经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的围手术期护理

杨玉华

【摘要】 目的：总结经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的围手术期护理。方法：选择笔者所在医院2013年11月-2015年8月收治的进行经皮肾镜碎石取石术的肾输尿管结石患者70例，同时加强了围手术期的护理，术后严密观察患者的生命体征，加强并发症的预防及护理。结果：所有患者均接受经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术治疗，有66例患者在进行一次手术之后，成功痊愈；有1例患者由于肾脏铸行结石，结石大，行二期手术取石后，成功痊愈；有1例患者发生术后出血；1例患者发生尿路感染；1例患者由于术中操作不慎将肠管刺破，后经过及时处理，成功痊愈，手术的成功率为94.3%。结论：加强经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的围手术期护理，是手术成功的保证。

【关键词】 经皮肾镜碎石取石术； 输尿管结石； 围手术期； 护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0067-03

经皮肾镜碎石取石术（PCNL），即俗称的“打孔取石”，是指在患者腰部建立一条通道，能够从患者的皮肤直达肾脏，把肾镜通过该通道插入到肾脏，再通过超声和激光等碎石工具把结石击碎，最后把击碎的结石取出。PCNL是一种治疗肾结石的现代微创技术，我国1985年在北京大学第一医院首次应用了这项技术，现今，这项技术已经基本上取代了开放手术取石，每年有数百例患者接受此手术。

泌尿系结石在泌尿系中是一种常见病症，主要的发病部位是输尿管、尿道和膀胱等，是结石病症的总称。其主要特点是尿频、尿急、尿痛、血尿和不正常尿色等，有的患者有突然剧烈腰痛的感觉。该病多发于男性，如果不及时治疗，有可能会引发尿路感染，甚至严重影响肾脏的功能。本文选择笔者所在医院2013年11月-2015年8月收治的进行经皮肾镜碎石取石术的肾输尿管结石患者70例，同时加强了围手术期的护理，医生和患者都比较满意。现将经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的围手术期护理总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2013年11月-2015年8月收治的进行经皮肾镜碎石取石术的肾输尿管结石患者70例，男39例，女31例，年龄22～72岁，平均（46±3）岁，其中肾结石39例，输尿管结石28例，肾输尿管结石3例。

1.2 治疗方法及护理

此手术采取全身麻醉的方法麻醉，患者取截石位，麻醉后，在膀胱镜的引导下，在患者有结石的一侧输尿管内放置输尿导管。然后采用患者俯卧体位，在患者结石一侧的下腹放置一个小枕垫，在B超的引导下，选择中盏做穿刺点，因为比较容易取净结石，且容易消除肾盂出口的阻塞，然后在肾盂部位进行穿刺造瘘，以此作为进行手术的通道。如果发现结石，就推入套管，然后将穿刺针拔下，用筋膜扩张器经皮扩张，在此扩张的通道中，连接灌洗泵和输尿管镜，观察结石位置和特点，实施碎石，同时利用灌洗泵进行逆向冲洗，此项操作既吸收了碎石产生的热量，使身体组织免于受到碎石产生热量的损伤，又冲洗了输尿管镜，保证了手术视野的清晰度，最后又将碎石沿着碎石通道冲出体外。如果没有发现结石，则可以将输尿管拔出体外。同时加强了围手术期的护理，术后严密观察患者的生命体征，加强并发症的预防及护理

2 结果

在此次参加研究的患者中，所有70例患者均接受经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术治疗，有66例患者在进行一次手术之后，成功痊愈；有1例患者由于肾脏铸型结石，结石大，行二期手术取石后，成功痊愈；有1例患者发生术后出血；1例患者发生尿路感染；1例患者由于术中操作不慎将肠管刺破，后经过及时处理，成功痊愈，手术的成功率为94.3%。

3 讨论

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理护理 经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术是一种新兴的技术，在我国还未全面普及，患者缺乏对新技术、新疗法的了解，难免会产生担忧和恐惧的心理。针对患者的这种情况，护理人员应首先给患者进行全面、详细的解释说明，与患者进行交流沟通，消除患者的顾虑，同时也可以请手术成功的患者进行亲身讲解，让他们互相沟通交流，更有利于患者的接受，最后积极配合手术[1]。

3.1.2 术前检查 手术前要先检查患者的心肺和肝肾功能，检查患者的血常规、尿常规和便常规，检查患者的用药史和凝血指标等。如果有患者长期服用抗凝血药，要及时通报主管医师，并要求患者提早停药，防止因药物造成术后大出血，必要的话要另外确定手术时间。经皮肾镜碎石术前要行静脉泌尿系造影，手术当天必须摄腹部X线平片，核实结石大小、部位。

3.1.3 术前体位训练和呼吸训练 经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的过程中要患者采取截石位和俯卧位，截石位是为在患者有结石的一侧输尿管内放置输尿导管。手术的过程中要长时间采取俯卧位，所以患者尤其是肥胖患者在术前应按护理人员指导练习俯卧位。同时患者术前还应在护理人员的指导下进行呼吸练习，包括能够有效增加肺活量，改善肺功能的有效咳嗽和深呼吸，减少患者术后发生肺不张和肺部感染等并发症的可能。

3.1.4 术前皮肤准备 手术前患者要在护理人员的指导下自我清洁皮肤，要同时为经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术和开放性手术做好双重皮肤准备，因为手术有各种突发情况发生的可能，要随时准备对术中临时改变手术方式。要同时做好腹背侧和会阴部备皮。

3.1.5 术前准备 因为手术中可能出现大出血等突发情况，所以要根据患者的血型准备全血或红细胞。护理人员要要求患者在术前12 h禁食，4～6 h禁饮，有特殊要求的情况要与术日清晨进行清洁灌肠，以防止患者在术中和术后出现呕吐和排便，污染手术视野和出现误吸的情况。术前护理人员应严格控制患者发生肺部感染和泌尿系感染，因为手术可能导致感染加重或出现继发感染。

3.2 术中护理

（1）俯卧时注意保护面部，避免长时间受压，应将头部置于适宜的头圈上，并保护好眼睛。（2）术中冲洗的生理盐水保持通畅，保证换水时不断水。（3）术中随时做好抢救准备，注意患者有何不适，及时观察尿液及灌注液的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或终止手术，巡回护士密切观察患者呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、灌洗液的出入量等，及时观察患者有无稀释性低钠血症的征象。（4）使用超声吸引时，一定要保持吸引有效，以确保超声碎石的效果及超声探针的保护。（5）术中搬动患者要注意保护各引流管，以防脱出[2]。

3.3 术后护理

3.3.1 继续观察患者病情 手术后24 h为关键时期，要严格观测患者的脉搏、血压、血氧饱和度和呼吸。如果患者出现心律加快和血压下降等症状，要马上考虑是否有肾内大血管损伤，甚至最后发生大出血的可能；术后要求患者尽量卧床休息1～2 d，防止出现胸闷及气促，最后导致气胸。

3.3.2 术后饮食 针对医嘱予以术后饮食，部分患者术后无法进食需及时对其进行口腔护理，术后第1天予以流质食物，嘱咐患者少食易胀气的食物或甜食，通常需食营养丰富的流质饮食，能够进食软食者可进食含丰富纤维素的食物或蔬菜水果，使术后无通便障碍。术后多饮水，饮水量在2000 ml以上[3]。

3.3.3 加强引流管的护理 经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术术后常规肾造瘘能够起到引流和压迫止血的作用，一般情况下，肾造瘘管在术后2～4 h夹闭，以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管对于需做二期取石的患者尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。指导患者变换体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉，导致松脱或出血[4]。在肾造瘘期间，要将导尿管妥善固定好，保持患者会阴部洁净，护理人员要鼓励患者增加饮水量，以增加排尿量，这样有助于残余碎结石的排出，如果导尿管被结石或者血块堵塞，可以反复用生理盐水冲洗并且不断挤压导管壁，直至导尿管流畅。护理人员要随时观察患者是否出现腰酸和腹胀等症状，如果有要及时通知主治医师，有可能是尿液外漏或者穿孔。

3.4 术后并发症的护理

3.4.1 术后出血 经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术术后出现的并发症为血尿和发热等，其中最常见的是血尿，通常情况下两日内停止，如果情况加重，说明肾脏内部有活动性出血。此时，可以拉带引流管压迫止血，同时护理人员要要求患者延迟卧床时间，要多吃可以防止便秘的富含粗纤维的蔬菜和水果，必要时可以适当加一些止血的药物。

3.4.2 感染 为避免术后发生感染，要求护理人员加强对引流管的护理，避免发生引流液的逆流而引起感染。如果已经发生感染，要及时给患者应用抗生素。

3.4.3 尿外渗 此并发症在术后也比较常见，发生的原因主要有手术中鞘管脱出，导致冲洗液直接渗漏到肾周围，另外，尿液经穿刺扩张的皮肾隧道渗至肾周和体外也会引起尿外渗。如果量大，就要进行肾周引流。

3.4.4 周围脏器损伤 在术中肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器时有发生，术后严密观察患者的主诉及腹部体征。观察患者是否诉腹痛，查体腹部是否有压痛，腹部是否有包块或腹部膨隆。如果出现腹部有压痛、腹胀等情况，立即报告医生，可行床边B超，检查是否存在脏器的出血等损伤，并及时予以对症处理。

3.4.5 腹腔积液 因术中使用一定压力的大量灌洗液，以保持手术术野的清晰并带出结石碎屑，所以灌洗液外渗是经皮肾镜常见并发症。术后护理过程中应注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，若出现异常，应及时报告医生处理。少量积液可自行吸收，嘱半卧位休息，患者腹胀短期内可消失；腹腔积液较多时，应在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同时给予加强抗感染和其他对症处理措施[5]。

3.5 出院指导

护理人员要严格叮嘱患者切忌出院后立刻做剧烈运动，包括下蹲起立和繁重的体力劳动等，要叮嘱患者继续大量饮水，术后1个月返院拔出输尿管导管，如有腰痛、血尿等不适及时返院就诊。

参与本研究患者的手术成功率为94.3%，可以说明，对经皮肾镜肾输尿管结石碎石、取石术的患者实施围手术期有效的护理，有利于患者康复，值得广泛推广使用。

参考文献

[1]李丽萍.微创经皮肾镜取石术的手术护理体会[J].中国医学创新，2014，11（1）：93-94.

[2]何妙瑛.腹腔镜下肾肿瘤切除术的围手术期临床护理探析[J].中国医学创新，2014，11（2）：90-91.

[3]蒋林涛，李爱军，喻俊峰，等.输尿管软镜及微创经皮肾镜钬激光碎石治疗肾盏结石的策略研究[J].中国医学创新，2014，11（13）：8-10.

[4]凌素环，蓝玉萍.优质护理服务在胃出血患者中的临床效果[J].中国医学创新，2014，11（6）：59-60.

[5]杨欢秀，章帼瑛，刘艳平.人性化管理在临床护理管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（5）：94-96.

（收稿日期：2015-11-09）