医养结合：人口老龄化时代下的合意选择

郭婕 张亚玲

2015年3月、11月，国务院办公厅分别发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，都强调了医疗机构与养老机构相结合的重要性，为医养结合的开展创造了良好的政策环境。河南省作为人口大省，面临着更加严峻的养老与医疗资源供需不匹配的现象，医养结合，作为人口老龄化时代下的合意选择，其实现形式备受关注。汝州市康宁托老中心（以下简称“托老中心”）依托汝州市骨伤科医院的医疗优势，在医养结合领域发挥了排头兵的作用。调研发现，托老中心积累经验的同时，也存在一系列问题，本文旨在破解瓶颈，提出相应的对策。

一、托老中心的成功经验

（一）依托医疗资源，提高养老效率与质量

人类随着年龄的增长必然会出现身体机能的退化，随之对医疗资源的需求急剧增加。然而，由于后者的资金、人才、技术、土地等要素投入量大且回报周期长，所以短时间内很难满足老年人对医疗的需求。汝州市骨伤科医院发现医疗与养老的供需矛盾，2006年开始构想，经过论证后，全额投资兴建托老中心，2009年正式运营。“依医托老”的养老服务模式，一方面提高了骨伤科医院的医疗资源利用效率，扩大了其影响力；另一方面缓解了医院“压床”现象，满足了老年人在急性病或者恢复期的治疗和护理需求。

（二）人性化管理，营造温馨的养老氛围

人性化管理是托老中心的一大特色，这种人性化不仅体现在工作中，也体现在日常生活中。工作中，建立健康档案、定时检查身体、落实规章制度、严格执行卫生标准、开展临终关怀等；日常生活中，定期举办娱乐活动、对老年人嘘寒问暖、对护工物质精神激励、合理安排膳食等。由此，不仅使老年人住得舒心、子女放心，也使工作人员工作得开心、顺心。

二、托老中心发展中存在的问题

（一）优惠政策落实不到位，挫伤机构积极性

对于非营利医疗或养老机构而言，有限的结余资金重新投入日常营运中，几乎不产生利润，因此对医疗、养老机构的吸引力较弱。如果缺乏政府的优惠政策，则会举步维艰。河南省人民政府在国家相关政策的指導下，相继出台了《关于加快推进社会养老服务体系建设的意见》《关于加快发展养老服务业的意见》《关于建设高成长服务业大省的若干意见》等文件，为养老服务业的发展指明了方向。然而，政策发挥作用的关键在于执行，执行效果如何，将直接影响人民群众的受惠程度。托老中心在土地、用水、用电等方面享受优惠政策，但是涉及不同的管理部门，需要协调多方利益，增加了政策执行难度。而且，每月80元的运营补贴也很难及时到位。此外，由于规模和示范效应，大机构往往能够获得较多的优惠政策，而小机构获得的优惠政策相对有限。

（二）多头管理现象严重，降低办事效率

根据《社会福利机构管理办法》，养老机构由民政部门负责，医疗机构由卫生计生部门管理，医养结合机构则不仅涉及民政、人社、卫生计生部门，也涉及消防、国土、食品安全等部门。鼓励社会力量兴办养老服务机构的环境下，多重管理导致职能分散，政策监管工作难度增大。各部门之间虽然有职能分工，但职责交叉现象也时常发生，如民政部门与卫生部门在年终时都要审核“医养结合”机构医护人员的资质、设备等项目，两部门职责出现重合，不仅造成管理部门人力、物力资源的浪费，而且也降低了管理部门的办事效率，影响了服务型政府的构建。笔者在调研中了解到，医养结合项目，因多头管理确实给医养结合机构增加了不必要的经济和时间成本，因此对统一主管部门的呼声较高。

（三）福利待遇较低，招聘人员困难

护理人员、护工作为医养结合机构的服务主体，其数量多少与质量高低影响着老年人满意度、社会认可度。托老中心在旺季需要照顾170多位老人，但中心仅有退休返聘的护理人员7人，平均年龄50岁左右的护工16人，她们24小时待命，劳动强度较大。护理人员平均工资1500元/月，护工平均工资1900/月，其中包括夜班费、奖金等。虽然略高于当地平均工资，但是劳动价值与薪酬待遇不成正比，这也是人员难聘的原因之一。此外，护理专业的大学生或者研究生更倾向于选择就业机会多、福利待遇好的大城市公立医院，小城市、小规模的养老、医疗机构不具备基本的人才竞争优势，加重其陷入人才困境。

（四）培训机制不健全，阻碍业务水平提升

招聘人员是托老中心面临的突出问题，即使能够招聘到人员，如何提升新员工的整体素质，以便其尽快投入工作并获得认可，也值得思考。目前大部分医养结合机构尚未建立起有效的、长期的制度化培训机制，均是采取“老带新”的方式自行培训，很少请外界专家到机构讲座，或者选派护理人员到“标杆”机构进修学习，专业性培训极度匮乏，加大了新员工职业素养提升的难度。医养结合虽然有巨大的发展空间与潜力，但目前仍处于萌芽阶段，机构基本上没有足够的财力、精力、时间提供水平更高、实用性更大、专业性更强的培训，且由于机构自身规模大小不一，培训的规模效应很难充分发挥。

三、进一步发展医养结合养老服务模式的思路

（一）加大政策执行力度，发挥时效性功用

国务院和河南省人民政府出台了一系列有利于医养结合发展的政策，地方应该抓住机遇加大政策执行力度，发挥时效性功用，减少与预期效果的偏差。首先，可考虑将医养结合项目发展状况纳入各地一级政府、政府部门、政府官员的绩效考评，以绩效考评内容引导、监测项目执行情况。其次，明晰相应主管部门责任，并由主管部门牵头提供一站式服务，简化医养结合机构的办事流程，降低医养结合机构办事难度。最后，设立综合性监管部门，人员可由人社、卫生、民政等部门选派，形成独立于本部门的横向监管体系，既可避免内部监管的不作为，又可防止外部监管的非专业。只有加大政策执行力度，让医养结合机构及时、准确地享受到优惠，才能真正调动社会力量参与该领域的积极性，缓解人均预期寿命延长与医疗资源紧张之间的矛盾。

（二）理顺管理部门关系，提高办事效率

由于尚未明确医养结合项目的主管部门，带来一系列的政府部门“越位”“缺位”现象，因此要理顺管理部门关系，明确主管部门，这是建设服务型政府的客观要求，有利于防止部门间出现“踢皮球”现象，提高办事效率，促进医养结合养老服务模式的发展壮大。

医养结合是积极应对我国老龄化的长久之计，是各部门均应重视的重要事务。卫生、社保、民政和老龄等部门合作，与主管部门一起参与“医养结合”型养老机构的标准设立，服务内容、服务主体、服务对象的确立，制定统一完善的准入标准、建筑标准、医护人员标准等。同时各部门应该充分发挥各自职能优势，如卫生部门应多注重医护标准的制定和管理；住建部门要严格管控房屋的适老性；财政部门要保证资金得到及时有效发放。

（三）提高福利待遇，增强职业吸引力

隨着老年人身体机能退化、家庭养老功能弱化，社会化养老成为一种必然，同时，失能、半失能、失智、高龄老人需要护理人员、护工的数量急剧攀升，然而目前存在巨大供需缺口。数据显示，护理人员需求量为1000万，目前持证上岗的仅3万人，影响医养结合的开展。因此亟须充实人员队伍，其中重要的途径是使护理人员的工作价值通过薪酬得以体现，形成激励机制，从而增强职业吸引力。河南省应该建立关于护理人员、护工的科学的福利待遇管理体系，使其薪酬水平随着经济发展状况、物价上涨幅度等指标呈现指数化变化。

（四）健全人员培训机制，提升整体素养

护理人员是医养结合项目中较为重要的人力资源，护理人员素质的高低直接影响着老年人的生活品质。鉴于人员招聘困难的客观现实，对现有护理人员培训使之掌握尽可能完备的护理知识，为老年人提供高水平的服务是医养结合机构开发人力资本的关键。第一，内部培训。采取定期开展的方式，使工作中能力较强、经验较多的老员工培训业务不熟练的员工。第二，外部培训。采取不定期开展的方式，使员工到“标杆”机构接受先进的服务理念、获取专业系统化的知识并锻炼实际应用能力。需要说明的是，目前针对医养结合机构护理人员培训的机构几乎是空白，因此政府应发挥主导作用，促进该行业的发展。

【本文系河南省政府招标课题“河南省‘医养结合养老服务模式研究”（2015B330）的阶段性成果】

（作者郭婕系河南大学哲学与公共管理学院副教授，张亚玲系河南大学哲学与公共管理学院在读研究生）