锁定髓内针系统与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床比较

王驰　袁定坤

【摘要】 目的：比较锁定髓内针系统与锁定钢板对老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法：选择2012年1月-2014年12月在本院进行肱骨近端骨折手术的老年患者130例，按照治疗方案分为锁定髓内针组与锁定钢板组。锁定髓内针组患者76例，锁定钢板组患者54例，分别给予髓内针和钢板进行内固定，观察患者手术用时间、术中出血量、骨折愈合时间等手术情况。随访患者6个月，观察两组患者主钉或者钢板松动、断裂；肩关节活动障碍或者疼痛；骨折不愈合或者延迟愈合等并发症发生情况。6个月后使用Neer肩关节评分法对患者恢复状况进行评分，满分100分，分值越高则功能恢复越好。结果：锁定髓内针组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及愈合时间均短于锁定钢板组，差异均有统计学意义（P<0.05）；6个月随访，对两组患者进行Neer评分后发现，两组患者各项评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。锁定髓内针组出现8例并发症，发生率为10.52%，锁定钢板组出现6例并发症，发生率为11.11%。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：锁定髓内针技术对患者损伤更小，其创口小，术中出血量少，因此患者恢复更快，对于年纪较大，身体较弱的患者，以及二部分骨折的患者可以优先考虑这种术式。

【关键词】 锁定髓内针； 锁定钢板； 老年肱骨近端骨折

The Clinical Comparison of Locking Intramedullary Needle System and Locking Plate in the Treatment of Elderly Proximal Humerus Fracture/WANG Chi，YUAN Ding-kun.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：032-036

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effects of locking intramedullary needle pin system and locking plate in the treatment of elderly proximal humerus fracture. Method： 130 cases of elderly proximal humerus fracture which admitted in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into locking intramedullary needle group and locking plate group， according to the treatment plan. The locking intramedullary needle group with 76 cases were given intramedullary needle internal fixation and locking plate group with 54 cases were given locking plate internal fixation. The surgical operation time， intraoperative blood loss， fracture healing time of the patients was observed. 6 months follow-up of patients， the main nail or plate loosening and fracture， shoulder joint activity obstacle or pain， fracture nonunion or delayed union and other complications of the patients were observed. After six months， Neer shoulder joint evaluation method was used for patients recovery rate， out of a possible 100 points， the higher the score， the better functional recovery. Result： Incision length， intraoperative blood loss， operating time and healing time and other data of the locking intramedullary needle group were smaller than locking plate group， the differences were significant statistically significant （P<0.05）. 6 months follow-up， after Neer scores on two groups of patients， found that the scores were no statistical difference between the groups （P>0.05）. There were 8 cases of complications in locking intramedullary needle group the rate of 10.52% and there were 6 cases of complications in locking plate group the rate of 11.11%. Two groups of complications in patients had no statistical difference （P>0.05）. Conclusion： Locking intramedullary needle technology less damage to the patients. The small wound， less intraoperative blood loss， so the patient recover faster， for older patients with weak body， and the second part of the fracture of the patients can give priority to this procedure.

【Key words】 Locking intramedullary needle； Locking plate； Elderly proximal humerus fracture

First-authors address：Leizhou Peoples Hospital，Leizhou 524200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.010

肱骨近端骨折是老年人常见的骨外科疾病，在全身骨折发生率中可占4%～9%，多为间接暴力损伤后导致，因为肱骨比较特别的位置和结构，往往导致预后不佳，骨折后的肩关节常常遗留功能障碍，为患者的日常活动带来巨大影响[1]。临床上肱骨近端骨折有保守治疗和手术治疗两种方案。对于没有移位或者移位角很小不影响功能恢复的患者大多采取保守治疗，对于移位明显的患者临床常规手术治疗[2]。锁定髓内针、锁定钢板、肱骨头置换术等均为临床常用的手术方案，但是肱骨头置换术对于患者的身体状况、经济条件要求比较高，因此锁定髓内针和锁定钢板在临床应用更为广泛[3]。为了更好的开展临床工作，现将本院近年来进行的老年肱骨近端骨折的病例进行回顾性总结，以便为后续的临床工作提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2014年12月在本院进行肱骨近端骨折的老年患者130例，所有患者均经X射线片或者CT检查确定诊断。按照治疗方案分为锁定髓内针组与锁定钢板组。锁定髓内针组患者76例，男43例，女33例；年龄60～81岁，平均（71.25±5.58）岁；其中跌倒伤48例，车祸伤28例；Neer分型：二部分骨折

34例，三部分骨折28例，四部分骨折14例；病程2～7 d，平均病程（3.51±1.49）d。锁定钢板组患者54例，其中男31例，女23例；年龄60～82岁，

平均年龄（71.64±5.77）岁；其中跌倒伤29例，车祸伤25例；Neer分型：二部分骨折28例，三部分骨折19例，四部分骨折7例；病程1～7 d，平均病程（3.40±1.52）d。两组患者性别、年龄、病程、病情轻重等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）年龄≥60岁。（2）经过X线或者CT确定为肱骨近端闭合性骨折，Neer分型为二部分、三部分、四部分骨折。（3）无多段骨折，而且检查确认未合并肩胛骨关节盂骨折。（4）肘关节功能正常。（5）非陈旧性骨折。（6）患者身体状况允许实行切开内固定术。（7）患者的随访资料完整[4]。

1.3 排除标准 （1）肱骨近端的开放性骨折。（2）骨折严重，合并血管、神经损伤。（3）肱骨头劈裂，或者肱骨近端粉碎性骨折，或者肱骨头压缩超过2/5，不适合行髓内针或钢板内固定术。（4）盂肱关节脱位。（5）患者肩部关节为陈旧性伤。（6）患者有其他系统严重疾病。（7）患者意识障碍，不能配合[5]。

1.4 方法

1.4.1 锁定髓内针组 患者取仰卧位，使用肱骨近端髓内针（美国艾克曼医疗器械公司，长200～280 mm，直径为8.0 mm）作为内固定物，在肩峰前外侧取3 cm长度切口，分离肌腱，显露肱骨近端，使用C臂透视下对骨折部分行闭合性复位，确定肱骨大结节内侧，大小结节间沟后1.5 cm处为开髓点，将髓内针由此插入远端髓腔，在C壁透视下确认髓内针位置正确后将远端螺钉锁定，如果骨折端有缩短或者分离移位，则提插或者敲打髓内针，调整长度，从而使其更好复位。确认无误后放置近端锁钉和尾帽，重建三角肌，逐层缝合，手术结束。

1.4.2 锁定钢板组 同取仰卧位，使用锁定钢板作为内固定物，手术选择三角肌-胸肌入路，将三角肌与胸肌间隙充分暴露，沿喙肱肌外 缘游离筋膜并拉向内侧，以便充分暴露术区。使用C臂透视对骨折部分进行复位后并且确认无误后以克氏针固定，将钢板放置结节间沟外侧，通常顶端放置于肱骨大结节间断下方5 mm左右处。再次使用X线探查复位情况，满意后置入近端螺钉、远端螺钉。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。手术结束。

术后两组患者均将患肢使前臂吊带悬挂保护，2～3 d术区无感染，引流液无异常即可拔出引流管，进行患肢功能练习，6周后X线观察骨痂情况，如果正常生长则取下吊带。术后18周如无异常患侧肢体可进行持重练习。

1.5 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等手术情况。随访患者6个月，观察两组患者主钉或者钢板松动、断裂；肩关节活动障碍或者疼痛；骨折不愈合或者延迟愈合等并发症发生情况。6个月后使用Neer肩关节评分法对患者恢复状况进行评分，满分100分，分值越高则功能恢复越好。

1.6 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件数据处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 髓内针组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及愈合时间均短于钢板组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者6个月后Neer评分比较 6个月随访，对患者进行Neer评分后比较发现，两组患者各项评分均比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较 锁定髓内针组出现8例并发症，发生率为10.52%，锁定钢板组出现6例并发症，发生率为11.11%。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

肱骨近端骨折是常见的骨外科疾病，老年人因为钙质流失，骨质疏松骨小梁空洞而成为易患人群[6]。因为其结构复杂，位置重要，所以往往残留功能障碍，预后不佳。对于肱骨近端骨折的分类，目前临床常用的是Neer分类和AO分类。Neer分类是Neer以Codman的四部分骨块分类方法为基础所建立，它是同时考虑到骨折部位和数目的分类方法，其依据是骨折的移位程度[7]。Neer分类方法中对于骨折移位的标准要求明确，即移位>1 cm，或者移位角>45°才构成骨折移位，不达此标准者不在Neer分类划分标准中，因为这一标准时骨折部位是否稳定的界限，未达到这一移位角度，说明骨折部位之间能够保持相对稳定，有能够维持骨折部位稳定的软组织附着，移位骨折较轻，被Neer定义为一部分骨折[8]。以此类推，二部分骨折就是一主要骨块与其他三个部分有明显移位，三部分骨折是两个主要骨块彼此之间有明显移位，且与其他两块骨块也有明显移位。四部分骨折是四个主要骨块之间都有明显移位，也就是说骨折使四块骨头彼此分离，这种骨折会导致肱骨头完全游离，并因此导致周遭血运贫乏，是最严重的骨折分型[9]。老年患者随着骨骼中钙离子的流失，骨质疏松比较严重，肱骨大结节会出现空洞，这样导致老年患者受到暴力后大结节和肱骨外科颈最容易发生损伤。针对后三种分类骨折，临床常用髓内针、钢板内固定技术或者肱骨头置换术，但是后者价格昂贵，对于患者身体要求比较严格，故而目前临床还是前两种切开内固定技术较为常见[10]。

锁定钢板是临床常用的肱骨骨折治疗装置，当螺钉拧入以后，钢板就会以所需要的角度固定骨折部位，根据螺钉的固定的角度与位置调整钢板的方位和松紧程度，从而起到改善骨折部位血液运行，加快骨膜生长，对患者具有提高恢复速度减少并发症的作用[11]。与传统的以骨与钢板之间的摩擦力来实现对骨骼加压的钢板进而起到固定的技术和材料相比较而言，目前使用的技术更为成熟，对于患者术后恢复和减少并发症的发生，增加良性预后的可能性更为有利[12]。锁定钢板内固定技术不需骨骼移植操作，可以达到微创的要求。另外，内固定钢板的支架为弹性固定，这样在常规的载荷状态中，骨折块间应力的适当刺激会促进骨痂形成，从而起到加速恢复的作用[13]。但是锁定钢板内固定术的手术切口较长，手术中将肌腱牵拉加大了损伤桡神经的几率从而提高了神经损伤等并发症发生率，而且因为在手术中对骨折部位的肌肉和骨膜大面积剥离以放置钢板，导致伤口延迟愈合的可能性增加[14]。

髓内针内固定技术一般适用于长骨骨折，在骨髓中放置钢针，以使断裂骨骼固定。通常选择的髓内针的外径与长骨内径相等，这样能有更好的固定效果，保证骨折部分复位良好。在肱骨内固定中，髓内针选择直型，这样符合肱骨性状，减少对骨质的破坏，固定牢固，避免旋转等活动对骨折部位带来的伤害[15]。对于老年患者，髓内针固定作用比较好，本身坚实，术后外固定可以酌情减少使用时间，甚至可以不用，这样对患肢的早期锻炼提供了有利条件[16]。髓内针内固定时，皮肤切口相对小，骨膜剥离范围也相应减少，损伤有限，这样可以减少患者的痛苦，加快恢复速度。但是髓内针内固定手术操作比较复杂，对术者技术水平要求较高[17]。目前临床上针对锁定型髓内针的使用适应证仍有一定程度的争议。部分学者认为，肱骨近端骨折后，因为髓内针是单一平面的固定，所以对于三部分、四部分这样比较复杂情况的肱骨骨折髓内针作用有限，再加之髓内针入针点的外侧骨皮质并不完整，认为髓内针的固定效果有待考证[18]。

为了比较两种术式临床疗效的优缺点，本科室进行了本次临床实验，对2012年1月-2014年12月至本院进行肱骨骨折的老年患者进行回顾性分析，其中符合本次实验纳入标准的一共130例，按照术式分为锁定髓内针和锁定钢板两组，对两组患者手术和住院时的各项数据进行统计，并且随着患者6个月，对两组患者术后功能的恢复情况和术后并发症发生情况进行跟踪。结果发现，锁定髓内针对患者损伤更小一些，这从髓内针组患者的切口和术中出血量明显少于锁定钢板组患者就能明确。对于老年患者来说，术中出血量的多少很可能成为影响术后康复的重要因素，较大的出血量可能会导致患者术后身体疲乏，眩晕等临床症状。因为术中损伤更小，所以髓内针组患者手术时间短，愈合时间快，且两组患者各项比较数据均有统计学差异（P<0.05）。对于老年患者来说，其体质较弱，身体基础疾病较多，各个脏器功能可能存在各种问题，因此在选择治疗方案的时候应该考虑患者是否能承受其带来的负面影响。因此从这一方面来说，髓内针对患者影响更小，更有利于身体的后续恢复，针对体质较差的患者应该对此优先考虑[19]。

术后对两组患者均进行6个月随访，观察患者功能恢复情况和并发症发生几率。功能恢复情况以Neer肩关节评分法为依据进行对比评价，Neer评分法将肩关节的功能分为疼痛、肌力、日常活动和关节活动范围4项具体内容其中若干小项以进行评价。总计100分，分数越高代表肩关节功能越好。随访发现两组患者的分项得分和总分均无统计学差异，这说明患者的恢复情况相当 [20]。而对患者并发症跟踪随访发现，锁定髓内针组共计发生8例，发生率为10.52%，锁定钢板组共计发生6例，发生率为11.11%，经过统计学计算这两组数据无差异，而且两组患者各项并发症均是以肩关节疼痛活动障碍的发病率最高。这说明两种术式对患者的预后影响并无显著差异。

综上所述，锁定髓内针与锁定钢板技术对于老年患者肱骨近端骨折的治疗中均有良好疗效，对于患者术后肩部功能的恢复和并发症发生情况并无明显差异。但是锁定髓内针技术对患者损伤较小，其创口小，手术时间短，术中出血量少，因此患者恢复更快，对于年纪较大，身体较弱的患者，以及二部分骨折的患者可以优先考虑这种术式，以减少治疗过程对患者身体带来的负面影响，防止患者不耐受手术的情况发生。

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（收稿日期：2015-10-18） （本文编辑：蔡元元）