗酸杆菌；C反应蛋白：73.3↑；抗链球菌溶血素O：266.16↑；降钙素原：7.25↑；脑脊液蛋白（CSF-TP）：1647.00↑；葡萄糖（GLU）：2.26↓。脑脊液是诊断化脓性脑膜炎的金标准[1]，同时患者出现高热、头痛、脑膜刺激征阳性等症状，诊断为急性化脓性脑膜炎，医师选择青霉素联合头孢曲松他唑巴坦抗感染治疗。药师认为药物经验性选用合理，但需参考细菌培养后药敏的结果选择敏感药物。使用疗程需脑脊液常规各项指标正常后才能确定。

3.2治疗过程中的升级用药：国内化脓性脑膜炎[2]首选青霉素联合头孢曲松治疗，国外化脓性脑膜炎[3]首选万古霉素联合三代头孢治疗。患者的脑脊液细菌培养示草绿色链球菌，青霉素、头孢噻肟、利奈唑胺敏感，但报告没有描述各个敏感药物的最小抑菌浓度MIC值。检验科的医师告知其他细菌均能给出MIC值，唯独草绿色链球菌给不出MIC值，临床药师考虑假若青霉素MIC值＜1时，临床效果会比较理想，但若MIC值＞1时则很大可能会有20%～65%治疗失败。但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低，特别是流感杆菌，能产生对氨苄西林（氨苄青霉素）和青霉素耐药的β-内酰胺酶。许多文献报道分离出的肺炎球菌和脑膜炎双球菌菌株对青霉素也存在相对或高度耐药[4]。虽然患者经过治疗生化指标有所下降，但是症状未见减轻，考虑初始的用药方案效果不理想，建议升级至去甲万古霉素联合头孢曲松加强抗感染治疗，同时给予甲硝唑覆盖厌氧菌。

3.3去甲万古霉素引起的静脉炎：参照2012年版热病《桑福德抗微生物指南》中化脓性脑膜炎治疗原则[3]，去甲万古霉素使用剂量要求是0.8g/q8h，去甲万古霉素的不良反应与其剂量是密切相关的，剂量较大时对血管有刺激性，静脉滴注时可发生恶心、寒战、药热，所以药物浓度不宜过高、速度不宜过快。去甲万古霉素加入250mL溶媒，滴注时间1h，患者在开始使用时出现了静脉血管疼痛，静滴后用热水敷也未见改善，临床药师建议把输注时间调整至2h以上，患者的疼痛缓解好转。

3.4化脓性脑膜炎的并发症与后遗症：患者在治疗过程中持续听力下降，伴活动性头晕、耳鸣，考虑是细菌性脑膜炎粘连损伤神经，若在使用抗菌药物前先使用地塞米松一次，以后连续使用3～4d，应该可以减少患者的听力受损及其他神经系统后遗症。

参考文献

[1]周晓萍.小儿化脓性脑膜炎误诊为病毒性脑膜炎原因分析[J].山西临床医学杂志，2001，10（2）：101.

[2]韩仲岩，从志强，唐盛孟.神经病治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，1993：87-89.

[3]Jay P. Sanford.THE SANDFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011-2012，新译第41版：7-8.

[4]邱玉芳，晏路标，余章.新生儿化脓性脑膜炎临床特征和病原菌变迁及耐药性分析[J].现代医学杂志，2008，36：334，337.

中图分类号：R742.9

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）04-0129-02