入院心电图对心肌梗死患者多支冠脉病变诊断价值

曲迎 鞠华敏 岳善峰

[摘要] 目的 探讨入院心电图对心肌梗死患者多支冠脉病变诊断价值。 方法 整群收集2013年2月—2014年12月该院急诊科就诊的220例前壁STEMI患者，患者均接受心电图检查和冠脉造影检查，分为下壁导联ST段抬高组68例，下壁导联ST段降低组152例。分析两组患者中心电图特征在单支冠脉病变和多支冠脉病变中的分布差异情况。结果 下壁导联ST段降低时，aVL、V6导联出现ST段降低与多支血管病变明显相关，这种心电图特征所占比例在累及左前降支的多支病变患者中明显高于单支病变患者（P<0.05）。当下壁导联ST段抬高时，各导联心电图特征在单支病变和多支病变中的比例差异无统计学意义（P>0.05）。结论 入院心动图变化对AMI患者多支冠脉病变具有一定的预测作用，通过下壁导联ST段改变可一定程度反映梗死相关动脉是左前降支或回旋支，还是右冠脉主干中之一。

[Abstract] Objective To discuss the diagnostic value of admission electrocardiogram for coronary multiple-branch lesions in patients with myocardial infarction. Methods 220 cases of patients with anterior wall STEMI treated in the emergency department of our hospital from February 2013 to December 2014 were collected and were given electrocardiography and coronary arteriography and divided into ST segment elevation in inferior wall leads group with 68 cases and ST segment depression in inferior wall leads group with 152 cases， the distribution difference of electrocardiogram characteristics in the coronary single-branch lesions and coronary multiple-branch lesions of the two groups was analyzed. Results ST segment depression was obviously correlated with multi-vessel disease inaVL andV6 leads at the time of ST segment elevation in inferior wall leads， the proportion of these electrocardiogram characteristics in patients with multi-vessel lesions involving left anterior descending branch was obviously higher than that in the single-vessel lesions（P<0.05）， the difference in the proportion of electrocardiogram characteristics of each lead in single -vessel lesions and multi-vessel lesions was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Admission kinetocardiogram change plays a certain predictive role in coronary multiple-branch lesions of AMI patients， and ST segment changes in inferior wall leads can reflect the infarction related artery is left anterior descending branch， left circumflex artery or one of right coronary artery backbones.

[Key words] Electrocardiogram； Myocardial infarction； Coronary multiple-branch lesions

冠心病是临床常见的一种心血管疾病，好发于老年患者，对患者的身心健康造成严重的影响。目前，冠状动脉造影是冠心病诊断主要手段，但该检查方法受多种因素影响，且对患者产生辐射损伤，致使大部分患者无法耐受。近期，随着心电图技术的不断完善，心电图检查逐渐应用于心血管相关疾病的诊断中，由于其具有无创、可反复复查，费用低廉、操作简便等优点，而受到越来越多的医生和患者所接受。心电图即可对急性心肌梗死进行诊断，还可明确梗死部位和分期。临床实践发现，前壁心肌梗死（MI）患者心电图有≥1个下壁导联ST段偏移[1]。该研究整群收集2013年2月—2014年12月期间该院急诊科收治的220例前壁ST段抬高MI（STEMI）患者的心电图和冠脉造影资料并进行统计分析，旨在探讨患者心电图发生下壁导联ST段偏移的机制，为临床冠心病的诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取的220例前壁STEMI患者是在2013年2月—2014年12月该院急诊科就诊的患者，患者的心电图、冠脉造影等临床资料完整。所有患者接受心电图检查，通过测量J点之后0.08 s的ST段偏移距离，两个或多个相邻导联ST段抬高或降低≥1 mm，根据Ⅱ，Ⅲ，aVF下壁导联ST段改变，将患者分为下壁导联ST段抬高组68例，下壁导联ST段降低组152例。

1.2 纳入标准

符合心肌梗死的诊断[2]，前壁STEMI诊断符合以下条件：①胸痛持续>30 min且用硝酸酯类药物无效；②心肌损伤标志物升高超过参考值上限，且有动态变化；③心电图：胸导联至少在V2～V3上可见新的J点ST 段抬高和（或）T波高尖。

1.3 排除标准

①明确陈旧心肌梗死；②早期复极和预激综合征；③先天性心脏病；④既往有冠脉搭桥术病史；⑤起搏器植入术后；⑥主动脉夹层；⑦暂时或永久束支传导阻滞。

1.4 冠状动脉造影（CAG）

采用美国GE公司数字血管造影（DSA）机及配套造影导管。采用德国拜耳医药保健有限公司生产的碘普罗胺注射液作为造影剂。每位患者的冠脉血管均进行造影，并由两位有经验的心血管科主治以上医生进行评定。冠脉目测内径狭窄≥50%则可判断为有意义的狭窄[3]。梗死相关动脉是指血管腔内存在血栓残留物、血管夹层和（或）溃疡[4]。所有患者根据累及血管分为左前降支的单支血管病变和多支血管病变（即左前降支+回旋支、左前降支+右冠脉主干或左前降支+回旋支+右冠脉主干）。

1.5 统计方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计数资料用n（%）表示，用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下壁导联ST段降低患者的心电图特征和冠脉病变情况

下壁导联ST段降低组152例患者中，有92例冠脉造影提示单支血管病变，且仅累及左前降支；余下60例累及左前降支的多支病变。下壁导联ST段降低时，aVL、V6导联出现ST段降低与多支血管病变明显相关，这种心电图特征所占比例在累及左前降支的多支病变患者中明显高于单支病变患者（P<0.05），见表1。

2.2 下壁导联ST段抬高患者的心电图特征和冠脉病变情况

下壁导联ST段抬高患者68例中，有27例冠脉造影提示单支血管病变，且仅累及左前降支；余下41例为累及左前降支的多支病变。当下壁导联ST段抬高时，各导联心电图特征在单支病变和多支病变中的比例差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

MI患者心电图变化可对病情及预后进行评估，以指导临床治疗。前壁AMI患者冠脉病变可以是单支病变，也可以是多支病变。下壁导联ST段改变可同时存在单支病变或多支病变中。因此冠脉多支病变时aVL导联ST段抬高或下壁对应的ST段改变的预测价值存在不足之处。另外，前壁AMI患者侧壁导联ST段降低表现可预测冠脉多支病变，故可与仅累及左前降支进行对比。该研究结果显示，下壁导联ST段改变的患者中，有部分患者存在多支冠脉病变。

目前，许多研究报道，前壁STEMI合并下壁导联ST段降低的机制可能是[5]：①有些患者左冠脉供血具有优势，左前降支经心尖部向左室下壁区域心肌供血，因此若前降支闭塞，在出现前壁STEMI同时，下壁心肌亦存在部分缺血性损伤；②一些患者供应左室下壁心肌的右冠脉或左回旋支存在狭窄但并未完全闭塞，故重新建立了左前降支至下壁心肌缺血区的侧支循环，若左前降支完全闭塞，该侧支循环被中断而导致左室下壁缺血性损伤。前壁STEMI合并下壁导联ST段抬高表明出现室间隔穿孔，死亡风险显著高于单纯的前壁MI。前壁STEMI后出现下壁ST段降低患者的左室功能壁无下壁ST降低患者差，且并发症也明显增加，冠脉多支病变发生率较高。

该研究结果显示，下壁导联ST段降低患者，aVL、V6导联出现ST段降低与多支血管病变明显相关，这种心电图特征所占比例在累及左前降支的多支病变患者中明显高于单支病变患者（P<0.05）；而当下壁导联ST段抬高时，各导联心电图特征在单支病变和多支病变中的比例差异无统计学意义（P>0.05），说明心电图前侧壁导联ST段降低与冠脉多支病变有关，在冠脉多支病变的预测中具有高度特异性。有研究证实，前壁STEMI患者入院心电图有下壁导联ST段降低反映了一个对应性电现象，但下壁区心肌未缺血[6]。对应性ST段降低仅和心前区导联ST抬高相关，不能反映冠脉病变的严重程度。高文丽等[7]研究指出，前壁STEMI时下壁导联ST段降低是左前降支和第一对角支堵塞所致。许多研究认为，AMI患者的梗死相关动脉累及的是左前降支、回旋支和右冠脉主干[8]。国外有研究指出，AMI患者aVL导联ST段抬高反映了左前降支近端或第1钝缘支闭塞，同时发现aVL导联ST段抬高提示左前降支在第1对角支之前，aVL导联ST段抬高合并V2导联降低提示第1钝缘支闭塞[9]。Sasaki K等[10]用入院心电图ST段和T波改变研制出一个记分系统来预测梗死相关动脉，作者认为，通过V1-V4导联ST段抬高总和及Ⅰ，aVL和V5导联T波倒置可判断梗死相关动脉是左前降支、回旋支和右冠脉主干中之一。当前壁导联ST段抬高总和增加伴侧壁T波倒置总和减少，则提示梗死相关动脉可能为左前降支；反之则表明梗死相关动脉为右冠脉主干；若两者总和均减少，则为回旋支。

综上所述，入院心动图变化对AMI患者多支冠脉病变具有一定的预测作用，通过下壁导联ST段改变可一定程度反映梗死相关动脉是左前降支或回旋支，还是右冠脉主干中之一。

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[10] Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K.？Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion siteof left anterior descending coronary artery[J].American Journal of Cardiology，2001，64（2）：340-345.

（收稿日期：2015-12-01）