计算机三维成像颅骨修补前后颅腔容积变化与并发症的相关性

谢才兰，邱炳辉，刘波，潘军，漆松涛，林宽，卢家璋，孙志航

计算机三维成像颅骨修补前后颅腔容积变化与并发症的相关性

谢才兰1，邱炳辉2，刘波3，潘军2，漆松涛2，林宽1，卢家璋1，孙志航3

目的：分析计算机三维成像颅骨缺损修补前后颅腔容积变化与术后并发症的相关性。方法：颅骨修补术患者65例按术前骨窗部位皮肌瓣内陷入程度分为A组（皮肌瓣内陷最深处≤1.0 cm）56例，B组（皮肌瓣内陷最深处＞1.0 cm）9例，术后随访修补效果和统计并发症。结果：随访1～5年。B组颅内低压综合症、钛网下充填性积液、钛网变形外露、中线结构向手术侧移位、颅内出血发生率、感染及癫痫的发生率明显高于A组。结论：术前骨窗部位皮肌瓣内陷入程度深的患者术后部分并发症发生率高可能与术前颅内压低及术后颅腔明显扩大造成颅内压进一步降低有关。

计算机三维成像颅骨修补术；并发症；颅腔容积；颅内低压；钛网

去骨瓣减压术是目前重型颅脑损伤重要的救治手段，由于其创伤大、并发症多，对于其合理应用和并发症的防治有较多作者进行了研究[1,2]。计算机三维成像颅骨修补是防治去骨瓣减压术后部分并发症的重要方法之一，但部分患者在计算机三维成像颅骨修补术后也会发生并发症，较严重者甚至影响预后。大多数临床医生认为导致计算机三维成像颅骨修补术后并发症的原因与修补的时机[3]、材料、方法、部位及技巧等有关。笔者在临床工作中发现计算机三维成像颅骨修补术前皮肌瓣的塌陷程度与术后并发症的发生有明显相关性，因此本课题组进行了颅骨修补前后颅腔容积变化与术后相关并发症的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月至2011年8月颅骨修补术患者65例，男43例，女22例；年龄22～67岁，平均年龄（31±8）岁；颅脑损伤术后61例，脑出血后4例；缺损面积：（8～12）cm×（11～16）cm；修补时间为颅脑术后3～6个月57例，7～12个月6例，＞12个月2例。根据患者平卧位晨起前颅骨缺损处皮肌瓣内陷程度分为A组（皮肌瓣内陷最深处≤1.0 cm）56例、B组（皮肌瓣内陷最深处＞1.0 cm）9例。

1.2 方法

修补指征：头颅CT无脑水肿，头皮切口愈合良好，无头皮感染。根据颅骨缺损面积大小选择钛网，钛网依据薄层颅脑CT行电脑塑形后和配套螺钉灭菌备用。采用覆盖法修补术[4]，沿原皮肌瓣切口进入，在骨窗缘切开骨膜和骨膜下向骨窗周围分离，显露骨窗缘颅骨；骨窗处皮肌瓣在硬膜外分离，减压手术时未缝合硬脑膜有硬脑膜缺损者，在骨膜外分离皮肌瓣，在蛛网膜外钛网下保留一层软组织，防止分破蛛网膜出现脑脊液漏和损伤脑组织；钛网覆盖于骨窗处，钛网边缘用8～14枚钛螺钉直接固定钛网在骨窗周边颅骨外板上，手术区放置引流管外引流。术后予预防感染、止血、营养神经、维持水电解质液体平衡等积极治疗，术后24 h常规复查CT，引流管在术后24～48 h拔除。患者颅骨修补术后定期进行随访，统计修补术后相关并症。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20软件处理数据，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均随访＞6个月，随访时间1～5年。大部分患者颅骨修补处外观良好，手触钛网固定稳固。B组术后低颅压综合征、钛网下填充性积液、钛网变形、脑中线结构牵拉移位、颅内血肿、癫痫的发生率明显高于A组（P＜0.05）；而远隔部位血肿及钛网下占位性积液无明显影响，见表1。

表1 2组颅骨修补术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

颅骨修补术后并发症的报道并不少见[4-6]，严重者可致残甚至危及生命。文献研究认为导致颅骨修补术后并发症原因多与修补的材料、方法、部位及技巧等有关，尚没有与颅内低压和体位变化的有关报道。B组患者术前颅内压较低，使颅骨缺损处皮肌瓣内陷较深，而颅骨缺损按原来的形状行修补，术后颅腔容积比修补前明显扩大，可致颅内压进一步降低而发生低颅压综合征。本研究B组低颅压综合征的发生率达55.6%，明显高于A组。可相应延长B组患者卧床时间，让脑充分复张；术后早期钛网下填充性积液、术区避免负压吸引、适当补液扩容等。

钛网下积液可分为填充性和占位性积液。B组因脑损伤后脑软化、萎缩、脑脊液分泌减少、脑积水过度分流等因素造成颅内容物减少，导致颅内压降低使骨窗处脑塌陷而使皮肌瓣内陷较深，行颅骨修补时钛网下必然留有较大的腔隙而形成填充性积液。术后颅脑CT可明确显示钛网下积液，B组钛网下积液与A组相比有显著差异。钛网下占位性积液多由于颅骨修补术后未置管引流或引流不畅、手术创面出血和渗出多、手术中蛛网膜破裂产生脑脊液漏、植入材料之生物相容性差、炎症等引起。钛网下占位性积液可溢到钛网外，甚至导致颅内压增高。颅脑CT见钛网下积血积液量＞颅骨修补术后扩大的颅腔容积，手术侧脑组织可受压，中线结构向手术对侧移位。这种情况A和B组间无明显差异。发生占位性积液患者注意脑科观察，及时复查颅脑CT，必要时穿剌抽吸甚至手术清除，以避免造成不良后果。钛网下填充性积液无需特殊处理，让其缓慢吸收。

B组因颅骨修补术后因钛网下扩大的空间较大，需颅内组织向手术侧移位填补其“空间”，容易造成脑中线结构向手术侧移位，可能造成不良后果[7]。如术前纠正脑积水过度分流，修补钛网适度内陷，缩小颅骨修补术后钛网下扩大的空间，允许钛网下填充性积液，可减少上述情况发生。A组因颅骨修补术后因钛网下扩大的空间较小，多数患者可适应，发生不良后果少见。

B组术后因细小的三维钛网网架强度弱，不能抵抗颅内低压对颅骨修补处皮肌瓣的内吸力和大气压，使钛网产生变形内陷；加上细小的三维钛网网架对头皮的慢性切割，皮肌瓣通过网孔缓慢内移，钛网外软组织变得越来越薄，皮肌瓣可见桔皮样改变，甚至可见皮下钛网，最后导致钛网外露。A组如皮瓣过薄、张力过高、术后站立位时颅内压较低、钛网网架细小锐利等，也可导致钛网外露。此外，当外力大于钛网强度和固定螺钉的牢固性时可造成钛网的松动和变形。部分钛网边缘翘起者，因头皮受到钛网翘起边缘的切割至钛网边缘外露，钛网边缘外露容易导致感染。除修补钛网适度内陷，缩小颅骨修补术后钛网下扩大的空间，允许钛网下填充性积液外，选择网架较粗的二维钛网，固定螺钉适当加密，可减少上述情况发生。三维钛网变形中央内陷如患者无不适，不需特殊处理。

硬膜下出血和脑内出血与皮肌瓣分离过深直接损伤、术中过度牵拉损伤、血压过高、血管和出血性疾病等有关外，还与颅腔扩大颅内压降低、脑组织向手术区移位牵拉损伤和血管壁内外压力差增大有关。B组硬膜下及脑内血肿发生率相对较高，术中患者头适度低位，钛网下组织不行悬吊，术后不负压吸引，可减少硬膜下及脑内血肿发生。B组1例患者出现手术对侧硬膜外血肿。陈家祥等报道[8]脑肿瘤术后由于颅内的残腔比较大，术后对其进行持续的颅外的引流工作，引流的量比较大，使得颅内压突然下降，也有可能发生血肿。如颅内压下降后颅骨内板与硬膜发生分离，血管因此而断裂，出血形成远隔部位硬膜外血肿。术后维持颅内压正常可避免手术远隔部位颅内血肿发生。

颅骨修补术后癫痫的发生率可达6.17%，明显高于在闭合性脑颅损伤中的发生率1%～5%[9]。癫痫发生的可能原因：剥离皮瓣时损伤了硬脑膜而伤及脑组织、分离皮瓣过程中由于牵拉和电灼等操作导致大脑皮质受损、修补材料塑形不佳导致局部压迫等。B组因颅骨修补术后钛网下扩大的空间需颅内组织向手术侧移位填补，容易造成脑中线向手术侧移位损伤、甚至出血，分离皮瓣时也较A组容易发生脑组织牵拉伤，而导致癫痫。

颅骨修补手术相关无菌物品、植入物、空气的灭菌和消毒、手术无菌操作、术后钛网下积血积液、组织损伤缺血、抵抗力差等与术后感染的发生有关。B组钛网下积血积液较多且发生率较高，积液吸收相对较慢。积液是细菌良好的培养基，发生感染可能性相对较大。颅骨修补手术后远期感染主要与钛网外露有关。B组钛网发生变形外露发生率比A组高，导致B组术后远期感染率较高。尽量缩小术后钛网下扩大的空间有益。

综上所述，去骨瓣减压术后部分远期患者存在低颅压，颅骨修补者为恢复原来的外观，因去骨瓣减压处皮瓣内陷越深者颅内压越低，且术后颅腔容积比术前更加扩大使颅内压进一步下降，可导致相关并发症明显增多。选择适合的颅骨修补材料，术前纠正颅内低压，减少颅骨修补前后颅内压变化，适当缩小颅骨修补术后颅腔扩大容积，且让患者术后有相应的适应过程，可减少术后相关并发症发生。

[1]邱炳辉,方陆雄,张永明,等.标准外伤大骨瓣减压术的合理应用[J].广东医学,2006,27:519-521.

[2]王首杰,高国栋,秦怀洲.标准去大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤临床疗效观察[J].神经损伤与功能重建,2014,9:498-500.

[3]文世宏,刘科峰,吴智远,等.钛网修补颅脑损伤患者去骨瓣减压术后颅骨缺损的时机研究[J].神经损伤与功能重建,2015,10:352-353.

[4]濮春华,胡锦清,赵卫国,等.钛合金网在颅骨成形术中应用[J].中国修复重建外科杂志,2002,16:443-445.

[5]华逸,包春铭,袁士龙,等.钛网修补颅骨缺损的手术技巧与并发症防治[J].实用医学杂志,2011,27:1039-1041.

[6]谢才兰,林宽,杨灵,等.三维钛网修补颅骨缺损并发症和对策[J].中国医师进修杂志,2006,29:47-48.

[7]雷剑,蒋海清,田云生,等.CT测量脑中线移位预测脑疝[J].上海医学影像杂志,2004,23:56-58.

[8]陈家祥,许智蕾,梁一鸣,等.脑瘤术后并发远隔部位硬膜外血肿20例报告[J].中外医学研究,2012,10:10-12.

[9]Cabraja M,Klein M,Lehmann TN.Longterm results following titanium cranioplasty of large skull defects[J].Neurosurg Focus,2009,26:10-15.

（本文编辑：唐颖馨）

R741;R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.027

1.广东医学院附属陈星海医院神经外科

广东 中山 528415

2.南方医科大学附属南方医院神经外科

广州 510515

3.新疆生产建设兵团第三师医院

新疆 喀什 830000

广东省中山市科技立项项目

（No.20122A172）

2015-08-06

邱炳辉

qiubui@gdvnet. com