单侧开颅联合大脑镰下切开术治疗双额叶脑挫裂伤的临床疗效

冯磊，林涛，车海江，刘卓

单侧开颅联合大脑镰下切开术治疗双额叶脑挫裂伤的临床疗效

冯磊，林涛，车海江，刘卓

目的：对比单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开的方法治疗双侧额叶脑挫裂伤的疗效。方法：收集双侧额叶脑挫裂伤患者72例，根据手术方式分为单侧开瓣组41例和双侧去骨瓣组31例，分别采取单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开手术和冠状切口双额骨瓣开颅手术，比较2组手术时间、术后恢复时间、格拉斯哥预后（GOS）评分和脑损伤相关蛋白。结果：单侧开瓣组所需手术时间及住院时间少于双侧去骨瓣组（P＜0.05），恢复良好率高于双侧去骨瓣组（P＜0.05），且在短时间内可降低脑损伤特异性蛋白表达（P＜0.05）。结论：对于双侧额叶挫裂伤患者选择单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开的手术方式可减少手术创伤，有利于患者预后。

额叶；脑挫裂伤；单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开；预后

双侧额叶脑挫裂伤是神经外科常见的外伤之一，其病情进展隐匿，临床表现复杂多变，因病灶靠近中线，极易发展为脑中心型下疝，导致意识丧失、生命体征紊乱，甚至死亡。因此双额叶脑挫裂伤已越来越受到神经外科医生的关注，一些预见性的手术治疗也成为治疗双额叶脑挫裂伤的重要方法。我院治疗双额叶脑挫裂伤主要采用单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开和冠状切口双额骨瓣开颅的手术方式。本文对2种手术方式的疗效进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2014年12月我院收治的双额叶脑挫裂伤并接受手术治疗的患者72例，均有明确手术指征，且排除严重脏器、四肢或骨盆损伤患者，根据手术方式的不同，分为2组：①单侧开瓣组（单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开）41例，男29例，女12例；年龄19～71岁，平均（38.9±16.1）岁；车祸伤31例，摔伤8例，高处坠落伤2例；入院时间为伤后0.5～8.0 h，平均（2.9±1.3）h；受伤部位为后枕部32例，额颞部9例；入院后格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）示轻度意识障碍（13～14分）8例，中度意识障碍（9～12分）22例，昏迷（3～8分）11例，平均（9.8±3.6）分；②双侧去骨瓣组（冠状切口双额骨瓣开颅）31例，男21例，女10例；年龄21～69岁，平均（36.2±18.0）岁；车祸伤22例，摔伤5例，高处坠落伤4例；入院时间为伤后0.5～6.5 h，平均（3.0±0.9）h；受伤部位为后枕部19例，额颞部12例；入院后GCS评分示轻度意识障碍6例，中度意识障碍19例，昏迷6例，平均（10.2±4.3）分。2组一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 患者入院后均急诊行头颅CT检查。全部明确诊断为双额叶脑挫裂伤，颅脑CT表现为双侧额叶不规则低密度区，内见混杂高密度影，以额叶底部及颞叶前部的挫伤灶多见，两侧脑室额角不同程度受压变小或移位，可伴有基底池、鞍上池及环池的受压变小或消失。部分患者合并枕骨、颞骨及额骨骨折。

1.2.2 治疗方法 患者入院后积极给予吸氧、脱水降颅压、止血、营养神经及补液等对症支持治疗。在此基础上，单侧开瓣组给予单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开的手术方式：全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，在损伤严重侧采用翼点或扩大翼点的手术方式开颅，咬除蝶骨嵴，术中先彻底清除同侧额叶或额颞叶的血肿及失活脑组织，止血彻底后，将额叶轻轻向后外侧牵开，额极即可出现操作空间，如此时脑水肿明显，可将一侧的侧裂池打开，缓慢释放脑脊液以降低颅内压，此法可充分暴露前颅底、胼胝体膝部及大脑镰前部，充分暴露后用丝线悬吊额部大脑镰下缘，然后沿鸡冠切开大脑镰下壁，形成半径约2～3 cm的开口，电凝大脑镰出血点，沿大脑镰的切口清除对侧额叶血肿及失活脑组织，注意保护上矢状窦、嗅神经及重要血管等，防止术后并发症，如有必要可采用脑室镜进行操作，观察脑内血肿及挫伤灶是否清楚完全、术中止血是否可靠，如发现较粗大的血管，一般采用止血纱压迫止血。术后留置双侧引流管，减张缝合硬脑膜后关颅。双侧去骨瓣组采取冠状切口双额骨瓣开颅手术：常规全身麻醉、消毒、铺巾，于发际内冠状切口，翻开皮瓣至双侧眉弓，全额骨瓣开颅，双额骨窗尽量靠近前、中颅窝底，额部正中留一宽1～2厘米的骨桥。悬吊硬脑膜后切开硬脑膜，清除血肿或失活脑组织，术后留置双侧引流管，硬膜减张缝合后关颅。

1.2.3 疗效评价 ①比较患者手术时间、住院时间；②采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）于术后6月进行评价：1级为死亡；2级为植物生存状态；3级为重度残疾，日常生活需照料；4级为中度残疾，但可独立生活；5级为恢复良好，可正常生活；③在患者入院时和术后1、3、7 d时采集患者静脉血5 mL，离心后取血清检测神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S-100β的含量。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，两独立样本均数的t检验；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间及住院时间比较

双侧去骨瓣组的手术时间为 4.3～6.0 h，平均（5.12±0.91）h；单侧开瓣组的手术时间为3.0～4.5 h，平均（3.45±0.68）h；后者低于前者，2组差异有统计学意义（t=－2.108，P=0.032）。双侧去骨瓣组的住院天数为18～45 d，平均（31.32±10.60）d；单侧开瓣组的住院天数为19～41 d，平均（28.2±9.51）d；后者低于前者，2组差异有统计学意义（t=－2.368，P=0.017）。

2.2 2组治疗后GOS比较

2组在术后6月临床症状普遍明显改善，见图1。单侧开瓣组的恢复良好率高于双侧去骨瓣组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图1 额颞叶脑挫裂伤患者头颅CT

表1 2组术后6月GOS比较[例(%)]

2.3 2组NSE、S-100β的含量比较

2组入院时血清NSE、S-100β表达差异无统计学意义（P＞0.05）。单侧开瓣组术后的血清NSE、S-100β水平无明显变化（P＞0.05），双侧去骨瓣组术后1 d的血清NSE、S-100β表达较入院时上调（P＜0.05），见表2，提示单侧额颞瓣开颅联合大脑镰切开术可彻底清除失活脑组织，且术中对脑组织的二次损伤较小。与双侧去骨瓣组比较，单侧开瓣组的NSE、S-100β表达水平在术后1、3 d差异有统计学意义（P＜0.05），术后7 d此差异消失（P＞0.05)，见表2，说明单侧开瓣组采用的手术方法在短时间内可降低脑损伤特异性蛋白表达。

表2 2组血清NSE、S-100β表达水平比较（μg/L，）

表2 2组血清NSE、S-100β表达水平比较（μg/L，）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与双侧去骨瓣组比较，②P＜0.05

组别 例数 N S E表达水平入院时 术后1 d 术后3 d 术后7 d双侧去骨瓣组 3 1 1 6 . 6 0 ± 4 . 1 9 2 7 . 6 0 ± 7 . 5 3①2 0 . 6 7 ± 6 . 0 1 1 1 . 0 4 ± 4 . 4 2单侧开瓣组 4 1 1 5 . 7 9 ± 4 . 7 4 1 7 . 2 0 ± 6 . 0 8②1 5 . 9 8 ± 4 . 6 3② 9 . 9 1 ± 2 . 1 6组别 S -1 0 0 β表达水平入院时 术后1 d 术后3 d 术后7 d双侧去骨瓣组 2 . 6 1 ± 1 . 0 9 6 . 6 1 ± 1 . 9 0① 3 . 1 9 ± 1 . 0 3 1 . 7 4 ± 0 . 8 1单侧开瓣组 2 . 5 9 ± 0 . 8 9 2 . 9 1 ± 0 . 7 8② 2 . 4 5 ± 1 . 0 3② 1 . 6 6 ± 0 . 5 9

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤多为后枕部着力的减速对冲伤或前额部的直接冲击伤所致，这与前颅底及额骨眶板凹凸不平的解剖特点密切相关，是神经外科常见的脑损伤类型[1]。由于额叶属非重要功能区，其损伤时的早期症状较轻，随着脑水肿范围的扩大，挫伤灶或颅内血肿压迫额底血管，引起挫伤灶进一步缺血水肿，其症状也逐渐加重，严重者会突然对间脑、脑干形成巨大的压力，进一步发展可形成脑中心型下疝而危及生命，丧失手术机会[2,3]。因此，对于双侧额叶脑挫伤是否需要手术治疗不能单凭患者入院时的首次头颅CT来决定，应根据患者病情变化程度及CT复查的情况来预判[4]。

本文分析发现以下情况应积极手术治疗：①双额叶脑挫伤患者，伤后意识进行性加重；②在常规脱水降颅压治疗过程中，患者逐渐出现瞳孔改变、大小便失禁，甚至生命体征改变；③复查颅脑CT见脑挫伤较前明显加重，侧脑室额角受压明显，环池受压，逐渐出现中心型下疝改变者；④眼底检查见双侧视盘水肿明显。目前采用的手术方式主要为双额去骨瓣减压术和单侧开颅联合大脑镰切开术两种。对于双额叶脑挫裂伤传统的治疗方法是采用中线保留骨桥的双额去骨瓣减压的术式[5]。此治疗方法可快速缓解颅内压升高，且有利于后期的颅骨成形修补，但缺点是手术创面大，手术时间较长，术中常需要补充大量的血制品。近年来采用单侧开颅联合大脑镰切开术治疗双额叶脑挫伤的病例越来越多，且疗效满意[6]。此方法主要为单侧开颅清除开颅侧的血肿及失活脑组织，并通过大脑镰切开的方法清除对侧的失活脑组织和血肿。此术式的优点为手术切口相对较短，损伤小，缩短了手术时间，减少住院天数；皮瓣较小可减少出血量，有效避免大量输血带来的不良反应；对侧脑组织的创伤小，避免损伤对侧额叶皮质，最多程度地保留额叶功能。有学者认为此手术方式尤其适用于一侧脑挫伤严重、对侧挫伤相对较轻者[7]。对于双侧额叶损伤严重，有明显出血倾向及广泛出血，预计暴露大脑镰困难患者来说，选择此术式效果欠佳，术后容易出现复发血肿，应选择双额去骨瓣减压术[8]。

研究发现，脑组织中NSE和S100β为神经元和胶质细胞的特异性蛋白，在脑损伤后其释放增多，并通过破坏的血脑屏障释放到外周血液循环中，因此它们已被作为评价脑损伤严重程度的重要指标，并对判定临床疗效和预后具有重要参考价值[9]。本文发现单侧开瓣组的蛋白水平较术前减低，与双侧去骨瓣组相比水平也明显低，说明单侧开瓣可减少对脑组织的二次创伤程度，有利于患者预后；另外采用单侧开瓣组可明显缩短手术时间，减少住院天数，半年随访的恢复良好率明显高于双侧去骨瓣组，说明单侧开瓣不但短期内可以缓解患者的临床症状，长期也有利于患者的恢复。

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（本文编辑：王晶）

Clinical Effect of Bifrontal Contusion and Laceration Treated by Unilateral Craniotomy and Subfalcine Incision

FENG Lei,LIN Tao,CHE Hai-jiang,LIU Zhuo.Department of Neurosurgery,Xi Dian Group Hospital,Xi'an 710077,China

Objective:To discuss the efficiency of treatment for bifrontal contusion and laceration with unilateral craniotomy and subfalcine incision.Methods:Seventy-two bifrontal contusion and laceration patients were enrolled,and were divided into groups unilateral(n=41)and bilateral(n=31)according to the operation style.Unilateral group was operated by unilateral frontotemporal craniotomy and subfalcine incision,and the bilateral group was operated by bifrontal craniotomy surgery.Then compared the operative time,recovery time,GOS score and associated protein detection.Results:Compared with the bilateral group,the operative and hospital stay time of patients in unilateral group was significantly short(P＜0.05),the good recovery rate of unilateral group was higher(P＜0.05), and the protein was less than the bilateral group.Conclusion:The patients with bifrontal contusion and laceration treated by unilateral frontotemporal craniotomy and subfalcine incision is recovered better.

frontal lobe;contusion and laceration;bifrontal contusion and laceration with unilateral craniotomy and subfalcine incision;outcome

R741;R651.1+1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.008

西电集团医院神经外科西安710077

2015-07-01

冯磊fl13577567528@ 163.com