李现林教授治疗女性围绝经期骨关节炎经验总结

袁祥生 李现林

【摘 要】 围绝经期骨关节炎是绝经前后女性常见的疾病，李现林教授认为围绝经期骨关节炎中医病机为肾精亏虚，肝郁血滞，风寒湿邪痹阻经络，治当补肾壮骨，疏肝理气，活血通络，祛风除湿散寒。

【关键词】 骨关节炎；围绝经期；女性；辨证论治；经验；李现林

骨关节炎（osteoarthritis，OA）可发生于全身各个关节，主要累及膝关节、指间关节、髋关节及脊柱小关节等，主要表现为骨关节疼痛[1]，属中医学“痹病”范畴。娄多峰[2]将痹病的病因归纳为正虚、邪侵、痰瘀3个方面，概括为“虚、邪、瘀”，并认为以虚为本，治疗中应补虚兼顾除痹，既补肝肾以治本，又要散寒除痹。围绝经期OA是绝经期前后女性常见的疾病，虽不会危及生命，但会出现关节疼痛显著，功能活动受限，影响日常生活。近年来，随着社会环境的变化及工作、生活压力的增加，女性更年期提前，发病率呈上升趋势。现代医学治疗比较单一，且往往不能收到很好的临床效果。

李现林教授从医30余载，在长期临床实践中运用中医中药治疗围绝经期OA，从补肾、疏肝、活血、祛除风寒湿邪着手，临床效果颇佳，具有一定的特色和优势，减少了西药不良作用的影响。笔者有幸跟师学习，现总结如下。

1 基本认识

骨关节疼痛为绝经前后女性较为常见的就诊症状，影响其生活质量[3]。围绝经期是人体衰老过程中生理变化比较明显的阶段，指妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段，大多发生在45～55岁，一般持续到绝经后2～3年。这一时期由于卵巢萎缩，雌激素分泌下降，内分泌和植物神经功能紊乱，血管舒缩功能减退，影响骨质新陈代谢，造成骨量减少，骨质疏松，各关节骨组织发生退行性变化。现代医学通过大量动物实验及临床观察发现，OA和骨质疏松的发病均与性激素有关，内源性性激素缺乏可能是OA高危因素之一[4-6]。围绝经期OA以严重的、局限性的软骨破坏，累及软骨下骨质为特点，出现骨关节疼痛，疼痛程度与骨量下降、年龄增长呈正比[7]，伴月经紊乱或停闭、烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、失眠多梦、腰膝酸软、乏力、皮肤蚁走感、情志不宁等症状。

参照中华医学会骨科学分会2007年版OA诊治指南[8]，制订以下围绝经期OA的诊断标准：①年龄45～55岁，处于围绝经期的女性。②关节痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关，晚期可出现持续性疼痛或夜间痛；关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。③关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后可缓解，持续时间短， ﹤ 30 min。④关节肿大：急性期滑膜炎性渗出使关节积液和周围软组织肿胀或骨赘形成致关节肿大。⑤骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏，关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。⑥X线表现周围软组织肿胀，关节边缘增生和骨赘形成，非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变。

2 病因病机以肾精亏虚为本，肝郁血滞、风寒湿邪痹阻经络为标

李现林教授认为，本病的病因病机主要责之于肾，肾为“先天之本”“主骨生髓”，推动着人体的生长发育，肾精充则筋骨坚强，身体壮实，精力充沛；女子“七七”之年，肾气渐亏，天癸渐竭，冲任虚衰，精血亏虚，肾中阴阳失衡，使脏腑功能失调，是本病发生的主要病机；肾精亏虚，脏腑阴阳失调，不能化生骨髓充养骨骼，则人体筋骨懈堕，面色憔悴，牙齿枯槁，出现腰膝酸软、月经紊乱或停闭、烘热汗出、潮热面红。叶天士在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”，肝脏功能失调，会影响女子的生理功能；肾精亏虚，不能化生和充养肝血，水不涵木，则肝主疏泄的功能失职，致气机运行不畅，或升发太过，或肝气郁结，出现烦躁易怒、失眠多梦、情志不宁、头晕耳鸣等临床症状；围绝经期女性肾气亏虚，气血虚弱，经脉失养，气血运行迟缓，再加上肝气疏泄失职，气机阻滞，日久致全身血脉瘀滞；肾虚、肝郁、血瘀致机体抵抗力下降，风寒湿邪趁机侵袭人体，痹阻经络，不通则痛，出现周身骨关节疼痛等临床表现。

3 治当补肾壮骨，疏肝理气，活血通络，祛风除湿散寒

《医门法律》云：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之所由生而直取之，乃为善治。”基于对本病病因病机的分析，李现林教授认为当以补肾壮骨为本，兼以疏肝、活血化瘀、祛风除湿，治本兼顾治标。重用熟地黄、山药、山茱萸滋阴补肾，填精益髓；桑寄生、枸杞子补肝肾、强筋骨、益精血；陈皮、柴胡、川楝子疏理肝气；土鳖虫活血化瘀，通络止痛；川牛膝主治风湿痹

痛[9]，以活血通经、通利关节为长，主治关节痹痛，兼补益肝肾；牡丹皮活血化瘀，兼清虚热；泽泻渗湿、泄热，茯苓渗湿、安神，二药可防补药过于滋腻；气能行血，用大量黄芪补气，得活血药而功乃大著，使补中有散；羌活、独活辛散苦燥温通，功善祛风散寒除湿、止痹痛，为治风寒湿痹痛之要药，羌活善入足太阳膀胱经，以除上部风寒湿邪见长，独活主入肾经，性善下行，以祛除下部风寒湿邪为宜，两药合用，可祛除一身上下之风寒湿邪；秦艽主寒热邪气、寒湿风痹，疗风无问新久，通身挛急；临床上依据女性生理特点、患者体质及舌苔脉象等进行加减。

4 病案举例

患者，女，48岁，2015年9月10日以膝关节、指间关节疼痛、肿胀8个月为主诉来院就诊，伴腰膝酸软，烘热汗出，五心烦热，口干，烦躁易怒，眠差，多梦，记忆力减退，舌暗红，苔白，脉沉细。查体：无明显压痛点。辅助检查：类风湿因子阴性，血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白等未见明显异常；膝关节及指间关节X线片示关节增生、退变。西医诊断：更年期骨关节炎。中医诊断：痹证。病机：肾虚血瘀，气机不畅，风寒湿痹阻。治法：补肾壮骨，理气止痛，活血通络，祛风除湿。处方：熟地黄20 g、麸炒山药30 g、酒山茱萸15 g、桑寄生20 g、枸杞子10 g、陈皮10 g、柴胡12 g、土鳖虫12 g、川牛膝10 g、牡丹皮10 g、黄芪30 g、泽泻10 g、茯苓15 g、羌活12 g、秦艽12 g、独活30 g、丹参10 g、酸枣仁20 g。6剂，水煎服，每日1剂。

2015年9月17日二诊，诉周身骨关节疼痛明显减轻，眠可，烘热汗出及五心烦热好转，余未诉特殊不适，舌淡红，苔白，脉细。守上方去丹参、酸枣仁，改黄芪为15 g，继服10剂。

2015年9月28日三诊，患者诉周身骨关节疼痛基本消失，烘热汗出及五心烦热明显好转，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔白，脉细。守上方继服5剂。1周后电话随访，未诉特殊不适。

5 参考文献

[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 雷正科，雷洪涛.娄多峰教授治痹病经验撷英[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：73-75.

[3] 金凤，李长滨，邵红芳，等.更年期妇女骨关节痛症状发生及其相关因素分析[J].生殖医学杂志，2013，22（4）：291.

[4] 郭世绂.性激素和细胞因子与骨关节炎及骨质疏松的关系[J].国际内分泌代谢杂志，2003，23（2）：98-100.

[5] 黄建武，黄建华，林爱菊.补肾健骨汤联合阿伦磷酸钠对绝经后骨质疏松症患者骨密度和性激素的影响[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：13-15.

[6] 卢双晶，刘又文，王会超.雌激素与女性骨关节炎的相关性[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：74-76.

[7] 徐秀兰，陈莉，张童茜，等.乏力、骨痛、双下肢酸软与骨密度[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（10）：909-911.

[8] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华关节外科杂志（电子版），2007，1（4）：287-291.

[9] 黄丽婵，杨世奎，刘发元，等.川牛膝、怀牛膝治疗骨关节炎的药效物质基础探讨[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：52-54.