中度肝挫裂伤合并失血性休克兔早期凝血功能变化

吴若，彭罗根，赵会民(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)



中度肝挫裂伤合并失血性休克兔早期凝血功能变化

吴若，彭罗根，赵会民(广西医科大学第一附属医院，南宁 530021)

摘要：目的观察中度肝挫裂伤失血性休克兔的早期凝血功能变化。 方法 选取新西兰兔20只，随机分为实验组和对照组各10只，实验组用开腹直接肝脏重击法并控制性颈动脉放血法建立中度肝挫裂伤失血性休克模型，对照组仅实施开腹手术。通过血栓弹力图分别检测创伤前(t0)、创伤后1 h(t1)及创伤后4 h(t2)的凝血功能变化。结果实验组反应时间(R)在t1时点相对于对照组出现延长(t=2.8,P<0.05)，血凝块形成时间和最大振幅在各个时间点变化与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 中度肝挫裂伤失血性休克兔伤后1 h出现一过性凝血延迟，随后自行恢复，凝血功能变化不明显。

关键词：创伤性休克;肝损伤;凝血功能;血栓弹力图;动物模型

临床复合伤、多发伤的病死率较高，早期凝血功能障碍可能是其重要原因之一[1～4]。以肝脏损伤出血为主的多发伤临床常见，为腹部损伤的主要死因，病死率为10%～20%[5,6]。对于创伤后出现凝血功能障碍的机制至今还不完全清楚。2014年6～9月，我们建立中等程度肝脏钝性损伤失血性休克模型，以血栓弹力图(TEG)分析创伤前、创伤后1、4 h的凝血功能变化。

1材料与方法

1.1材料健康成年新西兰兔20只，体质量(2.43±0.11)kg，雌雄不限，由广西医科大学实验动物中心提供(许可证号SCXK桂2009-0002)。乌拉坦(上海化学试剂采购供应五联化厂)，TEG检测Kaolin激活杯(美国Haemoscope公司)，TEG检测Kaolin激活杯配套氯化钙(美国Haemoscope公司)，BL-420F型生物机能实验系统(成都泰盟)，3010全自动血细胞分析仪(优利特公司，3010型)，全自动生化仪(日本日立公司，6200型)，血栓弹力图仪(美国Haemoscope公司，5000型)，借鉴第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心研制的BIM型系列生物撞击机制成自制的小型生物撞击器[7]。

1.2动物分组及肝挫裂伤失血性休克模型制备方法按随机数字表法将20只兔分为实验组与对照组，每组10只，术前禁食12 h，自由饮水。实验组参照多发伤动物模型[8,9]造模,具体方法：20%乌拉坦(5 mL/kg)静脉麻醉，常规备皮消毒。取颈前旁正中切口，分离左侧颈动脉置入动脉插管，外接三通管，适量枸橼酸纳抗凝，一端接生物机能实验系统，自动采集记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP);另一端用于放血和采血。沿肋缘下一横指行L型切口，暴露肝脏，将自制的小型生物撞击器置于肝脏正上方，钢球(100 g，直径14.5 mm)自撞击管25 cm高处自由下落撞击肝脏，造成肝脏Ⅱ级创伤，撞击成功后逐层关闭腹腔。同时，通过颈动脉三通管放血，15 min内将MAP降至45～55 mmHg，放血速率2 mL/(kg·min)，本组失血量为(41±4.6)mL。对照组仅行假手术(同样经历颈动脉置管及开腹手术，但无肝脏损伤无放血)。实验结束后处死尸检，根据肝脏损伤AAST-OIS分级[10]、ALT及AST水平判断模型是否建立成功,不符合创伤模型者予以剔除。结果实验4 h后，两组动物均存活。实验组尸检病理证实肝损伤程度为Ⅱ级创伤，造模成功。

1.3观察指标于创伤前(t0)、创伤后1 h(t1)及创伤后4 h(t2)采集动脉血样本，分别进行血常规、肝脏生化及TEG检测。术中实时监控并记录呼吸、直肠温度、MAP、心率等相关数据。

2结果

2.1两组不同时点MAP、血红蛋白(Hb)、ALT、AST比较见表1。

表 1　　　　两组t1及t2时间点MAP、Hb、ALT、AST

注：与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.2两组不同时点凝血功能指标比较两组PLT、血凝块形成时间(K)和最大振幅(MA)在同一时间点比较，P>0.05。在t1时间点，实验组反应时间(R)比对照组显著延长(P<0.05)。见表2。

表2　两组不同时点凝血功能指标变化比较±s)

注：与对照组同时点比较，#P<0.05；与同组t0比较，*P<0.05。

3讨论

创伤性凝血功能障碍已引起国内外临床专家和学者广泛关注，但由于临床创伤多种多样、休克程度不一、补液、输血、促凝药物等治疗干预[11]，创伤性休克早期凝血障碍的确切发生率、具体机制、影响因素尚不十分清楚[12]。本研究采用开腹直视下的肝脏损伤，更好地保持了肝损伤程度一致性，血转氨酶ALT/AST及尸检病理均证实肝损伤程度为中度。本组创伤性休克模型平均失血量为41 mL，为兔全血容量的23%～27%，与成人中度休克失血量相当。另外，本研究未进行补液、输血、促凝药物等治疗措施，能较好反映中度肝挫裂伤并失血性休克的凝血功能变化。本研究结果表明，中度肝挫裂伤失血性休克伤后1 h出现一过性凝血延迟，随后自行恢复，对凝血功能影响不明显。

本研究结果发现虽然血小板在创伤后1、4 h相对于创伤前均出现降低，但只有R在创伤1 h后相对于对照组出现延长，而K和MA变化不大。可能原因：①K和MA主要受纤维蛋白原和血小板影响，虽然存在大量失血情况，但由于血液浓缩，纤维蛋白原和血小板变化对凝血功能影响不大。②在组织低灌注时，内皮细胞释放的血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子功能，导致机体抗凝活性增强，进而反映为R延长[13]。而随着失血的停止及自身代偿机制的作用，组织灌注情况改善，凝血功能得以恢复，反映为创伤4 h后R与对照组比较差异无统计学意义。③创伤性休克出现凝血障碍的机制与脏器损伤和休克本身均有关系。本研究中动物模型为中度休克，4 h内有一定程度的代偿，可能是凝血延迟自行恢复的内在原因。

本研究发现，中度肝挫裂伤并出血性休克兔早期未见严重凝血障碍，提示临床应优先实施止血手术阻止休克进展，不支持过早使用促凝药物。

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(收稿日期：2015-09-24)

中图分类号：R657.3

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)13-0025-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.009

通信作者：赵会民(E-mail:hmzhao2006@163.com)

基金项目：广西急诊与医学救援人才小高地开放课题(GXJZ201403)。