带蒂肌皮瓣在肢体软组织肉瘤术中皮肤缺损修复中的临床应用

王　炳，曲兴龙，柴宇啸，韩　毓，张　怡

(复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科，上海 200240)



带蒂肌皮瓣在肢体软组织肉瘤术中皮肤缺损修复中的临床应用

王炳，曲兴龙，柴宇啸，韩毓，张怡

(复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科，上海 200240)

[摘要]目的探讨带蒂肌皮瓣在肢体软组织肉瘤术中皮肤和肌肉创面缺损修复中的临床应用。方法回顾性分析32例肢体软组织肉瘤切除术中皮肤及肌肉创面缺损行带蒂肌皮瓣修复的临床资料、手术方式和预后。结果术后病理切缘阴性率100%。术后获得随访26例,随访时间8(2～11)个月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率为82%、76%,皮瓣修复成活率为95%。结论规范化的肢体软组织肉瘤手术可降低肿瘤局部复发率，但常致术中皮肤及肌肉创面缺损无法直接缝合，而带蒂肌皮瓣是常用的重要创面缺损修复手段，成功的创面修复可明显提高患者术后的生活质量。

[关键词]肢体；软组织肉瘤；带蒂肌皮瓣；缺损；修复

软组织是指机体非上皮性的骨外组织，不包括单核巨噬细胞系统、神经胶质细胞和各个实质器官的支持组织。软组织主要来源于中胚层，部分来源于神经外胚层[1]。发生在软组织的恶性肿瘤为软组织肉瘤，软组织肉瘤特点为具有局部侵袭性、呈浸润性或破坏性生长，可复发和远处转移。四肢和躯干体壁(肢体)主要由皮肤、脂肪、肌肉、神经、血管和骨等组织组成。肢体软组织肉瘤约占软组织肉瘤的2/3，发生和发展不是直接来源于这些组织就是侵犯或累及这些组织。规范化切除后，皮肤和肌肉创面缺损多较大，不能直接缝合，而且有骨、血管或神经等重要组织裸露，大多需要邻近的肌皮瓣来进行覆盖修复[2-3]。近年来，随着外科技术的发展，游离肌皮瓣转位覆盖创面应用越来越多，在肢体软组织肉瘤手术创面修复中发挥重要作用。本研究对我院肿瘤外科2014年1月至2015年1月收治的32例肢体软组织肉瘤行规范化手术同期带蒂肌皮瓣创面修复的患者进行回顾性分析，探讨局部控制率、带蒂肌皮瓣修复成活率，效果满意，现总结分析如下。

1资料与方法

表132例肢体软组织肉瘤的部位分布情况

部位n胸前部9腋窝4腰腹部3腹股沟区3大腿5小腿8

1.2辅助检查对所有患者进行术前常规B超检查，其中2例行CT检查，30例行MRI检查。MRI对肿瘤从立体角度进行观察，优于B超及CT，可清楚显示肿瘤的范围，肿瘤周围的水肿组织。可以从MRI上了解到肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死，指导手术的设计，切除的范围。对检查结果进行分析，确定肿瘤大小、位置与邻近脏器的关系和侵犯程度，并按TNM分期标准行术前分期。

1.3治疗本组所有32例患者均在全身麻醉下行手术治疗，其中广泛性切除术13例，间室性切除术10例，屏障切除术9例,所有患者均接受带蒂肌皮瓣治疗。

1.4随访采用回医院复查、电话随访等方式进行。

2结果

2.1手术并发症及处理常规在肌皮瓣深面留置负压引流管，弹力绷带适度加压包扎肌皮瓣，引流管在术后3～5 d引流液减少后拔除，适度抬高患肢以利于肌皮瓣静脉回流,术后常规应用活血化淤药物。3例皮下积血、2例皮下积液经注射器抽出并用低负压吸引保持引流管通畅，弹力绷带包扎止血后治愈。3例张力性水泡针吸出积液，局部凡士林纱布外敷，数天后好转。2例皮瓣局部缺血患者中，1例局部裂开，经换药1个月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。见表2。

表2带蒂肌皮瓣创面修复术后并发症

并发症n皮瓣下积血3皮下积液2皮瓣张力性水泡3皮瓣局部缺血2

2.2临床疗效本组32例患者中,行广泛性切除术13例，间室性切除术10例，屏障切除术9例。所采取皮瓣中,背阔肌皮瓣9例，腹直肌皮瓣3例，腹外斜肌皮瓣3例，阔筋膜张肌皮瓣3例，股直肌皮瓣4例，股薄肌皮瓣2例，腓肠肌皮瓣8例(表3)。32例患者均安全度过围手术期。术后病理切缘阴性率100%。患者肢体外形及延续性均恢复良好，肢体功能基本正常。

表3带蒂肌皮瓣创面修复情况

肌皮瓣种类n背阔肌皮瓣9腹直肌皮瓣3腹外斜肌皮瓣3阔筋膜张肌皮瓣3股直肌皮瓣4股薄肌皮瓣2腓肠肌皮瓣8

2.3随访及预后情况本组32例患者中有26例获得术后随访,6例失访。术后随访的26例,随访时间8(2～11)个月。Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率为82%、76%,皮瓣修复成活率为95%。

3讨论

随着软组织肉瘤发病率的提高，近年来软组织肉瘤越来越受到重视，以手术为主辅以放化疗的综合治疗使软组织肉瘤疗效不断提高，5 a生存率为50%～60%。由于软组织肉瘤约2/3发生在肢体，如何做到既根治性切除肿瘤，又尽可能保留肢体及其功能是软组织肉瘤肿瘤相关手术治疗方案研究的热点。随着修复重建外科技术的进步，以手术治疗为主的综合治疗取得令人鼓舞的效果，根治性切除对防止肿瘤局部复发和远处转移起关键性作用。临床上最常用的肢体软组织肉瘤术式分为：1)囊内切除术(切开活检术)；2)边缘切除术(切除活检)；3)局部广泛切除术；4)根治性间室切除术；5)屏障切除术；6)截肢术[4]。根治性手术是肿瘤外科医生所追求的标准术式，临床常用的为广泛切除术、间室切除术、屏障切除术。广泛切除术要求切除肿瘤边缘3～5 cm的正常组织。而间室切除术是指四肢深筋膜向深面形成多个间隔深入肌群之间，包绕功能相同的肌群，附着于相应骨骼的起止点形成多个骨筋膜室，形成独立的间室，互不相通[5]。屏障切除术是在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密结缔组织外，对肉瘤实行大块切除，肿瘤切除后，相应给予组织和结构的修复重建，即能控制肉瘤的复发，又能恢复良好的功能[6]。当肉瘤超出原来所属的间室跨越至邻近组织，此时将广泛切除与间室切除的基本原则相结合，在一定的距离内，即构成屏障切除的安全切缘。靠近肿瘤边缘的广泛切除术局部复发率比间室切除术高13倍，前者复发率为30%～50%，而后者仅为5%～8%[7]。因此，控制软组织肉瘤的局部复发是临床治疗的首要任务，保证阴性切缘具有重要意义。肢体软组织肉瘤标准的广泛切除术、屏障切除术越来越受到重视。但是，不是肢体每个位置都有间室或能找到阻止肿瘤扩散的屏障，有些间室内有重要的神经、血管、肌肉；如果全部切除，必将严重影响肢体功能。为保证足够的切除范围和保证阴性切缘，临床上行标准的广泛切除术、间室切除术、屏障切除术后有巨大创面的裸露。成功的创面修复既可以获得理想切缘，又可以使巨大创面不裸露在外，减少患者痛苦，使患者尽早恢复健康。目前创面的修复皮瓣分为随意皮瓣和轴形组织瓣。随意皮瓣属于局部皮瓣，在全身任何部位基本都能形成皮瓣。轴形组织瓣内含有知名动脉及伴行静脉系统，经皮下隧道转位到缺损的创面，已成为修复的绝对主流。作为轴形组织瓣中的各种带蒂肌皮瓣转位覆盖修复创面技术在肢体软组织肉瘤手术中显得尤为重要，是软组织肿瘤外科医生必需掌握的基本技术之一。Mathes等[8]在1981年提出了经典的肌皮瓣分型。Nakajima等[9]于1986年将皮瓣分为5类：1)皮瓣；2)筋膜皮瓣；3)脂肪筋膜皮瓣；4)肌间隔皮瓣；5)肌皮瓣。Koshima等[10]于1989年首先报道并提出了穿支皮瓣的概念，穿支皮瓣具有皮瓣菲薄、外观好、造成供区损伤轻等一系列优点。随着人类对于皮瓣的认识不断进步，皮瓣的临床应用也由随意皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣等，向带蒂及游离穿支皮瓣发展[10-13]。带蒂及游离穿支皮瓣越来越受临床外科医生的重视，在乳腺等疾病行根治术后行整形再建修复，给患者带来福音。对于肢体软组织肉瘤手术常用的带蒂肌皮瓣简述如下：背阔肌位于背下半部和胸部后外侧，因供区隐蔽，血供丰富，可切取面积大，因而是常用的组织瓣之一[14]。主要血供来自胸背动脉，转位可修复头、颈、肩、腋及上肢等多处缺损。腹直肌皮瓣主要供血动脉为腹壁上动脉和腹壁下动脉，可以修复躯干附近的多处缺损。腹外斜肌皮瓣的主要营养血管为第10、11肋间和肋下动脉分出的肋间外侧动脉的内侧支，可修复腹沟区的缺损。阔筋膜张肌皮瓣主要营养血管为旋股外侧动脉的升支，常用来修复同侧的股骨大粗隆、臀部、侧腹壁及会阴等区。股直肌皮瓣主要营养血管为旋股外侧动脉的分支，用来修复下腹壁、腹股沟区。股薄肌皮瓣营养血管来自股深动脉，用来修复下腹壁、腹股沟、会阴和坐骨结节等部位。腓肠肌皮瓣由腓肠肌内、外侧头分别供血系统，用来修复膝关节及胫骨前方的创面。由于游离的肌皮瓣具有恒定的供血血管，供皮面积大和供区隐蔽的优点，在肢体根治术创面缺损修复上应用非常广泛。但有时由于受供区血管条件、创面条件、供区常需皮片移植、手术操作难度大等因素的影响，具有一定的失败率，要充分考虑到受区的形状和功能，尽可能减少供区的损害，术前也需充分告知患者及家属手术的创伤和风险。我们在选用皮瓣时尽量采用带蒂肌皮瓣修复，这样能保证皮瓣的血供，手术操作简便，成功率高，而且修复的创面愈合后较为美观。供区皮肤多可直接闭合，患者易于接受。本组共32例肢体软组织肉瘤切除术中皮肤及肌肉创面缺损行带蒂肌皮瓣修复，其中12例为原发,20例为复发。软组织肉瘤的部位：胸部9例，腋窝4例,腰腹部3例,腹股沟区3例,大腿5例,小腿8例。临床分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期19例；Ⅲ期5例。切除方式：广泛性切除术13例，间室性切除术10例，屏障切除术9例。本组患者肿瘤巨大，肿瘤直径12～28 cm，中位直径为19 cm，局部切除后皮肤及肌肉创面缺损大，需要进行创面修复重建术。本组肌皮瓣修复创面术式为背阔肌皮瓣9例、腹直肌皮瓣3例、腹外斜肌皮瓣3例、阔筋膜张肌皮瓣3例、股直肌皮瓣4例、股薄肌皮瓣2例、腓肠肌皮瓣8例。肢体软组织肉瘤多反复复发，本组复发的有20例，少数患者曾有数十次手术史，给再次手术增加了难度。对这类患者术前应充分准备，包括告知患者及家属手术方式、可能截肢等风险。经再次手术并经修复术后仍取得较好的疗效。

肢体软组织肉瘤根治性切除术Ⅰ期行带蒂肌皮瓣局部组织缺损重建修复术，该手术方案安全有效可行，可明显提高完整切除率，本组32例患者术后病理切缘阴性率100%。术后随访到26例,随访时间8(2～11)个月,Ⅱ、Ⅲ期肉瘤局部控制率为82%、76%,软组织肉瘤局部控制率明显高于30%～50%的同类研究[7]。本组皮瓣修复成活率为95%，术后相关的并发症少见并易于处理，术后出现皮瓣下积血、积液、皮瓣张力性水泡经对症治疗后短时间内治愈。皮瓣坏死是较严重的并发症，多为皮瓣血供的最远端，为避免或减少皮瓣坏死并发症，在保证供血血管的同时也应尽可能充分游离肌皮瓣，皮瓣缝合后不应过紧。本组2例皮瓣局部缺血的患者，1例局部小面积裂开，经换药1个月后愈合；1例Ⅱ期植皮愈合。

总之，带蒂肌皮瓣移植在肢体软组织肉瘤修复重建外科领域是非常简便且有效的方法，在肢体软组织肉瘤术中创面缺损修复中安全可靠，值得临床推广。由于本研究样本量较少，这一结论尚需加大样本量进一步观察。

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Clinical Application of Pedicled Musculocutaneous Flap on Repairing Skin Wound Defects in the Soft Tissue Sarcoma Surgery

Wang Bing, Qu Xinglong, Chai Yuxiao, Han Yu, Zhang Yi

(DepartmentofOncosurgery,MinhangBranch,CancerHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application of pedicled musculocutaneous flap on repairing skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma surgery.MethodsThe clinical data, surgical methods and prognosis of the repair of pedicled musculocutaneous flap that carried out in situations of skin and muscle wound defects in soft tissue sarcoma resection (32 patients) were analyzed retrospectively.ResultsThe ratio of pathological negative margin after surgery was 100%.Twenty-six patients were followed up after the operation, and the follow-up time was 8 (2-11) months.The local control rate of sarcoma in phase Ⅱ and Ⅲ were 82% and 76% respectively, and the flap survival rate was 95%.ConclusionStandardized soft tissue sarcoma surgery can reduce the local recurrence rate of tumor, however one result of this approach often leads to the difficulties of suturing the skin and muscle defects directly; pedicled musculocutaneous flap is a common and important means of wound repair, and successful wound repair can significantly improve the life of quality of patients after operation.

[Key words]limbs; soft tissue sarcoma; pedicled musculocutaneous flap; defect; repair

(收稿日期：2015-06-06)

[中图分类号]R738.6；R730.56

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2016)02-0139-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.015

作者简介：王炳(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤外科临床工作。E-mail: 1179514384@qq.com通信作者：曲兴龙(1965-)，男，主任医师，主要从事肿瘤外科临床工作。E-mail: quxl681@163.com

基金项目：上海市闵行区卫生局科研课题资助项目(编号：2013MW25)