536例子宫内膜癌的临床特点分析

黄 星 杨 丽 徐 燕 李 虎

(番禺区中心医院，广东 广州 511400)

·临床研究·

536例子宫内膜癌的临床特点分析

黄 星 杨 丽 徐 燕 李 虎*

(番禺区中心医院，广东 广州 511400)

目的:分析子宫内膜癌的临床及病理特征。方法：回顾性分析2000-2014年广州市番禺区中心医院收治的536例子宫内膜癌患者的临床资料。 结果：子宫内膜癌平均发病年龄(51.16±7.84)岁；初潮早、晚绝经比例分别为1.4%、36.8%；合并不孕、未产比例分别为1.7%、5.8%；合并糖尿病、高血压比例分别为5.8%、16.0%；合并多囊卵巢综合征比例为1.3%。异常子宫出血436例(82.0%)，是最常见的首发症状；手术前误诊/漏诊率为9.5%(51/536)；手术-病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别占75.0%、8.8%、13.6%、2.6%；Ⅰ型、Ⅱ型子宫内膜癌分别占98.2%、1.8%；G1、G2、G3分别占37.8%、50.6%、11.6%；无/浅肌层浸润、深肌层浸润分别占78.2%、21.8%；淋巴结转移率为15.8%(47/297)。单因素分析结果提示，G3、淋巴脉管间隙受累、深肌层浸润、宫颈间质浸润、附件转移是淋巴结转移的高危因素(P<0.05)；多因素分析结果提示，深肌层浸润、G3、宫颈间质浸润是影响淋巴结转移的独立高危因素(P<0.05)。结论：异常子宫出血是子宫内膜癌最常见的首发症状，对于合并有高危因素的患者，要引起足够的重视，完善相关检查，减少漏诊/误诊发生。Ⅱ型子宫内膜癌的发病年龄相对较高，容易出现Ⅲ/Ⅳ期、组织学分级中-低分化、深肌层浸润、淋巴结转移。深肌层浸润、G3、宫颈间质浸润是淋巴结转移的独立高危因素。

子宫内膜癌；高危因素；淋巴结转移；病理

子宫内膜癌是源于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，近年来发病率不断上升，仅次于宫颈癌。据美国癌症协会的统计，2010年美国子宫体癌(主要为子宫内膜癌)新发病例为43 470例，占女性恶性肿瘤的6%[1]。子宫内膜癌的发病原因目前仍不明确。本研究回顾性分析2000年1月1日至2014年12月31日我院收治的536例子宫内膜癌患者的临床资料，总结子宫内膜癌的临床及病理特点，以为临床中更好开展该病的防治工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者536例，排除所有子宫内膜间质肉瘤、子宫癌肉瘤病例。

1.2 诊断标准

所有患者术后根据组织病理学资料采用国际妇产科联盟(FIGO，2009年)修定的子宫内膜癌手术-病理分期进行全面分期。病理分类按照WHO(2003)推荐的子宫内膜癌组织学类型分类标准进行分类。组织学分级按照国际妇产科联盟FIGO(1988)的3级分类法的病理分级。

1.3 观察指标

发病年龄、首发症状、合并症、术前诊断方式及检查结果、术前与术后诊断，病理特点、淋巴结转移等高危因素。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；计数资料以频数、百分率或构成比表示，采用卡方检验进行比较；多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 发病年龄

年龄24～77岁，平均发病年龄(51.2±7.8)岁，年龄构成呈正态分布，中位年龄为51岁，好发年龄为46～55岁。其中Ⅰ期子宫内膜癌平均发病年龄(51.0±7.7)岁，Ⅱ型子宫内膜癌平均发病年龄(59.2±9.6)岁。

2.2 临床特点

初潮时间早(初潮年龄<12岁)者7例(1.3%)。绝经延迟123例(22.9%)，其中≥52岁仍未绝经者48例；绝经患者中≥52岁绝经者75例。无性生活史10例(1.9%)、未产31例(5.8%)；合并不孕9例(1.7%)、糖尿病31例(5.8%)，高血压86例(16.0%)、多囊卵巢7例(1.3%)。最常见的首发症状为异常子宫出血，占81.3%(436/536)；阴道排液2.4%(13/536)；接触性出血1.5%(8/536)；盆腔包块0.9%(5/536)；腹痛1.3%(7/536)；其他症状10.4%(56/536)；无症状者1.3%(7/536)。

2.3 术前诊断

共有497例(92.7%)患者行术前子宫内膜病理检查。术前诊刮术检查符合率89.8%(246/274)，宫腔镜检查+诊刮术检查符合率88.3%(197/223)，两种诊断方式符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。误诊/漏诊率为9.5%(51/536)，最常见的术前误诊诊断为子宫内膜增生(30例，占5.6%)，见表1。

表1 误诊/漏诊疾病构成

2.3 病理特点

2.3.1 手术-病理分期 Ⅰ期子宫内膜癌526例，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别占75.7%、8.7%、13.3%、2.3%；Ⅱ型子宫内膜癌10例，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别占40.0%、10.0%、30.0%、20.0%。两种类型子宫内膜癌手术-病理分期比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 组织学类型与子宫内膜癌手术-病理分期的关系分析

2.3.2 术后组织学类型 子宫内膜样腺癌486例(90.7%)、腺棘癌/腺角化癌16例(3.0%)、腺鳞癌12例(2.2%)、浆液性腺癌6例(1.1%)、透明细胞癌3例(0.6%)、未分化癌1例(0.2%)、复杂性/不典型增生伴癌变9例(1.7%)、腺瘤样增生伴癌变3例(0.6%)。

2.3.3 组织学分级 术后病理有组织学分级描述共492例，其中G1 186例(37.8%)、G2 249例(50.6%)、G3 57例(11.6%)。

2.3.4 肌层浸润 无/浅肌层浸润(<1/2)419例(78.2%)，深肌层浸润(≥1/2)117例(21.8%)。有组织学分级描述的深肌层浸润(≥1/2)106例，其中G1 17例(9.1%)、G2 58例(23.3%)、G331例(54.4%)，三者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 深肌层浸润与组织学分级的关系

注：*与G2比较；#与G3比较。

2.3.5 淋巴结转移影响因素分析 536例子宫内膜癌患者共有297例进行淋巴结切除，淋巴结转移者47例(15.8%)，其中Ⅰ期、Ⅱ型子宫内膜癌淋巴结转移率分别为15.8%(46/291)、16.7%(1/6)；不同组织学分级G1、G2、G3淋巴结转移率分别为4.7%(3/64)、12.9%(21/163)、35.8%(19/53)；无/浅肌层浸润，及深肌层浸润的淋巴结转移率分别为9.4%(19/202)、29.5%(28/95)；合并淋巴脉管间隙受累及无合并淋巴脉管间隙受累的淋巴结转移率分别为40.9%(9/22)、13.8%(38/275)；宫颈间质浸润及无宫颈间质浸润的淋巴结转移率分别为34.7%(26/75)、9.5%(21/222)；合并附件转移及无合并附件转移的淋巴结转移率分别为39.0%(16/41)、12.1%(31/256)。单因素分析结果显示，组织学分级级别低分化G3、深肌层浸润、淋巴脉管间隙受累、宫颈间质浸润、附件转移是淋巴结转移的高危因素(P<0.05)。采用Logistic回归模型对单因素分析有意的变量进行多因素分析，结果显示深肌层浸润、G3、宫颈间质浸润是影响淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 发病年龄

子宫内膜癌发病的主要年龄为58～60岁，多见于绝经后妇女。而不同地区的研究报道子宫内膜癌平均发病年龄有地域的差别。欧美地区的好发年龄为50～65岁[2]。日本地区报道的中位发病年龄为54岁[3]。本研究显示子宫内膜癌的好发年龄为46～55岁，平均发病年龄为(51.2±7.8)岁，中位年龄51岁，与日本及国内研究报道相似。近年来，不少报道提示子宫内膜癌发病有年轻化的趋势[4]，其原因可能与肥胖、高血压、糖尿病等发病率升高，晚育未产、HRT 治疗、避孕药的使用等多种因素有关，子宫内膜癌筛查意识提高及宫腔镜技术的推广均有一定的影响。

3.2 临床特点

初潮早、绝经延迟是流行病学调查中明确的子宫内膜癌发病的高危因素[5]。有报道月经年限超过39年的妇女患子宫内膜癌的风险是25年以下的4.2倍[2]。雌激素依赖型子宫内膜癌多见于合并多囊卵巢综合征、无排卵性功血、不孕或未生育妇女。随着社会环境的改变，使用激素替代治疗、不孕不育、晚婚、晚育，甚至不生育人群的增多，均导致子宫内膜癌的发病率升高。本研究中，40岁以下合并不孕的子宫内膜癌患者占7.7%，合并未产的患者占28.2%，合并多囊卵巢综合征的患者占10.3%。高血压、糖尿病、高体质量指数被称为子宫内膜癌三联征[6]。脂肪组织中的芳香化酶可增加体内雌激素的转化[7，8]，胰岛素抵抗降低孕激素的拮抗作用[9]，均增加子宫内膜癌发病的危险。本研究中合并糖尿病的患者占5.8%，合并高血压的占16.0%。

3.3 术前与术后病理诊断

子宫内膜癌的术前确诊主要依靠病理检查。随着腔镜技术的发展，宫腔镜检查以其能直视下取检、有效提高术前诊断的准确性的优势逐渐得到推广使用。本研究中，诊刮术检查与宫腔镜检查+诊刮术检查两种方法诊断符合率相近，分析该结果，可能与本身因为病变诊断的难度不同而选择不同的检查方式，对于诊断符合率的对比有一定的影响。但不管是诊刮术还是宫腔镜检查+诊刮术，术前、术后组织学类型及组织学分型均存在一定的误差，这与病灶的发展过程、病变特点及取材密切相关。本研究中，术前病理诊断子宫内膜增生(包括子宫内膜复杂性/不典型增生)30例术后诊断为子宫内膜样腺癌，因此需要慎重对待术前子宫内膜病理结果，结合临床症状及其他辅助检查协助诊治。

3.4 病理特点及相关因素分析

本研究中子宫内膜样腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为75.7%、8.7%、13.3%、2.3%，非子宫内膜样腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为40.0%、10.0%、30.0%、20.0%，非子宫内膜样癌中Ⅲ/Ⅳ期明显高于 I/Ⅱ 期。Ⅰ期子宫内膜癌最多见，共526例，占98.2%。Ⅱ型子宫内膜癌多见于老年女性。G1、G2、G3分别占37.8%、50.6%、11.6%，以中/高分化为主。组织学分级分化程度越差，出现深肌层浸润风险越高。不同病理类型子宫内膜癌生物学行为，组织分化，进展速度均有差异[10]。特殊类型的子宫内膜癌，好发于老年女性，肿瘤分化差，侵袭性强，容易发生癌细胞转移。分化程度好的肿瘤多局限于子宫内膜，而分化程度差的肿瘤侵袭性强，容易合并肌层浸润、淋巴脉管间隙受累，也容易合并远处转移。子宫深肌层有着丰富的血管及淋巴网，深肌层浸润亦是关系子宫内膜癌复发及转移的高危因素[11,12]。

淋巴结转移是子宫内膜癌转移的主要途径，也是影响子宫内膜癌预后的高危因素[13]。淋巴结切除有助于明确分期，估计预后，对术后治疗有指导意义，但淋巴结切除对子宫内膜癌预后及复发率的影响尚未明确，且可能增加手术并发症。因此有针对性地对合并影响淋巴结转移高危因素的病例进行淋巴结切除术才能让手术利益最大化。本研究中，组织学分级级别低分化G3，深肌层浸润，淋巴脉管间隙受累，宫颈间质浸润，附件转移是淋巴结转移的高危因素；深肌层浸润、G3、宫颈间质浸润是淋巴结转移的独立影响因素。对于合并以上淋巴结转移高危因素的患者，尽可量完成淋巴结切除术。

综上所述，对合并于子宫内膜癌高危因素，且出现首发症状的患者，需要引起足够的重视，完善相关检查，减少漏诊、误诊发生。Ⅱ型子宫内膜癌的发病年龄相对较高，容易出现Ⅲ/Ⅳ期、组织学分级中-低分化、深肌层浸润、淋巴结转移，预后差。深肌层浸润、G3、宫颈间质浸润是淋巴结转移的独立高危因素，对于合并淋巴结转移高危因素的患者，尽可量完成淋巴结切除术。

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(本文编辑:张 辉)

Clinical characteristics of 536 cases of endometrial carcinoma

HuangXing,YangLi,XuYan,LiHu*

(PanyuDistrictCentralHospital,Guangzhou,Guangdong511400,China)

*Correspondingauthor:Email：25886774@qq.com

Objective:To analyze the clinical and pathological characteristics of endometrial carcinoma. Methods:The clinical data of 536 patients with endometrial carcinoma,who were hospitalized in Panyu District Central Hospital in Guangzhou,between 2000 and 2014 were retrospectively analyzed. Results:The average age of onset of endometrial carcinoma was (51.16±7.84) years old.The proportions of patients with early age at menarche and late age at menopause were 1.4% and 36.8%,respectively.The proportions of patients with infertility and nulliparous patients were 1.7% and 5.8%,respectively.The proportions of patients with diabetes mellitus and hypertension were 5.8% and 16.0%,respectively. The proportion of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) was 1.3%.There were 436 cases of abnormal uterine bleeding (82.0%),which is the most common initial symptom.The overall preoperative misdiagnosis/missed diagnosis rate was 9.5%.The proportions of surgical-pathological stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ accounted for 75.0%,8.8%,13.6% and 2.6%,respectively.The proportions of type I,and type Ⅱ endometrial carcinoma accounted for 98.2% and 1.8%,respectively.The proportions of G1,G2 and G3 accounted for 37.8%,50.6% and 11.6%,respectively.The proportions of no/appeared infiltration of superficial muscular layer and deep myometrial superficial muscular layer invasion accounted for 78.2% and 21.8%,respectively.The lymph node metastasis rate was 15.8% (47/297).The univariate analysis indicated that G3,lymphatic vascular involvement,deep myometrial invasion,cervical stromal invasion and adnexal metastasis were the independent high risk factors for lymph node metastasis (P<0.05).Multivariate analysis showed that deep myometrial invasion,G3,cervical stromal invasion were independent high risk factors for lymph node metastasis (P<0.05). Conclusion:Abnormal uterine bleeding is the most common symptom of endometrial carcinoma.For the patients with high risk factors,it is necessary to pay enough attention to improve the related examination and reduce the occurrence of misdiagnosis.Type Ⅱ endometrial cancer has relatively high mean age of onset,which is prone to Ⅲ/Ⅳ stage,medium-low differentiated histological grade,deep myometrial invasion and lymph node metastasis.Deep myometrial invasion,G3,and cervical stromal invasion are independent high risk factors for lymph node metastasis.

endometrial carcinoma; risk factors; lymph node metastasis pathology

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.008

R737.3

A

2095-9664(2016)06-0029-04

2016-08-04)

*通讯作者：Email:25886774@qq.com