综合护理干预对化疗联合TACE治疗胃癌伴肝转移患者毒副反应的影响

张若 余慧茜 黄和 吴朝晖 俞耀军

[摘要] 目的 探讨护理干预对化疗联合TACE治疗胃癌伴肝转移患者的毒副反应的影响。 方法 选取2012年1月～2014年10月我院胃肠外科收治的胃癌伴肝转移的患者52例，均行化疗及TACE治疗。采用随机数字表法及随机数余数分组法将患者分成观察组（26例）和对照组（26例），观察组予护理干预，对照组行常规护理。比较两组毒副反应发生的情况，评价护理干预对降低毒副反应发生的影响。 结果 经过护理干预，观察组患者的SDS评分与SAS评分显著低于对照组（P<0.05），胃肠道反应、口腔黏膜病变总的发生率均明显低于对照组（P<0.05）。同时发现Ⅱ～Ⅳ级的胃肠道反应、口腔黏膜病变、骨髓抑制反应（白细胞减少）、周围神经毒性反应及皮肤毒性的比率观察组均低于对照组（P<0.05）。 结论 对化疗联合TACE治疗胃癌伴肝转移的患者实施早期有效的护理干预，能使患者对治疗的毒副反应有正确的认识和心理准备，减轻患者负性情绪，减少一些毒副反应的发生率，能提高患者对化疗的依从性及治疗的信心，达到最佳的治疗效果。

[关键词] 胃癌伴肝转移；化疗；TACE；护理干预；毒副反应

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）09-0135-05

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing intervention on the side effect of chemotherapy combined with TACE in treatment of gastric cancer with liver metastasis. Methods Fifty two gastric cancer with liver metastasis cases， who accepted not only chemotherapy but TACE were included from January 2012 to October 2014 Gastrointestinal Surgery in our hospital. All patients were divided into observation group（26 cases） and control group（26 cases） by random number table method. The former received nursing intervention and the later received routine nursing care. The adverse reactions and the effects of nursing measures to reduce the toxicities were evaluated in both groups. Results After nursing intervention， the SDS and SAS scores of observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）. In the observation group， the incidences of gastrointestinal reaction and oral mucosal lesion were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Whats more， the ratios of grade Ⅱ-Ⅳ of gastrointestinal reaction， oral mucosal lesion， bone suppression （leukopenia）， peripheral neuropathy and dermal toxicity were similarly lower in former than those in the later（P<0.05）. Conclusion The gastric cancer with liver metastasis patients， treated with chemotherapy combined with TACE， will have a correct understanding and mental prepare of adverse reaction， if they are nursing intervened early. The early comprehensively nursing intervention can reduce not only their negative emotions but their pains and the risks of toxicities. Moreover， it can also improve patients' compliance to chemotherapy and their confidence to the hole treatment. In consequence， they can achieve the best therapeutic effects.

[Key words] Gastric cancer with liver metastasis； Chemotherapy； TACE； Nursing intervention； Adverse reaction

早期胃癌诊断率低，大多数患者就诊时往往已属晚期，在我国，首诊病例为Ⅳ期胃癌者仍占相当大的比例（20%），其中胃癌伴肝转移发生率为6%～11%[1]。我院胃肠外科应用SOX方案[爱斯万（S-1）+奥沙利铂联合化疗]联合肝动脉化疗栓塞（transcatheter artefial chemoembolization，TACE）治疗胃癌伴肝转移患者取得一定的临床疗效。我们选择2012年1月～2014年10月温州医科大学附属第二医院胃肠外科收治的胃癌伴肝转移患者52例给予化疗联合TACE治疗，护理人员对观察组患者进行护理干预，并与常规护理进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年10月温州医科大学附属第二医院胃肠外科收治的胃癌伴肝转移的患者52例。纳入标准：①经组织学或影像学确诊为胃癌伴有肝转移；②临床分期为进展期或终末期；有可测量病灶；③Karnofsky评分在60分以上；④预计生存期超过3个月[2]；⑤智力正常，可清晰表达意愿；⑥无精神病史。排除标准：①精神疾病者；②不方便随访的患者；③化疗过程中改变化疗方案。纳入研究的对象均行SOX化疗[爱斯万（S-1）+奥沙利铂联合化疗]及TACE治疗。其中男37例，女15例，年龄42～73岁，中位年龄64.5岁。采用随机数字表法及随机数余数分组法分成观察组26例和对照组26例，观察组予护理干预措施，对照组仅行常规护理，两组一般资料比较差异无统计学意义（表1）。

1.2 治疗方法

肝脏TACE术：采用Seldinger法进行经皮股动脉穿刺插管，至肝固有动脉或其动脉分支后行肝动脉造影。明确靶血管后，将微导管超选择插入肿瘤供血动脉，分别注射吡柔比星20 mg/m2、氟脲苷500 mg/m2、丝裂霉素5 mg/m2，用40%的超液化碘化油对比剂（10～20 mL）行栓塞治疗，继而给予明胶海绵栓塞。若患者无明显毒副反应，1周后行化疗，方案如下：爱斯万（S-1）80 mg/（m2·d），第1～14 天；奥沙利铂注射液130 mg/m2，第1天给药。21 d为1个周期。每例均化疗4～6个周期。化疗前告知患者化疗各种毒副反应并签署知情同意书。

1.3 评价指标

毒副反应评价标准参照美国国立癌症研究所制订的肿瘤药物毒副反应术语标准3.0版本（CTCAE v3.0）[3]，观察评价毒副反应。神经系统毒性按LEVIF专用标准评价[4]（0级～Ⅳ级），观察神经毒性反应。心理干预效果使用W.K.Zung所制抑郁自评量表（SDS）与焦虑自评量表（SAS）进行评价[5-7]，采用SDS进行抑郁情况评价，共20个条目，得分越高则抑郁程度越重；采用SAS进行焦虑评估，得分越高则焦虑程度越高。每个化疗周期，由两位对患者的护理方法未知的护士进行测评，采用双盲法，对两组患者护理前后心理状态进行SDS与 SAS评价，并对其进行毒副反应评估，比较记录毒副反应的情况。

1.4 护理

1.4.1 对照组 给予外科肿瘤患者及TACE治疗的常规护理，告知患者注意休息，预防感冒，减少探视人数，避免交叉感染，每日定时紫外线消毒，保持病房清洁卫生。

1.4.2 观察组 在对照组护理的基础上，对患者实施综合护理干预。

1.4.2.1 治疗前的心理干预 TACE虽然是一种微创性治疗方法，但由于术中要注入造影剂和化疗药物而导致可能出现的并发症及药物的毒副反应，加上后续化疗药物的使用，加剧了患者对化疗药物的毒副反应的恐惧以及对治疗效果的担忧，患者存在不同程度的烦躁、焦虑、抑郁等负性情绪，而这些不良的情绪会影响化疗的效果。因此，对患者进行有效的心理干预，帮助缓解患者的心理压力尤为重要。具体方法：①根据患者的年龄、职业、文化程度等有针对性地向患者及家属讲解联合治疗方法的重要性及疗效，帮助患者对治疗方法有全方位的了解。②重视护患间的沟通，加强观察，寻找患者的各种情绪、行为问题及产生的原因，帮助患者分析原因，疏导问题，使其能正确认识及应对疾病。③有选择性地帮助患者与同病种病友建立联系，相互鼓励，探讨病情相关情况。④每周固定一下午对住院化疗的病人进行集中式座谈，讲解知识，促进对疾病的认识及病友间交流。⑤每周日下午责任护士对出院患者进行电话随访，重点解答患者的疑问、询问记录毒副反应，给予患者心理支持。

1.4.2.2 化疗药物的毒副反应的观察和护理干预 （1）胃肠道反应：①恶心、呕吐 化疗药物直接刺激胃肠道并激活肠腔中5-HT受体，刺激延髓中枢引起恶心呕吐，而TACE中使用的栓塞剂反流入胃十二指肠供血动脉也可恶心呕吐。具体方法：a.TACE治疗前及化疗前予护胃或盐酸帕洛诺司琼预防使用，以减轻化疗药物对胃黏膜的损伤及防止胃黏膜应激性溃疡出血。b.采用分散注意力、聊天、调节环境，鼓励深呼吸等方式，控制患者情绪，从而降低恶心、呕吐的发生率及严重程级。c.化疗过程需要限制含5-HT 丰富的食物，如香蕉、核桃、茄子等，减少体内游离5-HT的含量，以免加重恶心呕吐反应。d.观察呕吐情况及止吐效果，及时清理呕吐物。如有严重呕吐的要及时抽血查电解质，给予静脉补液及黏膜保护治疗。e.另外需留意因精神因紊引起的呕吐，治疗前做好解释，对病情及治疗，医护言行应一致，以减少患者不安。②腹泻 化疗药物引起或加重胃肠道反应，严重的腹泻可能引起脱水、麻痹性肠梗阻、小肠阻塞、低钾血症、代谢性酸中毒和肾脏功能的损害。护理干预：a.掌握治疗前、后排便情况，注意排便次数、量及性质。b.注意肛门清洁，便后用湿巾擦拭及温水清洗，避免皮肤受损。c.腹泻期间饮用足够的淡盐水，避免脱水和电解质紊乱，对轻者口服蒙脱石散或思密达冲剂，必要时静脉补充液体。腹泻严重时多卧床休息。d.根据症状给予易消化、少刺激的饮食。（2）骨髓抑制 化疗药物杀伤肿瘤的剂量与损害骨髓的剂量差异很小，应密切观察骨髓抑制征象。护理干预：①指导患者注意休息饮食上以营养丰富、新鲜的食物为主，指导适当食用增强免疫力的食物。②化疗前后各查血常规1次，化疗期间每周查1次，明显减少时隔日查1次。③当血细胞下降时，注意有无感染及出血等征象，遵医嘱分别给予重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射，升血小板药物，促红细胞生成素，必要时输注血小板，红细胞等对症处理。④指导患者减少活动，避免碰撞；保持室内适宜的温级及湿级。保持口腔清洁；加强肛周皮肤护理，以防肛周感染；注意保暖；限制探访，防止交叉感染。（3）周围神经毒性 奥沙利铂的主要毒副反应为神经系统毒性，一般为可蓄积的、可逆的周围神经毒性，停药后症状逐渐缓解。护理干预：①化疗前行相关知识宣教，使患者了解神经反应的症状，及时报告，以得到有效的处理。②使用奥沙利铂7 d内嘱患者注意保暖，穿袜子、戴手套，避免饮冷开水或饮料，以免冷刺激激发毒性反应。对肢端麻木较重者局部给予按摩、热敷。③化疗期间应注意特别关注患者有无憋气、呼吸急促、窒息感等喉头水肿的表现，一旦发生马上遵医嘱予以吸氧、地塞米松等积极处理[8]。④治疗中适当延长输注时间，可以减少症状的发生率。⑤用药前应备好气管切开包置于患者床头，以便发生喉痉挛时备用。⑥研究表明对患者可辅助中医穴位贴敷方法以温经通络减轻外周神经毒性[9]。（4）口腔黏膜病变 许多化疗药物可引起口腔局部的炎症反应及血管扩张，造成口腔黏膜炎。此外，化疗药物本身也会抑制表皮细胞的增生和更新，因而导致黏膜萎缩，如不及时治疗，便形成溃疡，引起口腔疼痛以致无法顺利进食，严重时甚至造成细菌感染，引起败血症。具体方法：①指导患者注意休息，保持良好心态。②保持口腔清洁，摄取无刺激性饮食，早晚刷牙、餐后漱口。多次适量饮水，防止口腔干燥。③口腔炎、溃疡者予口泰漱口，锡类散、西瓜霜局部治疗。因口腔疼痛而进食困难者给予2%利多卡因含漱，止痛后再进食。④继发细菌或真菌感染者予以抗感染处理。（5）皮肤毒性 较常见的皮肤毒性有皮肤色素沉着、皮疹及皮肤增厚、角化等。护理干预：①化疗前应告知患者皮肤色素沉着多数可自然消失，不留后遗症，使患者有所心理准备，消除顾虑。②指导患者保持皮肤清洁，皮肤干燥者可涂油性护肤品。③保持卫生，避免接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂；防寒防冻，穿合适的鞋袜。（6）肝肾毒性反应 多数抗癌药在肝代谢、经肾排出体外，所以肝肾功能容易受损。①化疗前后进行肝功能检查；②遵医嘱使用保肝药物；③鼓励患者多饮水，保持患者水化和碱化尿液，以减轻药物对肾功能的损害。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预对患者心理状态的影响

比较两组患者SDS 评分及SAS评分，可见护理前两组患者的焦虑和抑郁症状评分比较无统计学意义（P>0.05），而观察组患者经护理干预后焦虑和抑郁症状评分明显减低，与护理前比较差异有统计学意义（P<0.05），与对照组干预后比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组护理前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 护理干预对患者毒副反应的影响

经过护理干预，可见观察组的胃肠道反应、口腔黏膜病变、骨髓抑制反应（白细胞减少）、周围神经毒性反应及皮肤毒性反应Ⅱ～Ⅳ级发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组在肝肾毒性反应方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。观察组的胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻）、口腔黏膜病变的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

胃癌伴肝转移手术切除率低，其中仅有0.3%～2.4%的患者适合行肝切除术，预后极差[10，11]。随着目前治疗措施的进步，有资料显示，系统性化疗和以往单纯的支持治疗相比可以明显延长晚期胃癌患者的生存时间，改善生活质量，甚至让失去手术时机的患者重新获得根治性切除的机会。TACE作为无手术指征原发性肝癌的首选治疗方法，其原理是经肝动脉灌注化疗药物，肝脏癌灶局部的药物浓度远高于静脉化疗，注入栓塞剂则可进一步起到栓塞肿瘤血管、缓慢释放化疗药物的作用，有利于提高局部疗效。利用这一原理，我们将TACE用于胃癌伴肝转移患者的肝转移灶中，使得瘤体坏死、缩小甚至消失，使患者的生存时间和生存质量得到明显的提高。在黄和等[12]研究中，TACE联合全身化疗相对于单纯的全身化疗的疗效提高明显。

但在临床实践中常发现，由于胃癌患者及家属缺乏医学知识，对TACE的治疗效果不确信，对化疗的作用缺少正确的认识，化疗过程中出现的毒副反应引起患者的身心不适，导致患者产生一定程度的抑郁、焦虑等负性情绪，不仅影响治疗效果，对化疗有效性产生怀疑，甚至拒绝配合治疗，延误病情[13]。据统计，约90%以上的胃癌患者在诊疗过程中会产生各种负面心理反应，包括烦躁、恐惧、焦虑、情绪低落等，部分甚至可出现抑郁[6]。王翠珍等[14]认为化疗患者存在诸多心理问题，其中以焦虑、抑郁最为常见。这些不良的心理状态会严重影响化疗的效果，加重其毒副反应[15]。研究也显示，化疗的不良作用会影响到患者对化疗的依从性，导致化疗效果不佳[16-17]。临床护士如何针对胃癌患者的心理特点，进行心理干预，缓解患者的负性情绪，树立患者的治疗信心，提高生活质量是我们护理工作的重点。在本研究中，我们根据患者的心理特点，通过采取加强知识宣教、护患沟通、病友沟通、集中式座谈、电话交流等干预措施，使患者对病情有充分的了解，减轻对治疗效果的担忧，帮助患者改善不良心态，从而树立治疗信心。从表2中可见，两组患者护理前SDS评分与SAS评分差异均无统计学意义（P>0.05），护理后SDS评分与SAS 评分均有所降低，且观察组SDS评分与SAS评分显著低于对照组（P<0.05），由此可见，对胃癌伴肝转移的患者采取系统的心理干预，可有效缓解患者的抑郁、焦虑等负性情绪，使患者主动配合治疗。

胃癌患者的负性情绪严重时可导致副交感神经兴奋，引起胃酸大量分泌，损害胃黏膜，引起胃肠道不适[18]；化疗药物可抑制胃肠道蠕动功能，刺激胃肠黏膜，影响中枢化学感受器，导致患者出现口腔炎、恶心呕吐、腹泻等反应，严重的恶心呕吐不仅能在短期内导致患者营养缺乏、脱水和电解质失衡，而且还会降低患者对治疗的依从性，使患者拒绝进一步治疗[19-20]。我们通过对患者采用预防用药，饮食干预，转移注意力等心理干预措施，有效减少了患者胃肠道反应及口腔黏膜病变的发生率。从表4中可见，观察组的胃肠道反应及口腔黏膜病变的发生率均低于对照组（P<0.05），证实护理干预措施能减少化疗药物引起的此类毒副反应。研究也显示心理干预能够预防化疗导致的恶心呕吐症状[7]，这与本研究的结果相符。

从表3中可见，观察组的胃肠道反应、口腔黏膜病变、骨髓抑制反应、周围神经毒性反应及皮肤毒性反应程度Ⅱ～Ⅳ级发生率均低于对照组（P<0.05），这可能与观察组早期发现、早期护理干预、早期用药有一定关系，提示我们的护理干预措施能减轻化疗药物引起的此类毒副反应；两组在肝肾毒性反应方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），分析原因可能与样本量不足、干预时间过短等因素相关。

综上所述，临床护理中针对化疗联合TACE治疗胃癌伴肝转移的患者，实施早期有效的护理干预，能使患者对药物的毒副反应有正确的认识和心理准备，改善患者的负性情绪，减少胃肠道毒副反应及口腔黏膜病变的发生率，减轻化疗毒副反应的程度，提高患者对化疗的依从性及治疗的信心，从而达到最佳的治疗效果。

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（收稿日期：2015-10-21）