单节段腰椎后路融合术后邻近节段退变的临床研究

张骞　徐宏光

【摘要】 目的：研究单节段腰椎后路融合术后邻近节段椎间盘高度的变化及其影响因素。方法：选取笔者所在医院2010-2012年行单节段腰椎后路融合术患者49例，收集患者术前、术后及随访所摄腰椎正侧位平片，观察对比术后邻近节段椎间盘高度的变化；对不同螺钉大小植入组临近椎间盘高度及其变化进行对比；比较术后及末次随访日本骨科协会（JOA）评分的差异。结果：单节段腰椎后路融合术后邻近椎间盘高度均有不同程度降低，末次所测明显小于术后即时所测（P<0.05）；相同节段上下临近椎间盘高度变化不明显（P>0.05）；不同螺钉大小植入组临近椎间盘高度变化亦不明显（P>0.05）；患者术后JOA评分明显低于末次随访评分（P<0.05），并未因固定节段不同及不同螺钉植入组而出现明显差异。结论：单节段腰椎后路融合术后邻近节段椎间盘退变明显，术后时间越长越显著；同一节段固定融合区上、下方邻近节段椎间盘退变风险之间无明显差异；不同螺钉植入组邻近节段椎间盘退变风险之间无明显差异；腰椎融合术后效果明显，术后近期临近节段退变的发生并未明显影响患者生活质量。

【关键词】 腰椎； 脊椎融合术； 邻近节段； 退变

中图分类号 R274.34 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）7-0008-03

腰椎融合术临床上目前广泛用于治疗腰椎退变性疾病[1]。随着这一手术的广泛开展，有学者发现接受了此类手术的患者会出现不同程度的融合区邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）[2]。通过大量的临床总结及试验研究发现，腰椎融合术后邻近节段退变的发生很难避免。而随着外科技术的进步以及内固定材料的更新，如何选择合适的手术方式及内固定器械，从而降低ASD的发生率，成了脊柱外科医生关注的焦点。腰椎内固定融合术后患者短期疗效较好，长期效果有待进一步观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科2010年1月-2012年12月诊疗并接受单节段腰椎后路融合术（固定节段为L4～5或L5～S1）的患者49例。其中男26例，女23例；年龄43～71岁，平均57岁。所有患者术前临床资料完整，包括病史、查体、X线及MRI检查等；手术方式均为后路椎弓根螺钉内固定，行椎间或后外侧融合术，内固定器械均为钛合金材料；术后随访资料完整。排除合并有严重心血管、肝脏、肾脏等系统疾病，术前及随访资料不完整，未行融合内固定术、行多节段融合内固定术及内固定取出的患者。患者中腰椎滑脱14例，腰椎间盘突出22例，腰椎管狭窄7例，腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出6例。融合方式：椎间融合29例，后外侧融合20例；根据融合节段分为两组：其中L4～5节段21例为A组，L5～S1节段28例为B组。按螺钉角度的大小将患者重新分成两组，螺钉角≤10°列为C组，螺钉角>10°列为D组，其中C组37例，D组12例。

1.2 椎间隙、螺钉角度测量及观察指标

（1）收集患者术后即时及术后1、2年所摄腰椎正、侧位X线片测量固定融合区邻近椎间隙高度，为尽量减少测量误差，采用相对椎间隙高度表示，即椎间隙的高度等于椎间隙的前、中、后高度之和与下位椎体纵径的比值[3]。（2）螺钉角：测量患者术后侧位X线片椎体前缘高度中点和后缘高度中点的连线（中位线）与椎弓根钉的夹角[4]。收集患者术前、术后及末次随访的JOA评分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后临近椎间隙术后1年、2年与术后即时高度及高度变化比较

A组融合区上方L3～4椎间隙及下方L5～S1椎间隙高度及高度变化术后1年与术后即时相比虽有一定程度的降低，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），而术后2年所测与术后即时所测相比降幅明显（P<0.05），但比较L3～4及下方L5～S1椎间隙高度的变化，差异无统计学意义（P>0.05）；B组融合区上方L4～5椎间隙术后1年高度及高度变化与术后即时相比虽有一定程度的降低，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），而术后2年所测与术后即时所测相比降幅明显（P<0.05），详见表1。

2.2 C组与D组固定融合区上方临近椎间隙术后1年、2年与术后即时高度及高度变化比较

C组与D组术后1年高度与术后即时相比虽有一定程度的降低，但比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后2年所测与术后即时相比下降明显（P<0.05）；但比较两组固定融合区上方椎间隙高度变化，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.3 患者术前、术后及末次JOA评分进行比较

患者末次随访JOA评分明显高于术后JOA评分，比较差异有统计学意义（P<0.05），但固定节段的不同及螺钉植入角度大小的不同并未导致JOA评分出现明显的差异，详见表3。

3 讨论

腰椎融合术作为临床上目前广泛应用于治疗腰椎退行性疾病的手术方式，在稳定脊柱结构功能、降低髓腔压力、改善患者生活质量方面作用显著。邻近节段退变（ASD）作为腰椎融合术后远期常见并发症之一，可表现为椎间盘变性、椎间隙变窄及椎间盘突出等。ASD可分为无症状与有症状两种类型，其中症状性邻近节段退变不仅延缓了手术恢复，降低治疗效果，而且会严重影响患者术后生活质量。

有报道称，腰椎融合术后影像学层次ASD发生率为5.2%～100%[5]。腰椎融合术后矢状位机械应力增大，会使邻近节段关节突关节及椎间盘所受负荷增加，从而引起ASD[5-7]。楚野等[8]表明，随着术后时间延长，患者椎间盘中蛋白聚糖和水的含量相应的降低，最终导致了腰椎间盘稳定性下降，提高了邻近节段退变的发生率。也有学者认为，腰椎生理曲度的改变，后方棘间韧带和上关节突关节的破坏，固定区域的硬度增加、旋转中心的改变也导致了ASD的发生[9]。有学者还发现，相比较前方及后外侧融合方式，后路融合会进一步增加邻近节段的应力负荷[10]。Chen等[11]通过研究发现，融合部位上邻近节段所受应力明显大于下邻近节段，这也导致了上邻近节段的退变率明显大于下邻近节段。但Yasuhiro等[12]研究则发现融合区下邻近节段所受压力更集中，更易发生退变。本研究发现融合固定区上、下方邻近椎间盘退变风险无明显差异，因此，哪一节段更容易退变还需进一步研究。本研究指出，腰椎融合术后2年临近椎间隙高度丢失明显，而1年之内并不显著。其原因可能是患者术后（尤其是术后半年）腰部活动减少。而1年后随着患者自主弯腰活动程度及融合节段的刚度增加，使得腰椎活动重新分配，融合节段的活动转移至邻近节段，导致邻近节段的活动度增加及运动方式异常，从而使得邻近节段的应力增加，加速邻近节段退变。

Lee等[13]认为，螺钉植入角度大小也会对ASD的发生产生关键影响，角度过大是ASD产生的危险因素。但螺钉角的大小与邻近椎间盘退变之间的相关性研究，至今报道很少。白一冰等[4]经过术后随访发现，螺钉植入角度越大，固定融合区上方椎间盘高度丢失越明显，并认为这可能与螺钉植入角度过大导致的腰椎生理曲度及关节突关节间隙改变有关。但本研究并未有上述结果，可能与单节段融合、病例筛选、分组方式及技术发展有关，D组12例患者中螺钉角分别为：11° 5例，12° 5例，13° 2例。并未出现螺钉超出椎弓根、超出椎体进入椎间隙等人为导致的失败因素。而随着术后时间的延长，临近节段退变程度均明显增加。有研究提出，腰椎融合术后5～10年因临近节段退变而行二次手术的返修率为13.8%～22.4%[14]。2年的随访中发现患者JOA评分下降明显，生活质量并无显著降低，未出现返修病例。

综上所述，单节段腰椎融合术后短期疗效显著，邻近节段退变明显。随着随访时间的延长，退变的程度是否进一步加剧，患者是否会出现显著临床症状，从而出现返修病例，需要我们进一步的随访和研究。

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（收稿日期：2015-11-21）