经尿道钬激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术治疗巨大前列腺的临床疗效比较

缪惠东 何中寅 沈 锋 袁晓林 刘海涌

(苏州大学附属张家港医院泌尿外科,江苏 苏州 215600)

·临床研究·

经尿道钬激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术治疗巨大前列腺的临床疗效比较

缪惠东*何中寅 沈 锋 袁晓林 刘海涌

(苏州大学附属张家港医院泌尿外科,江苏 苏州 215600)

目的:对比经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)、经尿道前列腺电切术(TURP) 两种术式治疗巨大前列腺(>60 g)的临床疗效。方法： 对本院本科收治的经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)、经尿道前列腺电切术(TURP) 两种术式治疗巨大前列腺(>60 g)患者的 100例,两种术式的临床疗效进行比较，分别统计分析两种术式在术中情况、术后情况及术后并发症的差别。结果： 手术时间方面两组之间有统计学差异，HoLEP组较短，TURP组较长(P<0.05)。术中出血量方面HoLEP组与TURP组相仿。切下组织重量方面TURP组明显少于HoLEP组。留置导尿管天数方面 HoLEP组与TURP组相仿。术后一月IPSS评分降低值方面两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。术后一月最大尿流率增加值方面HoLEP组较TURP组增加值多。术后再出血例数两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。尿失禁例数TURP组低于HoLEP组。尿道狭窄例数两组之间无明显统计学差异。结论：两种术式均能安全有效地治疗巨大前列腺。 TURP手术创伤小； HoLEP手术时间短、术中出血少，相对应手术创伤小， 但术后早期尿失禁发生率高。

钬激光剜除术;电切术;巨大前列腺

科技发展日新月异，依靠先进技术，医学也得到了飞速发展。在泌尿外科方面,目前良性前列腺增生症(BPH)手术方式众多，临床广泛应用的主要有：经尿道前列腺钬激光剜除术(HoLEP)，经尿道前列腺电切术(TURP)，开放前列腺切除术(OP)，经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)以及绿激光、红激光等。为了解HoLEP与TURP 这两种主要术式的临床疗效的差异，我们对收治的100例巨大前列腺患者治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院自2010年1月至2015年11月收治的125例巨大前列腺患者，其中行HoLEP 35例，行TURP 65例 。100例患者术前均通过超声、PSA诊断为巨大前列腺，术后病理均诊断为良性前列腺增生症，相关临床基本资料详见表1。

两组患者在年龄、前列腺体积及PSA值三项均无明显统计学差异(P>0.05)。

表1 患者基本资料

1.2 手术方法

1.2.1 HoLEP 设备采用美国Lumenis(科医人)公司生产钬激光发射器(100W)、组织粉碎器，以及德国Storz公司生产钬激光剜除电切镜鞘。将膀胱镜置于精阜至膀胱颈部，识别解剖标志，于膀胱颈5点、7点处切开至精阜上缘，通过横切口使两侧相连，切除中叶。然后在5点与7点分离层上分别向左、右旋转镜鞘进行剜除两侧叶，三叶均剜除完毕后，用组织粉碎机取出前列腺标本，其间用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.2.2 TURP 设备采用德国Storz公司F26电切镜，麻醉生效后患者取截石，予电切灌洗液(5%甘露醇)持续冲洗，在前列腺包膜内电切增生前列腺组织，并将前列腺碎片自尿道冲出。创面充分止血后留置F22三腔硅胶导尿管一根，气囊注水50～60 ml，并稍作牵拉止血。术后予生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 统计学方法

利用SPSS 13.0软件进行统计学处理。两组患者的手术时间、术中出血量、切下组织重量、留置导尿管时间、术后一月IPSS评分降低值、术后一月最大尿流率增加值为计量资料，两组之间采用独立样本t检验，P<0.05具有统计学意义。两组患者术后再出血、尿失禁、尿道狭窄发生率为计数资料，两组之间采用卡方检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况的对比

两组中HoLEP组手术时间较短，TURP组较长，两组之间均有统计学差异(P<0.05)。 HoLEP组与TURP组出血量相仿(P>0.05)。切下组织重量方面TURP组明显少于HoLEP组(P<0.05) 。见表2。

表2 两组患者术中情况对比±s)

2.2 术后情况的对比

留置导尿管天数方面 HoLEP组与TURP组留置天数无明显统计学差异(P>0.05)。术后一月IPSS评分降低值方面两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。术后一月最大尿流率增加值方面HoLEP组较TURP组增加值多(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况对比±s)

2.3 术后并发症的对比

术后并发症方面，术后再出血例数两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。尿失禁例数TURP组 均低于HoLEP组(P<0.05)。尿道狭窄例数两组之间无明显统计学差异(P>0.05)。

表4 两组患者术后并发症对比

3 讨 论

良性前列腺增生症(BPH)一直是困扰老年男性的常见疾病。以往传统手术方式为开放前列腺切除术(OP)，但因其创伤大、恢复慢等原因，目前主流术式为经尿道前列腺电切术(TURP)，并且一直以来作为前列腺增生症手术的金标准[1]。随着钬激光技术的出现，目前HoLEP已广泛应用于临床治疗[2]。上述几种术式治疗巨大前列腺时均可采用，每种术式均有其优劣之处，现具体对比分析如下。

TURP是目前临床应用最广泛的术式，是治疗良性前列腺增生症的金标准。对于巨大前列腺，TURP亦可以安全有效地达到治疗目的。但TURP易造成严重并发症，由于TURP的原理导致了术中冲洗液需使用不导电的5%甘露醇溶液，随着手术时间的延长，低渗不含钠的冲洗液吸收过多，易导致严重电切综合征的发生。Muslumanoglu A Y等[5]认为，TURP会导致严重电切综合征，因此不建议作为一线治疗手段。尤其是处理巨大前列腺时，随着手术时间的增加，电切综合征的发生率明显增加。本研究中TURP组手术时间较长，主要原因为前列腺体积较大，单位时间内切除组织相对恒定，所以手术总时间相应延长。术中出血量少，得益于术中及时电凝止血的缘故。因出血量少，故导尿管留置时间也显著缩短。TURP组切下组织重量较少，主要因为手术方式所限，电切环很难全部切至前列腺包膜，残留腺体较另一组多，因此术后一月最大尿流率增加值亦较另一组少。但也正因为切除组织少，尿道括约肌损伤小，术后尿失禁发生率较低。

HoLEP是目前治疗前列腺增生症的新兴术式，因钬激光具有良好的切割、汽化作用，用来治疗巨大前列腺效果显著[6]。本研究中HoLEP组手术时间最短，主要原因为直接包膜下剜除，切割、汽化迅速，且前列腺体积对时间影响较小所致。术中出血量少，主要是由于激光的波长决定了能量主要由血红蛋白吸收，因此可以达到显著的止血效果[7]。HoLEP主要是模拟开放前列腺切除，在前列腺包膜下彻底剜除，因此切下组织重量，明显大于TURP组。经尿道术式，创伤小、恢复快，术后留置导尿管时间亦显著缩短。术后排尿症状改善明显，术后一月最大尿流率增加值较TURP组高。钬激光不需导电，因此可选择生理盐水作为冲洗液冲洗，极大的减少了电切综合征的发生。但尿失禁发生率较其余两组高，原因亦由于切除组织多、切缘紧靠外括约肌导致括约肌损伤可能。HoLEP组11例尿失禁患者中，有10例通过术后提肛锻炼、生物反馈等康复锻炼，三月内尿失禁明显好转。但仍有1例尿失禁无法恢复。

通过对100例患者临床疗效的对比分析，我们认为两种手术方式均能安全有效地治疗巨大前列腺。在手术时间、术中出血等方面HoLEP与TURP类似，手术创伤较小 。短期内来看，HoLEP术式优于TURP术式，但HoLEP术后尿失禁发生率高，Hwang等[8]认为，临床医师需经过30～40例HoLEP手术才能完成学习曲线并独立手术。一项研究报告表明[9]，随之学习曲线的改善，尿失禁发生率明显下降。学习曲线提高操作时间也会相应减少。手术时间的减少以及技术的成熟改进，最终会降低尿道括约肌损伤和防止术后尿失禁的发生[10]。目前我院已对HoLEP手术方法进行了一些改良，通过保留部分尿道粘膜的方式，术后尿失禁的发生率较前有了明显下降，其他改进方法仍在不断探索中。

[1] Pastore A L,Mariani S,Barrese F,et al. Transurethral resection of prostate and the role of pharmacological treatment with dutasteride in decreasing surgical blood loss[J]. Journal of Endourology,2013,27(1):68-70.

[2] Warner JN;Nunez RN;Tyson MD,et al. A multinstitutional study of the effects of medical therapy for lower urinary symptoms on perioperative outcomes of Holmium laser enucleation of the prostate[J]. Urology,2011,78(06):3218-3224.

[3] Serretta V,Morgia G,Fondacaro L,et al. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s:a contemporary series of 1800 interventions[J]. Urology,2002,60(4):623-627.

[4] Madersbacher S. alivizatos g,Nordling J. eUa 2004 guidelines on assessment,therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines)[J]. Eur Urol,2004,46(5):547-554.

[5] Muslumanoglu A Y,Yuruk E,Binbay M,et al. Transurethral resection of prostate with plasmakinetic energy:100 months results of a prospective randomized trial[J]. BJU international,2012,110(4):546-549.

[6] Krambeck A E,Handa S E,Lingeman J E. Holmium laser enucleation of the prostate for prostates larger than 175 grams[J]. Journal of Endourology,2010,24(3):433-437.

[7] Elmansy H M,Kotb A,Elhilali M M. Holmium laser enucleation of the prostate:long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup[J]. The Journal of urology,2011,186(5):1972-1976.

[8] Hwang J C,Park S M,Lee J B. Holmium laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia:effectiveness,safety,and overcoming of the learning curve[J]. Korean journal of urology,2010,51(9):619-624.

[9] Placer J,Gelabert-Mas A,Vallmanya F,et al. Holmium laser enucleation of prostate:outcome and complications of self-taught learning curve[J]. Urology,2009,73(5):1042-1048.

[10] 黄晓军，张晓薇.女性压力性尿失禁患者盆底肌形态改变的磁共振成像评价[J]. 中华生物医学工程杂志,2010,16(2):71-72.

(本文编辑:郑 颖)

·医学新闻·

新药能将患者体内HIV减少97%

《科技日报》电，据英国《独立报》11月3日报道，以色列科学家研制出一种新药物，能在8天内将患者体内的HIV病毒减少97%。研究人员表示，这一成果有望催生治愈HIV病毒携带者和艾滋病患者的新疗法，为那些饱受艾滋病折磨的人带来希望。

HIV病毒会攻击一种名为CD4的白血细胞，人体用CD4来对付流感等疾病。HIV病毒使用CD4的内部机制来有效地接管这些细胞，并在人体内制造出越来越多自身的副本，这一过程会破坏CD4。一旦患者血液内的CD4细胞低于200个/mm3，就有可能恶化成艾滋病。

据《以色列时报》报道，耶路撒冷希伯来大学的科学家将新药插入到包含有10名艾滋病患者血液的试管内，被科学家们称为“Gammora”的活性成分导致病毒DNA的几个副本(而非通常情况下的一个或两个)，进入一个受到感染的CD4细胞内，导致受到破坏的白血细胞进入“超速运动”和自我破坏状态，无法再传播病毒。

科学家们仍然会继续使用Gammora进行测试，希望它很快能杀死全部受到感染的HIV细胞。艾滋病患者目前通过每日服用药物来抑制疾病，科学家们还没有找到治愈艾滋病的有效办法。2015年，全球约有100多万人死于艾滋病。

研究人员亚伯拉罕·洛夫特接受以色列二台采访时表示：“用我们的方法可以破坏这些细胞，因此，病毒没有机会在某天苏醒过来，因为没有细胞了，也就没有了包含病毒的载体。皮之不存，毛将焉附？”

Transurethral holmium laser enucleationvstransurethral resection for treatment of giant prostate:a comparative study of clinical efficacy

MiaoHuidong*,HeZhongyin,ShenFeng,YuanXiaolin,LiuHaiyong

(DepartmentofUrology,ZhangjiagangHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Suzhou215600,Jiangsu,China)

*Correspondingauthor:Email：miuhuidong@sina.com

Objective:To compare the efficacy of transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) vs transurethral resection of the prostate (TURP) for treatment of giant prostate > 60 g. Methods:100 patients with giant prostate (> 60 g) were treated with HoLEP or TURP in our Department of Urology. The clinical efficacy of the two treatment options was compared. The differences in intraoperative and postoperative events and postoperative complications between HoLEP and TURP were analyzed statistically. Results:There was a statistically significant difference in operative time between the two groups,which was shorter in the HoLEP group and longer in the TURP group. The blood loss was comparable between HoLEP and TURP groups. Significantly less resected tissue was weighted with TURP than with HoLEP. Days of catheter indwelling and reduction in IPSS at 1-month were similar between the HoLEP and TURP groups. Patients treated with HoLEP had greater increase in maximum urinary flow rate at1 month after operation than those treated with TURP. There was no statistical difference between the two groupsin re-bleeding after operation,but fewer patients treated with TURP experienced urinary incontinence compared with those treated with HoLEP. The two treatment options did not differ in urethral stricture. Conclusion:The two methods are safe and effective for treatment of giant prostate. TURP is associated with little surgical trauma. HoLEP is associated with shorter operation time and less intraoperative blood loss,but a higher incidence of urinary incontinence early after surgery.

holmium laser enucleation; electroresection; giant prostate

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.006

R697+.32

A

2095-9664(2016)06-0021-04

2016-10-01)

*通讯作者：Email：miuhuidong@sina.com