医院医保管理的信息化建设探析

董庆敏　吕国强

摘 要：医院的发展离不开信息化建设的大力支撑，其发展速度越快，对信息化建设的要求就越高。在全民医保的今天，医保管理是医院管理的重要组成部分，如何充分挖掘、利用和分析好这些数据信息是非常重要的，在优化医院的流程、提升病人的满意度、规范医务人员的行医行为、提高管理效率效果和水平等方面都是大有裨益的。

关键词：医院 医保管理 信息化建设

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）06-260-01

一、融入全流程医保管理的思路

医院全流程医保管理{1}就是对医疗机构从事医保管理的每一个环节进行整体性、全局性、时效性、动态性的综合管理，通过信息化手段对全流程时间上和空间上的整合，以获得对外部环境变化做出迅速应变的功能。通过内置管理规则的判断，纵向上对每一位就诊患者和每一位医护人员进行全方位管控；横向上对每一个医疗行为做到事前提醒、实时干预和事后核查。

二、开发多功能操作平台，助力医院全流程管理

1.开发医保处方和病历智能审核工具。将医保信息系统嵌入到HIS的各个子系统当中，通过调用医保函数、动态库、规则库等，实时对参保患者和医护人员的就诊和行医行为作出审查和监管，从而提高门诊电子处方和住院病历的质量，促使医院医保管理更加规范有效。HIS系统主要包括有电子病历、门诊挂号收费系统、诊间扣费系统、住院收费系统、医生工作站、护士工作站等。

2.开发医保综合业务查询和处理平台。设置个人系登录统权限，每位医生或护士通过该平台可以查询并处理所有医保未办事项，简单明了，自动预警，比如某某病人的病历不完善、限制药未审批、报销材料不全、大型检查未写明理由、收费不符合物价收费标准等等，既能减少临床工作负担，又能提高工作效率和效果。

3.开发医院主诊医师医保考核平台。将次均费用、医保均值、药品比、耗材比、自费率、即报率、住院天数、单病种等数据导入该平台，形成有利于医院决策的趋势图、对比图、饼图，以及建议和意见。重视数据的开发和综合运用，除了可以提供政策分析和决策支持外，还可以用于科研教学、医院宣传、医护人员的行为管控等方面，使这些尚未发挥活力的“数字”，真正成为大家共享的资源。

4.开发医保各运行指标完成情况平台。该平台通过医保数据的统计分析，可以动态地观察到各医保考核指标运行情况，便于为医保管理者的下一步工作重点打开思路。

5.建立知识库和规则库。将知识库和规则库嵌入电子病历、电子医嘱和HIS各个子系统，以便于各临床医师在日常工作中提醒和查询使用，同时为该库顺利实施，配套建立惩罚机制。知识库包括医保新农合政策、药品报销目录、药品说明书、处方管理规定、病历书写规范和相关解释等。

6.开发全方位多功能的医保查询和自助系统。可设置触摸屏系统进行医保IC卡余额查询、医保报销目录查询、慢性病重症申报流程及其相关政策、医保新闻、政策法规和就医流程等；实现自助打印住院床头结算凭证、打印费用清单和诊间扣费等服务。

三、注意事项

市级医保统筹已经全面开花，一些省的省级医保统筹已先行试点，大部分的省级医保统筹正在路上，跨省异地结算也正在规划当中，全国医保联网在不久的将来也会实现。医院医保身份的患者会越来越多，目前地市级医院医保（含农保）占到全院患者70%左右，而且这个比例会逐年提高，因此要特别注意以下两点：

1.各流程设计上，减少不必要的医保读卡，只要是能在HIS系统内能独立实现的，不要再联医保网。譬如患者在医保窗口挂号缴费后，到医技科室自助机上再次读取医保卡取号登记排队，甚至等做完化验检查还要读卡取化验单或报告单。重复多余的医保读卡不仅增加了医保服务器的承载压力，而且会增加读卡失败的几率，建议充分利用首次医保读卡保存的HIS信息，在以后几个环节中使用它，不仅能提高工作效率，还能减少读卡失败的几率。

2.各系统之间技术标准统一是信息化建设的关键。医院的发展经历都是从小到大，从弱到强的，很多软硬件设备也是从无到有，有先有后的，这样各系统间存在各自为战，采用不同的技术标准，自成体系，就会造成系统之间数据共享传输存在一定的困难。

四、结束语

信息化建设程度的高低是反映医院管理水平的重要指标之一。今年以来，随着医保政策改革的不断深化，在三明医改示范效应带动下，医保经办机构对定点医疗机构的时限性和容错性提出了新的要求，进一步加强了精确管理{2}，这些都给医院医保管理者带来很大的挑战，搞好医保信息化建设是做好医保管理的先决条件，对于加强医院医保的有效监管、提高工作效率、强化医保核算和提升管理水平都具有十分重要的意义{3}。

注释：

{1}方晓梅等.厦门全流程智慧医保信息管理平台建设路径.中国医疗保险，2015（3）：33-35

{2}张习艺.信息技术在中医医院医保管理中的应用研究.中国新通新，2015（11）：91

{3}荣慧英.信息技术在医院医保管理中的应用.医学信息，2010（11）：3946-3947

（作者单位：河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）

（责编：若佳）