经胸超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用价值

陈娟萍　朱向明　李劲　鲁柯兵　李国杰

摘要：目的 探讨经胸超声心动图（TTE）在房间隔缺损（ASD）患者行介入封堵术中的应用价值。方法 术前运用经胸超声心动图测量42例房间隔缺损的患者缺损大小，术中利用超声心动图观察封堵效果，并了解缺损大小与封堵器大小的之间的关系，术后对其有无残余分流、封堵器的位置、形态进行跟踪分析。结果 42例中有40例成功封堵，成功的40例中有6例存在较长的软缘，剩下的34例中术前超声心动图测得房间隔缺损大小为（18.4±6.4）mm，术中成功释放的封堵器大小为（25.9±7.3）mm，房间隔缺损大小与封堵器大小之间显著相关，r=0.92，P<0.01。结论 超声心动图能够较准确的评估缺损大小，缺损是否适合封堵治疗，可以有效、安全的指导房间隔缺损的患者进行封堵术。

关键词：超声心动图；房间隔缺损；封堵术

Abstract：Objective To discus the value of transthoracic echocardiography（TTE） in transcatheter closure in patients with atrial septal defect（ASD）.Methods Using transthoracic echocardiography measure 40 patients with atrial septal defect defect size before surgery. Using echocardiography to observe plugging effect during surgery. And understanding the relationship between the size of the defect and the occluder . After surgery using echocardiography to track anailsis whether there is residual shunt 、the position of occluder and the change of theheart shape. Results There is 40 cases were successful occluder in 42 cases. During the 40 cases there is 6 patients with long thin stump.Before surgery the remaining 34 patients， atrial septal defect size is （18.4±6.4）mm .The size of occluder is（25.9±7.3）mm.Between the size of ASDand the size of occluder there is a significant correlation （r=0.92，P<0.01）. Conclusion TTE can evaluate whether the defect is suitable for transcathete rtherapy.It can be effective and safety guidance in patient with atrial septal defect closure.

Key words：Echocardiography； Atrial septal defect；Transcatheter closure

房间隔缺损简称房缺，是属于最常见的先天性心脏病之一。ASD可分为原发孔型和继发孔型，继发孔型约占70%，原发孔型较少见[1]。开胸手术与封堵术治疗房间隔缺损的效果没有差异性，但封堵术有术后并发症的发生率更低、创伤小、恢复快的优点。现有更多的患者愿意接受封堵术治疗房缺。本文回顾性的分析了我院42例房间隔缺损的患者利用介入封堵术治疗的效果，以及经胸超声心动图在整个手术中的作用及应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 对于2012年1月～2015年2月在我院确诊为房间隔缺损进行封堵术治疗的42例患者进行回顾性的分析研究，其中男11例，女29例，年龄为7～71岁，平均年龄（44.6±14.1）岁，缺损大小为（18.5±6.5）mm。

1.2方法

1.2.1术前检查 利用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，用S5-1探头，患者采取左侧卧位进行检查，主要检查的切面为：大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑下两腔心切面。测量出缺损的大小与位置及边缘的长度与软硬度，在各个切面中测得的最大直径被选择为基准直径。

1.2.2适合封堵的条件 房间隔缺损的边缘到冠状窦、肺静脉及上下腔静脉的距离≥5mm，到房室瓣的距离≥7mm；房间隔缺损直径小于等于38mm，大于5mm；不合并其他心脏疾病的继发性房间隔缺损；年龄大于3岁；房间隔总的长度大于所选用的封堵器左房侧盘的直径[2]。

1.2.3介入治疗 患者在DSA下行ASD封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，2%的利多卡因局麻，Seldinger法穿刺股静脉成功后，置入静脉鞘，送入加长导丝经股静脉、ASD到左上肺静脉（以左上肺静脉作为支撑点固定导丝，以防导丝在左房穿孔），沿股静脉经轨道将输送鞘送至左心房，退出鞘心，讲ASD封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器）经输送鞘送至左房，先释放左房面伞，回撤有阻力，再释放右房面伞，伞固定在房间隔缺损两边，牵拉及推送引导丝数次 ， 封堵器无脱落且不移位，且在超声证实下未见残余分流，遂释放封堵器牵引钢杆[3]，如术后患者无不适症状，术后即刻拔管，无菌纱布加压包扎，并按ASD封堵术后常规护理。1.3观察指标 术后每日口服阿司匹林半年，术后1w、1个月、3个月、6个月随访TTE，观察有无分流、并发症及心功能等情况。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量数据采用（x±s）表示，用spearman行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中42例患者均为继发孔型房间隔缺损，缺损大小为7～30mm，成功封堵40例（成功率为95%），未成功的1例原因为术中封堵器未及时固定而脱落，后经外科手术治疗康复；1例因术前测量误差，术中封堵时，缺损口太小封堵器未能成功从右房进入左房而失败；40例中有6例ASD存在软缘，其中2例因超声心动图软缘测量不准，导致术中更换封堵器后成功封堵，剩下的存在软缘的4例ASD均一次性封堵成功。成功封堵的40例患者中有一老年患者因房缺已有重度肺动脉高压（75mmHg），肺动脉宽约33mm，在家人强烈要求下进行了封堵治疗，在封堵治疗下成功关闭了缺损口，术后患者心功能恢复较好，3个月后肺动脉压已轻度增高（47mmHg），术后未出现明显的封堵后并发症；两例术后有少许分流，经多次TTE随访后，3个月后未见明显反流； 未见明显软缘的34例成功封堵的患者房间隔缺损大小为7～30mm，平均（18.4±6.4）mm，封堵器大小为12～38mm，平均（25.9±7.3）mm，根据spearman相关性分析，房间隔缺损基准直径与封堵器大小之间显著相关，r=0.92，P<0.01说明术前经胸超声心动图测量的房间隔缺损大小与成功封堵后的封堵器型号之间的相关性有统计学意义。 本研究说明术前经胸超声心动图可以安全、有效的指导封堵器的选择。

3 讨论

先天性心脏病封堵治疗目前已广泛应用于临床，封堵治疗有手术时间短、创伤小、避免开胸、术后恢复快等显著特点。1974年首先用双伞状封堵装置成功关闭ASD的是King 和Mills。1997年出现了Amplatzer双盘封堵器，它是由记忆性镍钛合金丝编制而成的封堵器， 内有起到封堵血流作用三层聚酯片[4]。封堵治疗是在心脏超声和DSA共同监测下进行的，观察心脏整体外形X线透视比较有利，但心脏超声在封堵中起着不可或缺的作用，超声心动图能够评估是否能进行封堵治疗，可以进行封堵的以缺损最大径为参考选择封堵器型号，评估缺损口的大小及位置；术中能进行实时监控观察封堵器的位置以及血流情况，同时还能对各个房室、 心包等进行密切的观察， 避免术中并发症的出现；术后对心脏功能恢复情况及其结构可以进行追踪随访[5]。

术中超声心动图检测要求超声检查者拥有丰富的对先天性心脏病诊断与鉴别诊断的技巧与知识，具有熟练的、良好的操作技能，这样才能充分发挥心脏超声在介入封堵术中的作用，更好的辅助临床医生进行手术。

本研究中，有2例因缺损口存在软缘第一次未能成功放置封堵器，术中经过超声心动图再次观察测量后更换封堵器型号后成功封堵；存在软缘的房间隔缺损在进行超声心动图检查时应掌握熟练的扫查技巧，应多角度、多方面的动态进行检查；在进行封堵时应采用TTE除去ASD软缘的方法来确定缺损的实际支撑缘的大小，从而可以准确的选择封堵器，对临床治疗效果有很重要的意义[7，8]。

1例因术前测量误差，术中封堵时，缺损口太小封堵器未能成功，所以我们在利用超声心动图测量房间隔缺损大小时需要超声检查者应具备良好的熟练的扫查技巧；1例因术中固定而出现伞脱落，最后进行了紧急外科手术，说明封堵手术技术有待进一步提高。

1例老年患者房缺已出现重度肺动脉高压，在其家属强烈要求下进行了封堵治疗，术后3个月复查肺动脉压降至轻度高压状态，右房室腔径也发生了明显的缩小，说明封堵是一种有效的逆转ASD患者的严重肺动脉高压的方式[6]。

本研究中适合封堵的42例患者中，有40例成功封堵（包括术中更换封堵器型号的手术），术后未出现明显的并发症。

由此可说明超声心动图能有效的、安全的指导介入封堵术及进行术后随访工作。

参考文献：

[1]王新房.超声心动图学[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2002：629-649.

[2]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.Comparison Between Transcatheter and Surgical Closure of Secundum Atrial Septal Defect in Children and Adults[J].Indian Heart J，2008，60（2）：125-132.

[3]Abid D，Rekik N，Mallek S，et al.Percutaneous closure of Ostium secundum atrial septal defect using amplatzer occlusion device[J].Tunis Med，2013，91（7）：453-457.

[4]花霞，李曦，杜利军.心脏彩超监测先心病房间隔缺损封堵介入治疗的体会[J].贵阳中医学院学报，2011，33（5）：64-65.

[5]鲁建兴，郭远航，刘夏天，等.经胸超声心动图在房间隔缺损封堵术中的应用[J].浙江创伤外科，2012，17（3）：407-408.

[6]Huang ZW，Fan ZX，Sun JT，et al.The short- and medium-term results of transcatheter closure of atrial septal defect with severe pulmonary arterial hypertension[J].Heart Vessels，2012，27（6）：603-609.

[7]陆娟，姚志勇，刘丽赟，等.经胸超声心动图在软缘残端房间隔缺损封堵术中的应用[J].中国超声医学杂志，2014，30（5）：404-407.

[8]张军，李军，石晶，等.经胸超声心动图指导软缘房间隔缺损封堵的价值[J].中华超声影像学杂志，2008，17（6）：494-497.

编辑/安桦