探讨术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌中的应用

刘森

[摘要] 目的 对术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌疾病诊断中的临床运用情况进行观察与分析。 方法 方便选取2014年3月—2015年3月该院所收治的60例甲状腺微小乳头状癌作为观察对象，对其采取常规石蜡切片（石蜡组）与冰冻切片（冰冻组）检查，对两组的诊断结果进行观察与比较，且对冰冻切片病理诊断的结果加以分析。结果 石蜡组60例确诊（100%），未发现误诊、漏诊以及延迟诊断；冰冻组45例确诊（75.0%），5例误诊（8.3%），4例漏诊（6.7%），6例延迟诊断（10.0%）。组间确诊率相对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌诊断中，起到了关键性的作用，但因该诊断方法存在一定的误诊率与漏诊率，因而，在检查时需做好各项检查工作，且对图像特点进行仔细辨别。

[关键字] 甲状腺微小乳头状癌；术中冰冻；石蜡切片

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（c）-0025-03

Application of Intraoperative Frozen Pathology in Papillary Thyroid Microcarcinoma

LIU Sen

Rizhao Port Hospital， Rizhao， Shandong Province， 276800 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical application of intraoperative frozen pathology in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma. Methods 60 cases with papillary thyroid microcarcinoma admitted in our hospital from March 2014 to March 2015 were selected as the subjects. The conventional paraffin section （paraffin group） detection and frozen section（frozen group） detection were performed in the patients. The diagnosis results of two groups were observed and compared. And the results of pathological diagnosis of frozen section were analyzed. Results In the paraffin group， 60 cases （100%） were confirmedly diagnosed without misdiagnosis， missed diagnosis and delayed diagnosis. In the frozen group， 45 cases （75.0%） were confirmedly diagnosed， 5 cases （8.3%） were misdiagnosed， 4 cases （6.7%） were diagnosed missedly and 6 cases（10.0%） were diagnosed delayedly. The difference in the confirmedly diagnosed rate between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Intraoperative frozen pathology plays a key role in the diagnosis of papillary thyroid microcarcinoma， but it has a certain rate of misdiagnosis and missed diagnosis. Therefore， various works need to be done well during the inspection， and the characteristics of the image should be distinguished carefully.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma； Intraoperative frozen； Paraffin section

在临床上，甲状腺微小乳头状癌的病灶较小，疾病的发作较为隐匿，且在临床表现及其辅助性检查上，并无任何特异性的变化，因而在手术前极易发生漏诊现象[1]。在手术前，临床医生往往会根据术中冰冻病理的检查结果，决定术式及其切除范围，可见，术中冰冻病理检查结果，在疾病治疗中占有十分重要的地位。现为了解术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌中的诊断效果，该研究对该院2014年3月—2015年3月所收治的60例甲状腺微小乳头状癌患者予以术中冰冻病理检查，同时与石蜡切片检查结果相对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2014年3月—2015年3月该院所收治的60例甲状腺微小乳头状癌作为观察对象，全部患者在手术前并未感到明显的不适，皆因超声普查显示有可疑病变，之后实施超声引导下细针穿刺病理检查与石蜡切片病理检查，最终确诊为甲状腺微小乳头状癌。其中，男性18例，女性42例；年龄最大为69岁，最小为16岁，平均年龄为（41.1±3.6）岁；癌灶直径0.2～1.1 cm，平均直径为（0.6±0.2） cm。17例合并结节性甲状腺肿，8例合并腺瘤样甲状腺肿，4例合并甲状腺亢进，3例合并桥本甲状腺炎，2例合并亚急性甲状腺炎。

1.2 方法

依据不同的病理诊断方法分成两组，其中，将术中冰冻病理检查诊断作为冰冻组，而将石蜡切片病理检查诊断作为石蜡组。两组的具体操作分别为：冰冻组：选用恒温冷冻切片机Shandon Cryotome FSE（广州市华俊医疗器械有限公司生产）进行术中冰冻病理检查。提取病人的病变组织，大小以2.4 cm×2.4 cm×0.2 cm为宜，拿出组织支承器对所提取的病变组织实施冰冻处理，温度设置在零下15～20℃之间[2]。之后把已经冰冻的组织制作成大小为4～5 μm的切片，且将其置于固定液内，时间为60 s，取出，随后再进行水洗→染苏木素染色（3～5 min）→分化→碱水内返蓝（20 s）→伊红染红（15 s）→脱水且变成透明色→采取中性树胶进行封固处理[3]。最后在光镜下对切片进行观察。

石蜡组：每一例患者所提取的病变组织，在实施冰冻切片处理之后，采取10%中性甲醛溶液对剩下的病变组织加以固定处理，制作成厚度大约为3～5 μm的常规石蜡切片，并予以HE染色，最终在光镜下对切片进行观察[4]。

1.3 诊断标准

甲状腺微小乳头状癌的诊断标准，把所有冰冻切片与石蜡切片病理的诊断结果加以比较。①若甲状腺微小乳头状癌的冰冻切片诊断和石蜡切片的诊断结果相同或相近，其中相近指的是两种诊断的类型有所差异，而切片的良恶性相同，且不会对手术方式的选择造成影响，为确诊；②冰冻切片诊断和石蜡切片的诊断结果不相同，如冰冻切片检查诊断为恶性，但石蜡切片诊断为良性，或是冰冻切片检查诊断为良性，但石蜡切片诊断为恶性，并且两种诊断方式所选择的术式也不同，为误诊；③漏诊：在实施冰冻取材的过程中，没有获取到肿瘤病变组织，继而引起假阴性。④延迟诊断：因为冰冻切片病理诊断无法对病变性质加以判定，需在石蜡切片病理结果出来后作决定[5]。

1.4 统计方法

采取SPSS 18.0统计学软件对数据展开分析，计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冰冻组与石蜡组患者在确诊率的比较上，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

甲状腺癌属于一种恶性肿瘤，位于头颈部，且通常为单发，少部分患者会出现多发。临床上会依据甲状腺癌的临床特点与形态学，将其划分分若干个组，例如间变性癌（未分化癌）、髓样癌、滤泡癌以及乳头状癌[6]。而在甲状腺癌中，乳头状癌的发病率最高，可达60%；甲状腺乳头状癌在一些情况下会以微小癌的形式出现，其直径在1 cm以内，故又将此病称作为隐匿性癌[7]。由于甲状腺微小乳头状癌的体积相对较小，疾病发作时较为隐匿，和其他甲状腺乳头状癌存在一定的差异，因而很容易发生误诊与漏诊的情况。

在临床上，术中冰冻切片病理是一种十分重要的诊断甲状腺微小乳头状癌的手段，该手段可在术中对疾病进行诊断，继而为手术方案及其手术范围的选择提供有力的参考[8]。虽然该种诊断方式的诊断时间短，且有比较高的正确率；但是，在冰冻制片期间，因为种种原因的影响，其诊断结果也会出现假阴性，继而导致二次手术的发生，或是导致手术失败，最终影响疾病的预后。因此，临床医生需详细掌握术中冰冻诊断乳头状癌的病理特征，以避免漏诊、误诊情况的发生，继而延误疾病的治疗。

甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻切片检查特征表现为以下3点：①乳头特征：病变组织在冰冻后，不会出现收缩效应与脱水现象，因而乳头相对更为紧密，间隙不大，无法清晰辨认其结构，或是由于间质水肿，伊红染色深浅不一，乳头轴心表现为“空泡”状，类似于绒毛[9]。②细胞特征：在冰冻状态下，毛玻璃样核消退，核沟较浅，核中能发现小核仁、空淡区、小空泡，特别是假包涵体，在术中冰冻切片中，这一特征的清晰度高于石蜡切片；在一些情况下核的异型性更为突出，偶尔能够发现典型沙砾体，呈现片状钙化或是不规则灶状[10]。③浸润行为：一般表现为多灶状浸润或是浸润性生长，且浸润在纤维瘢痕、良性滤泡中，部分可能涉及附近的软组织，也可能涉及到静脉，然并非恶性的必需条件[11]。

在该次研究中，对60例甲状腺微小乳头状癌患者采取术中冰冻切片病理诊断，且将其结果与石蜡切片病理诊断结果相比较，研究发现术中冰冻切片的确诊率为75.0%；但是，还存在漏诊、误诊以及延误诊断的情况。其中，有4例漏诊，其原因为操作者在取材的过程中，并未严格按照相关规范操作，未对甲状腺组织进行逐层切开，并进行细致检查，继而导致部分病变组织被遗漏，从而导致误诊的发生。在赵蕾等[12]的研究指出：漏诊率的提高主要有两个原因，即其一是手术空间有限，致使腺体难以一次性切除，需多次切割；而在操作过程中超声刀破坏了切缘处的癌灶。其二，小切口提取病变组织时，组织受到大小不一的牵拉或压迫，继而使得组织原有的结构遭到破坏。有5例误诊，其原因为病变组织直径在5 mm以内，且有3例在镜下皆表现为结节性甲状腺肿，2例为桥本甲状腺炎，然其局部存在乳头转结构，且可见部分细胞核有核参数变化。另有6例延误诊断，一方面是由于病理医生对甲状腺病变相关知识的认识不够，一方面是由于冰冻切片无法获得确切的甲状腺癌包膜，因而无法对疾病进行及时的判断。在兰建清[13]的研究中，同样采取524例甲状腺患者予以术中冰冻切片病理检查，结果显示其中有41例为甲状腺微小乳头状癌，其病变检测率为12.8%，而其中有71%（29/41）术中确诊，另有延迟诊断、错误诊断各5例，2例漏诊。由此可见，术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌的诊断上，有较高的诊断率，但是还应一些限制，如病理医生专业水平等其他因素，可能会出现漏误诊的发生。

综上所述，术中冰冻病理在甲状腺微小乳头状癌诊断中，起到了关键性的作用，但因该诊断方法存在一定的误诊率与漏诊率，因而，在检查时需做好各项检查工作，且对图像特点进行仔细辨别。

[参考文献]

[1] 郝兆星，吴梅娟.术中冰冻对甲状腺微小乳头状癌的病理诊断分析[J].中华全科医学，2014，12（1）：23-25.

[2] 佟杰，罗杰，张兵林，等.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断分析[J].中日友好医院学报，2011，25（6）：326-330.

[3] 冯强.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断结果分析[J].现代预防医学，2012，39（22）：6023-6024.

[4] 陈贵进，王春喜，李胜君，等.88例甲状腺微小乳头状癌诊治分析[J].军医进修学院学报，2013，8（5）：449-451，457.

[5] 张翠华.甲状腺微小乳头状癌术中冰冻未能诊断的原因分析[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015（47）：136.

[6] 张建夫.甲状腺微小乳头状癌64例临床诊断分析[J].中国保健营养，2012，22（12）：5092.

[7] 李科，李莉.甲状腺微小乳头状癌的临床诊断[J].河南外科学杂志，2013，19（6）：33-34.

[8] Marco Raffaelli，Carmela De Crea，Luca Sessa， et al.Can intraoperative frozen section influence the extension of central neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma[J].Langenbeck's archives of Surgery，2013，398（3）：383-388.

[9] Chunyan XING，Liwu DONG，Xiaohong WANG，et al.Retrospective Analysis of Diagnosis by Intraoperative Frozen Section and Routine Paraffi n Embedded Tissue in 638 Thyroid Disease Patients[J].Cancer Biology & Medicine，2009，6（5）：359-361.

[10] 李静波.16例甲状腺微小乳头状癌冰冻切片病理诊断分析[J].医药前沿，2013（26）：309.

[11] Ji，Y.B.，Lee，D.W.，Song，C.M，et al.Accuracy of intraoperative determination of central node metastasis by the surgeon in papillary thyroid carcinoma[J].Otolaryngology--head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，150（4）：542-547.

[12] 赵蕾，翟贺宁，王存川，等.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断分析[J].广东医学，2014，35（17）：2697-2699.

[13] 兰建清.甲状腺微小癌术中冰冻切片病理诊断准确性探讨[J].中国社区医师，2015，31（9）：104-105.