外伤性颈内动脉海绵窦段动脉瘤导致外展神经麻痹1例并文献复习

黄玲，王磊，尹世敏，王佳楠，陈红，李秋俐

外伤性颈内动脉海绵窦段动脉瘤导致外展神经麻痹1例并文献复习

黄玲，王磊，尹世敏，王佳楠，陈红，李秋俐

颈内动脉瘤；外展神经麻痹；外伤性

外伤性颅内动脉瘤非常少见，而外伤性颈内动脉海绵窦段动脉瘤导致单一外展神经麻痹国内未见报道。这类疾病容易误诊、漏诊，而且病情凶险，一旦破裂常出现鼻腔大出血或颅内出血，死亡率高。现报道1例外伤性颈内动脉海绵窦动脉瘤导致外展神经麻痹病例并进行相关的文献复习。

1 临床资料

患者，男，32岁，因“头外伤后头痛3 d，复视1 d”于2014年3月8日入院。2014年3月6日中午患者在搬运物品时不慎踩空，跌下7级台阶后摔伤头部，摔伤后很快清醒，对摔伤过程不能回忆，当即感头痛、头昏，右眼周淤青，无耳鼻流血、恶心呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等，就诊于我院行头颅CT检查见右侧额骨骨折并周围软组织肿胀，颅内未见异常密度影，左侧颅骨未见骨折（图1），给予留观对症治疗。3月7日晨起发现视物成双，查体见左眼完全不能外展。3月8日行头颅CT检查，仍提示右侧额骨骨折并周围软组织肿胀。3月10日行头颅MRI检查发现多处脑挫裂伤，未见双侧眼外肌损伤后改变（图2）。入院后给予脱水降颅压、营养神经等治疗，头痛明显好转，复视无明显改善，于3月17日出院。3月28日门诊复查时左眼仍完全不能外展，但自觉复视较前减轻，收入我院神经内科进一步检查。既往身体健康。查体：生命体征稳定。双侧鼻腔、外耳道通畅，无异常分泌物及出血。神经系统查体：意识清楚，言语流利。无睑下垂。双瞳孔等大等圆，直径3 mm，直接、间接对光反应正常，右眼球活动正常，左眼球不能外展，向左侧均有复视，无眼震。视力、眼底正常。其余颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常。深、浅感觉正常。双侧腱反射（++）。双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征阴性。颈无抵抗。入院后继续给予脱水降颅压、营养神经等治疗，患者复视缓解不明显。4月8日行头颅MRI（1.5T）见左颞叶Flair像高信号病灶明显缩小，余未见异常信号（图3）。头颈CTA显示左侧颈内动脉海绵窦段局部瘤样凸起，大小约4.5 mm×6.6 mm（图4）。4月16日行头颅MRI（3.0T）示：左侧颈内动脉海绵窦段起始处局限性外凸，大小约4.5 mm×5.1 mm，考虑动脉瘤，瘤壁不规则，瘤内血栓形成（图5）。4月17日行头部DSA，可见左侧颈内动脉海绵窦段近端动脉瘤，形状不规则（图6A）。4月23日患者全身麻醉后，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，成功置入6F动脉鞘，再次行造影检查确认左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，左侧颈内动脉植入颅内动脉专用覆膜支架微创Willis（4.5 mm×13 mm）行假性动脉瘤支架隔绝术，支架成功置入假性动脉瘤颈处，支架术后再次造影显示动脉瘤完全不显影（图6B）。术后给予抗凝治疗3 d，其后给予肠溶阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集、强化降脂等治疗。术后左侧眼球即能外展，复视较前好转；其后左侧眼球外展逐渐进一步好转，随访4个月，复视消失，左眼球外展露白1 mm，余各方向活动不受限。

2 讨论

外伤性颅内动脉瘤非常少见，发生率为3.01%[1-3]，其发生机制多为颅骨骨折直接损伤，或颅脑外伤时动脉与颅内邻近坚硬结构如大脑镰或颅底骨突相撞损伤，而海绵窦段动脉瘤，几乎均由于骨折直接损伤所致[4]。也有作者推测外伤后动脉瘤形成的原因可能与剪切或旋转伤有关，且病理学检查常常发现外伤性动脉瘤的动脉壁三层均破裂，提示为假性动脉瘤[1]。外伤性颈内动脉海绵窦段动脉瘤致单一外展神经麻痹国内未见报道，易误诊、漏诊，且病情凶险，一旦破裂常出现鼻腔大出血或颅内出血，死亡率可高达50%[5]。本例患者外伤后很快出现左眼完全不能外展，头颅CT见骨折线位于右侧额骨，左侧颅骨未见明确骨折线，但是头颅MRI见左侧额叶、颞叶有明确脑挫裂伤，因而推测左侧颈内动脉海绵窦段可能受到对冲外力影响而形成外伤性假性动脉瘤。而我们通过使用3.0T MRI对海绵窦段颈内动脉进行扫描，清楚显示海绵窦外侧壁有大小约4.5 mm×5.1 mm的动脉瘤，瘤壁不规则，瘤内血栓形成，进而明确诊断为外伤性海绵窦段假性动脉瘤导致左侧外展神经损伤。

随着对外伤性颅内动脉瘤认识的提高，近年国内外陆续有少量病例报道。Miley等[1]对74例闭合性颅脑损伤患者进行了DSA检查，发现4例颅内假性动脉瘤，2例位于颈内动脉床突上段，1例位于床突段，仅1例位于海绵窦段。国内王宪荣等[4]对262例颅脑损伤进行颈动脉造影检查，发现外伤性颅内动脉瘤7例，均由闭合性颅脑损伤所致，其中3例死亡。乐建新等[5]报道了10年中发现的6例外伤性蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤，都有不同程度反复鼻出血，3例多次发生失血性休克，1例鼻出血不能控制紧急行一侧颈总动脉结扎，3例用可脱性球囊、1例用微弹簧圈闭塞颈内动脉而治愈，1例未行血管治疗，因难以控制的鼻腔大出血而死亡。李则群等[6]报道了6年中发现的6例外伤性颈内动脉假性动脉瘤，均有相应部位骨折，5例位于海绵窦段。游潮等[7]报道1例外伤性颈内动脉海绵窦段动脉瘤引发致命性鼻衄。阙镇如等[8]也报道1例外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，患者车祸后反复左鼻腔出血半年余，鼻腔出血大，每次出血量约100～500 mL不等，伴头痛、左眼视物不清。何军等[9]10年中救治3例创伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，使用可脱性球囊血管内栓塞治疗鼻腔大出血获得成功。综上所述，头部外伤、颅底骨折、反复鼻出血、单眼失明等为诊断外伤性颈内动脉假性动脉瘤的主要依据[5]。如果颅脑外伤后颅底骨折累及蝶窦或颈动脉管，同时出现反复鼻出血、海绵窦综合征等系列临床表现，此时应该及时行CTA、DSA等脑血管检查除外本病。本例患者未发现同侧颅底骨折，无反复鼻出血、单眼失明、面部麻木等表现，仅仅有左侧外展神经麻痹，完全不符合上述诊断标准，推测与动脉瘤体积相对较小且位于海绵窦外侧壁、蝶窦壁可能未破裂有关。本例经验提示，颅脑外伤后即使没有以上诸多表现，凡症状体征提示颅脑外伤后海绵窦结构受损，有时甚至仅仅是单一的外展神经麻痹，也应该行相应检查除外本病。

图1 患者3月6日行头颅CT检查影像

图2 患者3月10日头颅MRI(1.5T)检查影像

图3 患者4月8日头颅MRI (1.5T)检查影像，箭头示左颞叶Flair像高信号病灶明显缩小

图4 患者头颈CTA检查影像，箭头示左侧颈内动脉海绵窦段局部瘤样凸起，大小约4.5 mm×6.6 mm

图5 患者4月16日头颅MRI（3.0T）检查影像，箭头示左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤

图6 患者头部DSA检查影像

外伤性颈内动脉假性动脉瘤的治疗包括直接手术（包括缝合、夹闭、包裹、孤立等）、颈总或颈内动脉结扎、血管内治疗等[10]。由于颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤位置特殊，附近结构复杂，瘤壁脆弱，手术难度高，直接手术风险大。动脉结扎仅适合于需要紧急止血且Willis环侧支循环良好者。血管内介入治疗具有操作相对简便、疗效可靠、创伤小、并发症低等优点[11]，因而成为治疗外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤的首选。本例使用覆膜支架行假性动脉瘤隔绝术，支架成功置入动脉瘤颈处，术后再次造影提示动脉瘤立即完全不显影，外展神经麻痹迅速好转，证明覆膜支架治疗颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤安全有效[12-14]。

总之，外伤引起的外展神经麻痹多合并有其他颅神经麻痹，颅脑外伤引起颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤导致单独的外展神经麻痹罕见。外伤性动脉瘤缺乏特征性的临床表现，外伤后又很容易被原有的不同程度的外伤性颅脑损害症状、体征所掩盖，如果警惕性不够，早期诊断困难，容易漏诊、误诊。因此，如果颅脑外伤后出现外展神经麻痹，尽管相应部位未见颅骨骨折或者发现对侧骨折，也需要警惕外伤性海绵窦段动脉瘤的可能，及时行头颈CTA、DSA等针对性检查并明确诊断。由于外伤性颈内动脉假性动脉瘤自愈的可能性极小，可能随时发生难以控制的大出血，一旦动脉瘤破裂死亡率非常高，因而应引起医护人员的高度重视，尽早确诊并及时给予覆膜支架等有效治疗，防止发生致命性的严重后果。

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（本文编辑：雷琪）

R741;R745.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.031

中国人民解放军第二炮兵总医院神经内科北京100088

2015-06-11

尹世敏smyin@126.com