深化新医改 共筑健康梦

张玉玲

编者按：

2016年，“十三五”规划开局之年，新医改进入深水区，拉开改革攻坚序幕。

近日，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》印发。《方案》提出，到2017年，北京市公立医院初步实现五大目标，包括全面破除以药补医机制，探索患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径；初步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，医事服务费分级制定，个性化的医疗服务项目实行市场调节价。

2月14日，在国务院常务会议上，两个议题都与医药相关：部署推动医药产业创新升级；确定进一步扶持中医药发展措施。医药是直接事关民生的大产业。李克强总理在会议上强调，当前医改最重要的是价格改革。价格问题尽管是沉疴旧疾，一下子处理很难，但必须坚决推进。

2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启医改之路。至今，新医改启动已逾7年，7年间，国家在努力寻找“医改这一世界性难题的中国式解决方案”，付出了巨大改革努力，取得了一些阶段性成就，特别是在“十二五”规划收官的2015年，国家比较密集地出台了一系列改革政策，如公立医院综合改革，建立价格形成机制，实施医保支付标准，推进合理有序分级诊疗制度建设，简化社会办医行政审批、取消医保“两定”资格审查等。这些新的方向与重点为整个“十三五”规划期间的医改勾勒出新的蓝图和框架。

其内容涵盖了当前医疗体制中的热点问题，剑锋直指以药养医、诊疗秩序混乱等主要弊端，可谓切中要害。由此，我们不但能看到医疗改革的具体方向，还能从中感受到管理部门的决心。

持续推进医疗改革，深化新医改，共筑老百姓的健康梦，任重而道远。

破除“以药补医” 让患者买药更便宜

近日，广州市中医院肿瘤科专家门诊桌面上的一纸“安民告示”引起社会广泛关注。医院规定医生给病人开的检查费用要和药费达到1：1，不达标就要扣奖金；医生因此只能“恳求”病人不要只开药而不做检查。有医生透露，因为收入与“开单”挂钩，目前该院已有医生、护士甚至科室主任请辞。

人们一般把以药养医看作是“看病贵”的一个根本原因，其实以药养医与“看病贵”一样，本身是一个现象，而其产生的土壤就在于当前医疗界的基础秩序发生了紊乱，违背了公立医院的公益性，走向了功利性的一端。比如一次感冒，明明开10元感冒药就能解决问题，可有些医生却给你变个手法，开了8元药品再加92元检查费，看似药品费用下降了，“药占比”也下降了，但患者的支出却不降反增，加剧了“看病贵”。

而破除“以药补医”机制，北京进行了有益的探索。日前北京市政府印发的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》（以下简称《方案》）提出，取消药品加成（中药饮片除外），建立公立医院医药分开的运行新机制，探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径。

对于北京的医改方案，许多市民予以肯定。他们认为，取消药品加成、医药分开，有利于破除公立医院逐利机制造成的医疗乱象，帮助患者降低治疗费用，减少医保药费的支出。有市民还指出，医改的核心是让公立医院回归公益性，建议政府加大投入。

《方案》印发后，市民马俊认为，医药分开将使患者买药更方便、更便宜，医院不能再靠卖药赚钱，转而努力鉆研技术，这样医疗服务水平就自然而然提高了。药厂卖药也不会像现在这么累，因为原来药厂把药卖到医院要经过好几层关卡，以后医院单独或者联合采购，中间关卡全部取消，对药厂的长期发展而言是好事。

“《方案》充分体现了政府改革措施联动的效果。”市民刘涛指出，在公立医院运行机制方面，一直以来最突出的问题是“以药补医”，但完全破除“以药补医”也不是仅取消药品加成就能够实现的，应从药品采购、财政投入、价格调节、医保支付等多个方面共同着手。

“《方案》的公布，有利于让公立医院回归公益性。”市民王一敏高兴地说，“以后去医院看病买药，就不仅仅是去医院药房取药了，也可以凭处方到零售药店去买药，药价也会便宜一些。”

“以药补医”是20世纪50年代国家为弥补医药卫生事业经费不足制定的政策，即允许医院销售药品时，在进价基础上加价15%。改革开放以后，公立医院对药品加成的依赖逐渐加强，后遗症也逐渐显现，医院卖药越多收入越高，医生开药越多提成越多。这一政策逐步演化成一种逐利机制，医生乱开大处方、滥用抗生素，导致“看病贵”，瓦解了医患信任。

有学者认为，如果只是将“以药养医”改成“以医养医”，政府不加大对医疗卫生领域的投入，也会产生许多新的弊端。医改必须充分发挥市场和政府“两只手”的作用，既要充分发挥市场配置资源的决定性作用，同时也要更好地发挥政府的作用。

推进分级诊疗制度 关键是号准“脉”

在全国“两会”上，全国政协委员张玲建议，新医改要实现“小病在社区，大病上医院”，合理分配医疗资源，使患者在社区卫生服务机构通过向大医院转诊，共享医院诊疗设备。号准了分级诊疗改革的“脉”，开对了“药方”，患者们才愿意就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

当前，基层卫生机构门前冷落，三甲以上医院门前却是车如流水马如龙。从全国范围内来看，推进分级诊疗已成大势所趋，不少地方也纷纷进行了试点，重庆的分级诊疗制度改革就是有益的探索。去年重庆市初步建立起分级诊疗制度框架，制定了转诊的规范、流程，已有23个区县建成区域医联体，开展三甲医院专家到基层坐诊活动。基层家庭医生团队签约服务覆盖全市所有区县，共签约1234万人。在2016年2月召开的2016年重庆市卫生和计划生育工作会议上进一步鼓励各区县建立乡县医联合体，实施50个病种在基层医疗机构试点首诊制度。

“老有所养，病有所医”是几千年来国人所追求的理想社会，在全面建成小康社会目标实现后这些愿望将不再是梦想。但是中国这么大，需要就医的人数这么多，如果都盲目地扎堆于大医院是不现实的，实现“病有所医”，一个重要因素就是要用对医疗资源，也就是“小病在社区，大病上医院”。这既能方便市民就近看病，又可缓解大医院就医压力。但要做到这一点，还需要突破一些瓶颈。

提升社区医疗条件。很多患者宁肯舍近求远也不就近到社区卫生机构看病，说到底根源还是他们崇“大”媚“上”，对大医院放心，对社区卫生机构水平不信任，甚至演变到小痛小痒伤风感冒也要非三甲医院不去。因此，加强社区医疗机构的硬件建设，落实国务院提出的每万名城市居民拥有2名以上全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务覆盖率≥30%的目标，才是号准了医改的“脉”。此外，还需要人事制度改革作配套，落实医生多点执业政策，继续提升基层医疗服务能力，还要建立基层医务人员绩效工资合理增长机制，调动积极性，稳定乡村医生队伍。

做好转诊机制的衔接。因为转诊手续繁杂，一些患者怕麻烦干脆就一步到位，直接到三甲医院就诊。因此搭建双向转诊信息平台，简化转诊流程，促进上下级医院转诊的有序对接，就显得尤为重要。而保证双向转诊渠道通畅，建立双向转诊信息共享网络平台是关键。

打破利益的桎梏。有些医疗机构间由于经济利益等原因不愿按照规定转诊患者、缺乏转诊标准和规范的转诊流程。改革，就要打破这些条条块块的利益，重新理顺医患关系。比如通过实施居民医保基层医疗机构普通门诊费用统筹制度和差异化医保报销政策，引导居民到基层首诊。完善医保支付政策，完善医护人员绩效工资分配机制，也是必要的配套措施。

加强观念的更新。要充分发挥公共媒体作用，加强对分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，促进患者树立科学就医理念，改变旧就医观念和习惯，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。

所有的医改成功与否，说到底离不开患者的认同和配合。只有号准了分级诊疗改革的“脉”，开对了“药方”，患者们才愿意到基层医疗卫生机构就诊。

关爱下一代，首提儿童医疗改革

少年智则国智，少年强则国强。党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央时刻心系少年儿童的健康成长。在3月22日召开的中央全面深化改革领导小组第二十二次会议上，习近平总书记强调，要加强儿童医疗卫生服务改革与发展，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题。这是中央全面深化改革领导小组召开的22次会议中，首次提出涉及儿童关爱的改革措施。

儿童医疗卫生资源短缺的问题引起政府持续关注，今年2月24日，在国家卫生计生委新闻发布会上，卫计委科教司副司长金生国就表示，将根据需求不断扩大招收培养规模，到2020年力争使儿科医师达到14万人以上，每千名儿童拥有的儿科医师数达到0.6人以上。数据显示，我国目前在执业（助理）医师中，儿科医师有11.28万人，仅占3.9%。中国儿童总数2.26亿，每千名儿童有0.53名儿科医师。这意味着，约2000名儿童才对应1位儿科医生。

儿科医生是儿童健康的“守护神”，然而我国儿科医生严重不足，北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说：“要解决儿科医生短缺的问题，需要提高儿科医生的待遇、改善他们的工作环境。同时，最根本的还是要改革我国资源配置不均衡的医疗体系。”今年“两会”期间，多位人大代表和政协委员也建议加大儿科医生培养力度，解决短缺问题。全国政协委员、四川省人社厅副厅长罗良娟说：“我在提案中建议增加医学院校儿科专业的招生数量，改善目前儿科医生的工作环境，提升他们的待遇，以及将儿科发展效果纳入对医院的考核。”

北京大学健康发展研究中心主任李玲表示：“培养儿科医生并不难，但要彻底解决儿科医疗资源短缺的问题还必须从体制机制上进行改革。”她认为，在我国医院“以药补医”的机制下，不赚钱的儿科不受医院重视，医院没有投入的动力，儿科医生待遇低、职业发展受限，导致学生选择意愿也较低。因此，李玲认为，不破除公立医院的逐利机制，就无法从根本上破除儿科医生短缺的现象。另外，刘国恩也分析，儿科医生短缺不是因为我国医疗资源的绝对短缺，而是缘于资源的配置倒挂。

刘国恩说：“就医患儿中常见病占到近七成，仅有三成左右是真正需要专家诊断的疑难杂症。不仅儿科，成人科室实际上也是以常见病、普通病为主。这意味着，我们需要大量能治疗普通病的全科、儿科医生，对高精尖的专科医生和住院需求实际上没那么多。”刘国恩介绍，我国以医院、特别是大医院为中心的资源配置体系造成了资源配置的倒佳，专科医生收入高、职业前景也好，因此多数医生都愿意选择专科，不愿选择儿科或全科。并且，由于资源集中到了大医院，导致群众的普通常见病也涌向大医院，造成看病拥挤。

郑州市儿童医院院长周崇臣说：“随着‘全面二孩政策的持续落实，儿童医疗有望迎来更广阔市场。儿童健康事关家庭幸福和民族未来，所以开展儿童医疗改革，要多措并举，加强儿科医务人员培养和队伍建设、完善儿童医疗卫生服务体系、推进儿童医疗卫生服务领域改革、防治结合提高服务质量，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题，真正实现每个儿童都能病有所医。”

成立医生集团，“自由人”执业不再是梦

近日，关乎群众健康的社会办医、医生多点执业、医生集团等相关民生话题，传来利好消息，河南省人民政府办公厅下发《关于进一步促进社会办医加快发展的意见》，加大力度推进河南省社会办医发展，确立了社会办医发展目标。明确提出放宽服务领域，鼓励社会资本参与公立医院改革；尤其值得关注的是，鼓励通过医生工作室、医生集团到社会办医疗机构等方式开展多点执业，对社会办医支持力度之大，前所未有，必将促进河南省社会办医大力发展满足百姓的就医需求。

在这样的大背景下，河南医联医疗集团应运而生。这是河南省工商注册的第一家医生集团性质的医疗集团，服务内容主要是提供医疗技术咨询和医疗技术服务。在全国“医生集团”呼声高涨之际，河南省走在了全国第一梯队，必将为全省醫生多点执业、医疗资源共享、医疗技术下沉等诸多方面起到引领作用。

那么，什么是医生集团？医生集团，又称“医生执业团体”或者“医生执业组织”，是由多个医生组成的联盟或者组织，他们会和一些医疗机构签订合作协议。集团的医生没有一定要在某一家医院工作的限制，他们可以在与“医生集团”合作的每一家医疗机构中给患者看病。可以形象地说，医院相当于机场，医生相当于航空公司，有需求就降到机场去，医院提供场所和基础的条件，医生去那里完成手术、查房和诊断，专家成为“自由人”，因此患者想要找专家看病就不只是到大医院挂号这一条路了。

河南医联医疗集团首席医学官陆卫风介绍说，河南医联医疗集团旨在通过“分级诊疗、自由执业”使医疗资源下沉基层，面向医院和广大患者服务，与医院合作开展专科医疗技术团队引进、高端医疗技术服务、医疗技术宣传与推广和科研项目资助等业务。为更好地与醫院合作开展新技术和特色诊疗项目，目前主要选择具有高端科技和广泛需求的外科治疗技术。集团的理念是“服务医生、服务医院、服务患者”，利用医生集团的技术优势和政策优势，充分实现医疗资源的最优配置和高效利用，将大力缓解社会就医压力，给患者全新的就医体验。

总之，医生集团作为一个新行业，让执业医生可以“名正言顺”地开展新的执业模式，将医生这一最重要的医疗资源予以“解放”并再次组合，且有望给患者带来根本性改变，亦能缓解城市里就医拥堵的问题。

深化医改，任重而道远

公立医院，应当是公益的。这一点，无论是卫计委和还是国务院，都有明确规定。2015年4月国家卫计委发布的《公立医院预决算报告制度暂行规定》中明确，不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。2015年5月份，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》更是明确：“建立以公益性为导向的考核评价机制。”

但显然，无论是国家卫计委的规定还是国务院的意见，到了“最后一公里”，都需要从根本上得到落实和执行。尤其在一些中医院，对于赚钱的渴望可能更强，他们检查、手术、开药的营业额一般会大大落后于综合性医院，医院要养活医生和护士，就会要想尽一切办法去激励医生多开成本较低的检查费用，也会将检查费用与绩效分配结合。所以，破解“以药养医”机制势在必行，好在北京已走在了全国的前列，开始了新的探索。

推进分级诊疗，已是大势所趋，全国范围内一些地方也进行了试点，重庆的分级诊疗制度改革就是有益的探索。儿童医疗改革，已在中央全面深化改革领导小组的22次会议中首次提出。习近平总书记强调，要加强儿童医疗卫生服务改革与发展，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题。以习近平同志为总书记的党中央关怀下一代，关爱少年儿童的健康成长，这将有助于推行儿童医疗改革。建立医生集团，有助于医生与医院之间形成合作关系，改变了传统的雇佣模式，就相当于医生的“经纪人”，医生通过医生集团实现多点执业，来满足不同医院特别是基层医院的需求。

有了好的制度、好的规定和好的意见，关键还在于如何落实和执行。这不仅需要医疗卫生部门及各医院的努力，还需要各级政府财力上的支持。一方面，医护人员的工资，需要纳入公共财政的发放范围，减少或是杜绝自收自支现象，这样则可能会减弱医院的逐利动力；另一方面，一些医疗设备的采购、医院基础建设，需要政府拨款。因此，医改不仅考验着卫生部门，也考验着地方政府的决心。近日国务院常务会议明确了全面深化医改的一些重点任务。顶层设计，已然到位，接下来，就是如何执行和落实了。从这个角度讲，医改之路，可谓任重道远。