腔镜辅助与传统手术在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中的效果比较



腔镜辅助与传统手术在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中的效果比较

分化型甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移患者，根据2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐，需行颈侧区淋巴结清扫术，可减少术后复发，甲状腺乳头状癌是最常见的分化型甲状腺癌。传统开放性手术作为甲状腺疾病外科治疗的金标准[1]，在颈侧区淋巴结清扫时需在颈部取一长12～15 cm的“L”型切口，术后颈侧区麻木、疼痛等不适较明显，给患者带来较大的生理及心理创伤。近年来甲状腺微创手术在临床上应用越来越广[2]，腔镜辅助下小切口甲状腺手术是将腔镜技术用于甲状腺手术中以减小颈部疤痕[3]。2014年1月～2015年1月，我们比较了腔镜辅助下甲状腺乳头状癌行颈侧区淋巴结清扫与传统手术的效果，探讨腔镜辅助技术在甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术中的价值。

临床资料：甲状腺乳头状癌患者42例，男10例、女32例，年龄23～62(45.68±9.70)岁。术前经细针穿刺均证实为甲状腺乳头状癌，且B超检查怀疑伴有颈侧区淋巴结转移。根据患者意愿将42例患者非随机分为两组，传统开放组22例，男5例、女17例，年龄23～61(44.00±11.78)岁。腔镜辅助组20例，男5例、女15例，年龄30～62(47.88±10.71)岁。两组性别、年龄具有可比性。

手术方法：两组患者均在气管插管全身麻醉后行甲状腺(近)全切除+中央区淋巴结清扫，病例均先取颈前长约6 cm的弧形切口，待完成甲状腺(近)全切除+中央区淋巴结清扫术后，腔镜辅助组自颈前切口内置入腔镜器械(5 mm的30°奥林巴斯腔镜)，向侧方游离皮瓣，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，采用腔镜辅助微创手术方式，改良清扫颈侧区淋巴结；而开放组则将切口向颈侧区延长至12～15 cm，按照传统方式行颈侧区淋巴结改良清扫术。

观察指标：切口长度、手术时间(自皮肤切开到切口缝合总的时间)、术中出血量、住院时间、住院费用、术后2个月颈部麻木、疼痛不适感(分为有、无两档)及患者美容满意度(分为满意、一般、不满意三档)。

结果：两组手术均顺利完成，腔镜辅助组1例术后出现淋巴漏，术后经禁油腻饮食、持续引流、应用阿托品、生长抑素等保守治疗后好转，其余患者均无明显并发症发生。腔镜辅助组切口长度明显短于传统开放组，出血量及住院费用明显高于传统手术组(P均<0.05)，两组手术时间及住院时间比较无统计学差异。两组相关临床指标比较见表1。术后2个月随访，腔镜辅助组颈部不适6例(30%)，美容满意度满意12例(60%)，一般6例，不满意2例，传统开腹组颈部不适16例(72.7%)，美容满意度满意4例(18.2%)，一般6例，不满意2例，腔镜辅助组在颈侧区不适感、美容满意度方面明显优于传统开放组(P均<0.05)。

表1　两组相关临床指标比较

讨论：微创是外科手术发展的趋势，目前甲状腺微创手术主要有完全腔镜甲状腺切除术、内镜辅助甲状腺切除术、非内镜下甲状腺切除术等[4]。由于完全腔镜甲状腺术在颈部无疤痕遗留，美容效果较好，但需在颈外取切口建立皮下隧道至术区，手术本身创伤并未减小，其微创主要体现在“心理微创”效应[5]。意大利学者Miccoli曾提出腔镜辅助小切口甲状腺术，即在颈部取长约1.5 cm的小切口，手术在腔镜辅助下完成[6]。受其启发，在甲状腺癌伴有侧颈区淋巴结转移行侧颈区淋巴结清扫术时，通过颈前切口置入腔镜器械，在腔镜辅助下行侧颈区淋巴结清扫。该手术方式较传统开放性侧颈区淋巴结清扫手术，无需向侧颈区延长切口，减小了手术疤痕，充分应用手术切口，且应用了腔镜的放大功能，视野更清晰，从而加强对周围重要结构的保护。

腔镜辅助下甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术的切口长度明显短于传统开放性手术，且所取切口一般沿着颈前皮纹，切口较隐蔽。传统手术侧颈区“L”型切口垂直部分位于皮纹外，明显影响外观[7]，且横断了颈侧区的皮神经，术后患者颈侧区疼痛、麻木等不适主诉较多。辅助甲状腺手术所需时间虽较传统手术长，但无明显统计学差异，一方面传统手术分离较大的血管时一般结扎处理，而在腔镜辅助手术时大部分直径较小的血管用超声刀直接电凝完成；另一方面，在腔镜辅助下手术时，由于腔镜的放大功能，甲状腺周围较重要的结构显示更加清晰，节省了分离时所需的时间，且提高了手术的安全性。

本研究所纳入的腔镜辅助甲状腺手术均顺利完成，固然由于手术者有较好的腔镜基础，亦与病例的选择有关，所纳入病例均未合并甲亢、甲状腺明显炎症等，研究表明，完成腔镜单侧甲状腺腺叶切除的学习曲线为60例，之后实现腔镜甲状腺全切的学习曲线为38例[8]，所以对于腔镜基础较薄弱的医师亦可较快掌握腔镜技术。

无论是在术后患者颈部感觉，还是在美容满意度方面，腔镜辅助甲状腺手术明显优于传统开放手术，原因可能是腔镜辅助手术时颈侧区皮肤、皮下组织无需逐层切断，在颈部正中切口置入腔镜器械后在颈阔肌深面的解剖间隙中清扫淋巴脂肪组织，其浅面的部分皮神经未破坏，从而减少术后局部麻木、疼痛等不适感。另外，腔镜辅助手术的切口明显短于传统开放手术，美容满意度高。手术安全性方面，腔镜辅助手术有1例出现淋巴漏，而在传统开放组中，患者均无明显并发症发生。原因可能是腔镜辅助手术时操作空间较小，且腔镜器械不如双手灵活。此外，腔镜辅助手术中如遇有大出血等意外状况时，可直接向颈侧区延长切口，迅速转为传统开放手术，从而避免严重并发症的发生。

总之，腔镜辅助甲状腺手术有明显微创优点，手术操作相对容易，但费用较高，临床应根据患者意愿选择相应的手术方式。

参考文献：

[1] Dralle H, Machens A, Thanh PN. Minimally invasive compared with conventional thyroidectomy for nodular goiter[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2014，28(4)：589-599.

[2] David J. Laryngeal nerve monitoring and endoscopic thyroidectomy[J]. Oper Tech Orthop, 2008，19(1):18-21.

[3] 朱旬,邢春根，金涛，等.腔镜辅助小切口甲状腺手术与传统手术的比较[J].实用医学杂志,2011,27(1):41-43.

[4] 单娜，蔡相军.甲状腺微创手术现状与展望[J].中国保健营养,2013,23(2):1017-1018.

[5] 易占波，丁国平，陈平．腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较[J]．实用医学杂志，2009，25(4)：574-576．

[6] Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G, et al． Minimally invasive video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J]． Endocrinol Invest， 1997，20(7)：429-430．

[7] 薛帅,王培松,刘嘉，等.腔镜辅助下改良颈淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌中应用的安全性[J].中华腔镜外科杂志(电子版)，2013，6(4)：257-261.

[8] Kwak HY, Kim SH, Chae BJ, et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the transaxillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience[J]. Int J Surg, 2014,12(12):1273-1277.

(收稿日期：2015-09-29)

doi：龚茂松,丛伟,郝战宇,孙景福,李波,亓玉忠,刘佳宁(山东大学第二医院，济南250033)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.042