不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用

王国锋

[摘要] 目的 探讨不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用效果。 方法 选取2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者，共80例。根据保守疗法、手术疗法适应证进行分组，保守组和手术组各40例。比较两种治疗方式在踝关节功能症状改善情况以及住院时间、并发症发生率方面的差异。 结果 手术组旋后外旋型Ⅲ度患者经治疗后优良率为94.44%（17/18），明显高于保守组（P<0.05）。保守组旋后外旋型Ⅳ度患者住院时间为（10.2±0.3）d，明显低于手术组（P<0.05）。两组旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 切开复位内固定手术治疗与保守方法治疗对旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者均有一定的治疗效果，但对于Ⅲ度骨折患者而言，选用切开复位内固定手术疗法更有利于患者踝关节症状功能的改善，而对于Ⅳ度骨折患者而言，选用保守方法的住院时间更短，并发症发生率较低，提示临床需谨慎选用治疗方法。

[关键词] 踝关节骨折；旋后外旋型；并发症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different treatment modalities in supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture application effect. Methods From January to June 2015 in our hospital，selected 80 cases with orthopedic admitted supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients，according to conservative treatment， indications for surgical therapy group， the conservative group included 40 patients， the surgery group included 40 patients.The ankle function improvement of symptoms and hospitalization time，the complication rate aspect were compared. Results The surgery group rotation external rotation type Ⅲ patients after treatment was 94.44% excellent （17/18），significantly higher than the conservative group， by testing data comparison was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conservative group Ⅳ supination external rotation patient hospital stay was（10.2±0.3） d，significantly lower than the surgery group， data comparison between groups was statistically significant（P<0.05）. Two supination external rotation degree Ⅲ，Ⅳ degree complication rates had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Open reduction and internal fixation surgery and conservative approach to treatment of supination external rotation type Ⅲ， Ⅳ degree ankle fracture patients have a therapeutic effect， but the degree to Ⅲ fracture patients， the choice of open reduction and internal fixation Therapy is more conducive to improve the symptoms of patients with ankle function， and for the degree Ⅳ fracture patients， the choice of a conservative approach of shorter hospital stays， lower complication rate， suggesting that the choice of clinical treatment need to be cautious.

[Key words] The ankle fracture； After turning the screw type； Complications

踝关节骨折为骨科多发性关节内骨折病症，约占全身骨折3.9%左右[1-3]。踝关节骨折中又以旋后外旋型骨折常见，此类骨折是当足处于后旋位置时，距骨受外旋力或小腿内旋时距骨受相对外旋外力影响所致骨折[4]。临床将此类骨折纳入不稳定性骨折范畴中。目前针对旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折可采取的治疗方法包括手术治疗、保守治疗两类。不同治疗方法具有相应的优势，临床在选择治疗方法时尚无统一标准[5-6]。为探讨观察不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用效果，本研究分析2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者共80例采取保守、手术疗法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1～6月我院骨科收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者80例。根据保守疗法、手术疗法适应证进行分组，保守组和手术组各40例。其中保守组中男23例，女17例，年龄25～68周岁，平均（43.1±2.6）岁，Ⅲ度19例，Ⅳ度21例；手术组中男18例，女22例，年龄25～68周岁，平均（42.5±1.8）岁，Ⅲ度18例，Ⅳ度22例，两组患者一般资料比较无明显差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 保守组 采取保守疗法。患者保持平卧体位，1名助手手握患者足前、足跟部，另1名助手双手握住患者患肢小腿近端并向上牵引，2名助手相互配合纵向对抗牵引，以内踝骨折块被牵开为标准。1名操作者按住患者胫骨内侧内踝骨折线，另一手按压外踝部位，双手用力对向扣挤，对外踝部位骨折进行复合，同时纠正下胫骨、腓骨联合移位、分离。同时在踝关节背伸状态下用关节囊拉下后踝，使距骨达到复位状态。当骨折部位复位达到满意状态后，安排1名助手维持踝关节内范围以及关节活动度，并用石膏托进行外固定处理。在保守治疗干预后遵医嘱用消肿类药物干预，根据患肢肿胀程度及时对药物使用剂量以及石膏外托松紧度进行调节，并指导患者进行早期功能锻炼。

1.2.2 手术组 采取切开复位内固定术。有合并后踝骨折症状的患者，选择踝关节后外侧手术入路，将腓骨长短肌腱向前外侧牵拉来，将腓骨骨折端充分暴露于手术操作视野下，并将防滑钢板安装于腓骨骨折端外侧，后踝固定方式则采用可吸收钉固定方法。针对未见后踝合并骨折的患者，应用钢板重建术式在外踝关节外侧安置重建钢板，妥善复位并固定。术后遵医嘱用抗生素类药物进行干预，联合应用消肿止痛药物，指导患者视情况进行早期功能锻炼。骨折部位完全愈合后取出内固定。

1.3 观察指标

观察两组患者在踝关节功能症状改善情况及住院时间、并发症发生率。踝关节功能症状改善按照如下标准评定优良率：①优：Mazur评分>92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动不受限；②良：Mazur评分87～92分，踝关节轻度肿胀，步态基本正常，活动度受限1/4以内；③可：Mazur评分65～86分，踝关节中度肿胀，步行有疼痛感，活动度受限1/2；④差：Mazur评分<65分，踝关节重度肿胀，步态疼痛感剧烈，活动完全受限[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节症状功能改善情况比较

两组旋后外旋型Ⅳ度患者经治疗后优良率比较，差异无统计学意义（χ2=1.156，P>0.05）；手术组旋后外旋型Ⅲ度患者经治疗后优良率为94.44%（17/18），明显高于保守组，差异有统计学意义（χ2=9.579，P<0.05）。

2.2 两组患者住院时间比较

手术组旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均时间为（13.2±1.1）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均时间为（18.9±1.3）d；保守组旋后外旋型Ⅲ度患者住院平均时间为（11.1±1.5）d，旋后外旋型Ⅳ度患者住院平均时间为（10.2±0.3）d。两组旋后外旋型Ⅳ度患者住院时间经比较无明显差异（t=1.0.97，P>0.05）；保守组旋后外旋型Ⅳ度患者住院时间为（10.2±0.3）d，明显低于手术组，差异有统计学意义（t=5.887，P<0.05）。

2.3 两组并发症比较

手术组旋后外旋型Ⅲ度患者并发症发生率为11.11%（2/18），其中2例为骨折未愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并发症发生率为18.18%（4/22），其中3例为骨折未愈合，1例为畸形愈合；保守组旋后外旋型Ⅲ度患者并发症发生率为15.79%（3/19），其中1例为骨折未愈合，2例为畸形愈合，旋后外旋型Ⅳ度患者并发症发生率为23.81%（5/21），其中3例为骨折未愈合，2例为畸形愈合。两组旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

已有研究认为[8-10]，踝关节作为人体结构中典型的铰链式关节，具有适配性高的特点。从人体工程力学上看，距骨仅能够在踝穴内进行跖屈以及背伸动作，正常情况下可能在踝穴内出现轻微的内翻或外翻，但不会发生旋转。距下关节正常情况下的关节活动度在40°左右。踝关节活动功能以及距下关节的内翻、外翻共同形成一个万向平台活动，是踝关节活动状态的最主要影响要素，并决定了步态的情况[11，12]。当高能量创伤导致踝关节受到损伤后，患者关节软骨压力负荷水平将有瞬时性增加的趋势，致使患者出现多种并发症，影响关节功能的恢复。本研究中所纳入研究的踝关节骨折患者为旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折，患者所受暴力创伤大，短期内可能导致踝部组织产生肿胀，此时若直接行急诊手术处理可能造成肿胀感加剧，后期继发皮肤坏死、感染等症状，对患者踝关节功能产生不良影响[13]，因此，从远期功能康复的角度上考虑，多建议此类患者行择期手术或保守治疗[14，15]。

本研究中数据显示，手术组旋后外旋型Ⅲ度患者经治疗后优良率为94.44%（17/18），明显高于保守组（P<0.05），说明对于旋后外旋型Ⅲ度踝关节骨折患者而言，在患者可耐受手术的前提下，建议优先选择手术疗法，使踝关节骨折部位能够尽早达到解剖学复位，帮助患者早期进行功能锻炼，以达到修复损伤韧带的效果。实施切开复位内固定手术疗法，能够帮助患者恢复踝穴的完整性，恢复距骨正常位置，同时可对关节内嵌入组织进行有效清理，对踝关节稳定性的重建有重要效果。同时，研究数据还显示，保守组旋后外旋型Ⅳ度患者住院时间为（10.2±0.3）d，明显低于手术组（P<0.05），说明对于旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者而言保守治疗更加能够促进患者的早期恢复，有利于患者早期展开功能锻炼，对减轻患者经济负担，提高生活质量水平均有确切价值。

综上，切开复位内固定手术治疗与保守方法治疗对旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折患者均有一定的治疗效果，但对于Ⅲ度骨折患者而言，选用切开复位内固定手术疗法更有利于患者踝关节症状功能的改善，而对于Ⅳ度骨折患者而言，选用保守方法的住院时间更短，并发症发生率较低，提示临床需谨慎选用治疗方法。

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（收稿日期：2015-11-07）