中医辅助治疗对耐多药肺结核患者细胞免疫状态改善的影响

周颖 朱建民 周志英 张惠勇 鹿振辉



·论著·

中医辅助治疗对耐多药肺结核患者细胞免疫状态改善的影响

周颖 朱建民 周志英 张惠勇 鹿振辉

目的 探讨中医辅助治疗对耐多药肺结核(multidrug resistance pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)患者细胞免疫状态改善后的临床疗效及预后。方法 搜集2009年7月至2012年12月上海市徐汇区中心医院收治的40例MDR-PTB患者,用SAS统计分析系统随机数字表法分为研究组20 例和对照组20 例, 两组均予以西药抗结核治疗为基础，总疗程22个月；研究组在西药治疗的同时辅以中医辨证施治，中药扶正疗法。观察两组患者T淋巴细胞亚群绝对值水平在治疗前后的变化, 应用SPSS 17.0统计软件对计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，比较细胞免疫状态提升对两组患者疗效及不良反应的影响，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 研究组在治疗结束时血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平及CD4+/CD8+分别为(1412.8±349.5)个/μl、(735.0±164.2)个/μl、(598.8±180.9) 个/μl、1.66±0.14，均明显高于治疗前[(760.9±158.3)个/μl、(423.2±74.7)个/μl、(284.3±106.1)个/μl、1.29±0.07]，差异有统计学意义(t值分别为 -11.62、-10.49、 -9.22和-2.51,P值均<0.05)；治疗结束时血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平也明显高于对照组治疗结束时[(1143.1±302.6)个/μl、(621.2±144.1)个/μl、(473.5±153.7) 个/μl]，差异有统计学意义(t值分别为2.61、2.33、 2.36,P值均<0.05)。两组综合疗效比较，研究组总有效率为85.0%(17/20)，明显优于对照组[55.0%(11/20)]，差异有统计学意义(χ2=4.286，P<0.05)；研究组患者中医证候改善有效率为[90.0%(18/20)]、痰菌阴转率为[80.0%(16/20)]、肺部病灶吸收率为[85.0%(17/20)]，均高于对照组[分别为60.0%(12/20)、50.0%(10/20)、55.0%(11/20)]，差异有统计学意义(χ2值分别为4.80、3.96、4.29,P值均<0.05)；研究组的药物不良反应总发生率为[35.0%(7/20)]明显低于对照组[65.0%(13/20)]，差异有统计学意义(χ2=3.626，P<0.05)。结论 中医扶正疗法可以提升MDR-PTB患者的细胞免疫状态，随着细胞免疫状态改善有助于促进患者临床症状的缓解、痰菌转阴、肺部病灶的吸收、减少药物的不良反应、提高患者的治疗依从性和治疗效果。

免疫，细胞； 医学，中国传统； 抗药性，多种，细菌； 结核，肺/治疗

目前，耐多药肺结核(MDR-PTB)患者的治疗仍以西药化学治疗为主，但存在疗程长、治疗难度极大、治疗费用高、治愈率低、病死率高、预后差等诸多问题，已成为结核病控制工作中亟待解决的难题[1]。有研究显示，结核分枝杆菌耐药与机体免疫功能下降有关，我国中药治疗肺结核有悠久历史，有诸多临床实验显示，在化疗的同时配合中医药治疗能提高机体免疫力，同时增加药物杀菌、抑菌效果，提高患者对治疗的依从性和降低毒性、耐药的发生等[2-3]。2009年7月至2012年12月，笔者搜集在本院治疗的MDR-PTB患者40例，采用随机对照方法，通过西药抗结核治疗及中医扶正疗法，比较两组患者治疗前后血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平的变化，观察临床治疗效果以预后。

资料和方法

一、一般资料

1. 入选标准：①符合MDR-PTB诊断标准；肺结核患者经痰或肺泡支气管灌洗液结核分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定除外非结核分枝杆菌，并对2 种及以上抗结核药物(至少包括H、R)耐药者[4]。②符合中医病证诊断标准(参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》ZY/T001.2～94)。③年龄在18～65 岁之间，性别不限。④无本研究所涉及药物的过敏史。⑤本研究经医院医学伦理学委员会批准，符合伦理学要求；患者自愿接受药物治疗方案，并签署知情同意书。⑥排除合并有严重的心脑血管、肾脏和造血系统等疾病，以及糖尿病、消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病(如肿瘤或艾滋病)；排除精神病患者及听觉异常者。⑦排除肝功能异常(天门冬氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶超过正常上限2倍为异常)，或乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBc)三项阳性患者，或合并其他基础肝病(脂肪肝、酒精肝等)者。

2. 观察对象: 搜集2009年7月至2012年12月间40 例MDR-PTB患者，用SAS统计分析系统数字表法随机分为两组：研究组20例，男14例，女6例；年龄21～65岁，平均(42.3±12.64)岁。对照组20例，男14例，女6例，年龄19～63岁，平均(49.50±12.68)岁。两组患者均无严重并发症及合并症，治疗前年龄、性别、职业、中医证候积分、结核分枝杆菌对于抗结核药物的耐药种类、病灶侵及肺叶范围及空洞数量等方面均具有可比性(P>0.05)(表1)。

二、方法

1. 随机分组方法：随机方案由统计学专业人员提供。应用SAS 统计分析系统Proc plan 过程语句，采用简单分组给定种子数，产生40例受试者所接受处理(研究组、对照组)的随机安排；列出流水号为1～40号所对应的治疗分配，按随机数字表将对应的分组代码装入信封并密封，临床医生按照顺序

表1 两组患者(各20例)治疗前年龄、病程、中医证候积分、耐药数量、病灶范围及空洞数量比较±s)

号依次纳入受试者时拆开信封，按信封内的分组代码，受试者分别进入不同的分组。

2. 治疗方案：对照组单纯给予西医抗结核药物治疗；研究组给予西医抗结核药物治疗外，再加中医辨证施治、扶正疗法。

西医抗结核药物治疗方案：MDR-PTB患者的个体差异较大，抗结核方案多进行个体化实施，本课题参照国家“十五”攻关耐药肺结核项目制定基础化疗方案，(6Am-Lfx-Pa/15Lfx-Pa)+X(X是根据患者个体病况选择，原则不超过3种)，治疗过程中如有肝功能异常，根据抗结核药物所致药物性肝损伤诊断与专家建议予以保肝药物治疗。

中医疗法方案：以芩部丹颗粒(黄芩、百部、丹参等)为主，根据中医辨证，根据患者具体情况加用对应证型的中药复方，每月随访患者中医证候及时调整中医疗法方案，每日服用2次，每次服用各证型方药1剂。

三、 观察指标

1. 中医证候积分：观察患者入组时、治疗期间每月的症状、体征完成中医证候积分量表，结合干咳、潮热、颧红、盗汗、消瘦、胸痛、咯痰、咽干、口渴、畏寒、气短10个症状，依据无、轻、中、重程度而记0、1、2、3分。

2.实验室检查：记录患者入组时、治疗期间每月的血常规、尿常规、肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素)、肾功能(血尿素氮、肌酐)、血红细胞沉降率、心电图和痰涂片等检查结果。每3个月随访外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值变化水平，正常参考值：CD3+955～2860个/μl，CD4+450～1440个/μl，CD8+320～1250个/μl。

3.影像学检查：记录入组时、治疗1～6个月(每月1次)及其后1年内(每3个月1次)的胸部X线表现。

4.药物可能出现的不良反应观测：根据国家食品药品监督管理局药物不良反应项目标准记录登记。

四、 疗效综合评定标准

1.痰结核分枝杆菌培养：采用改良罗氏培养, 评价痰培养最终阴转比例。如果在其最近1次痰结核分枝杆菌培养结果阳性, 间隔至少30 d连续5 次痰结核分枝杆菌培养为阴性, 则将患者归类为痰培养最终转阴者。痰菌阴转率=痰涂片及培养同时阴性患者例数/总患者例数×100%

2.中医证候疗效评定：按治疗前后临床证候积分值的变化评定疗效，改善率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。(1)治愈为改善率≥90%；(2)显效=改善率70%～89%；(3)有效=改善率30%～69%；(4)无效=改善率<30%。有效率=(治愈+显效+有效例数)/总例数×100%

3.疾病疗效评价标准：(1)痊愈。症状消除，痰菌连续6个月以上阴性，胸片上病灶全吸收(2)显效。症状基本消失，痰菌转阴，胸片病灶吸收1/3以上，空洞闭合或缩小均达3个月及以上者(3)有效。症状改善，痰菌转阴或减少，胸片病灶稍见吸收或较前稳定(4)无效。胸片病灶、痰菌、症状均无改善，或仅某些症状稍有改善(5)恶化。具备下列一项者即为恶化痰菌阳转；病变增多；空洞增大及或出现新空洞。总有效率=(痊愈+显效+有效例数)/总例数×100%

4.X线征象的判断标准：(1)病变范围①明显吸收：病变吸收1/2以上者；②吸收：病变吸收不足1/2 者； ③无改变：病变无改变者；④恶化：病变增大或出现新病变者。(2)空洞改变情况(与治疗前相比)： ①闭合：包括瘢痕愈合和气道阻塞愈合或消失；②缩小：空洞直径缩小1/2 及以上者； ③无改变：病变空洞直径缩小不足1/2者；④增大：空洞直径增大1/2 及以上者。病灶吸收有效率=(明显吸收+吸收例数)/总例数×100%；空洞闭合率=空洞闭合例数/总空洞例数×100%

五、 统计学分析

结 果

一、 两组患者治疗前后血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平及CD4+/CD8+变化比较(表2～5)

两组患者在治疗前血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平及CD4+/CD8+均明显偏低，差异均无统计学意义(t值分别为-0.77、-0.66、-1.10、-1.01，P值均>0.05)(表2)。

研究组患者在治疗结束时血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平及CD4+/CD8+均明显高于治疗前水平，差异均有统计学意义(t值分别为-11.63、-10.50、-9.23、2.51，P值均<0.05)，对照组在治疗结束时CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平明显高于治疗前水平，差异有统计学意义(t值分别为-5.22、-5.74、-4.32，P值均<0.01)，治疗前后CD4+/CD8+差异无统计学意义(t=-1.85,P>0.05)。

研究组患者在治疗6个月后CD3+、CD4+绝对值水平上升幅度明显高于对照组(t值分别为2.04、2.07，P值均<0.05)，治疗结束时血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平上升幅度明显高于对照组(t值分别为2.61、2.33、2.36，P值均<0.05)， CD4+/CD8+比值高于对照组，但差异无统计学意义(t=-0.23,P=0.82)(表2～5)。

表2 不同时间点检测两组患者治疗前后血CD3+绝对值水平的变化

注 与本组治疗前比较，a：P<0.05;与对照组治疗同期比较，b：P<0.05

表3 不同时间点检测两组患者治疗前后血CD4+绝对值水平的变化

注 与本组治疗前比较，a：P<0.05;与对照组治疗同期比较，b：P<0.05

表4 不同时间点检测两组患者治疗前后血CD8+绝对值水平的变化

注 与本组治疗前比较，a：P<0.05;与对照组治疗同期比较，b：P<0.05

表5 不同时间点检测两组患者治疗前后血CD4+/CD8+变化

注 与本组治疗前比较，a：P<0.05

二、 两组患者痰菌阴转率、病灶吸收、中医证候改善情况比较

随着治疗时间延长，两组患者痰结核分枝杆菌阴转率增加，提示两组治疗均取得较好效果。研究组在治疗12、18、22个月两组对比差异均有统计学意义(χ2值分别为5.22、3.96,P值均<0.05)，提示研究组痰菌阴转效果明显高于对照组，但起效较慢，需治疗1年后才显其明显作用(表6)。

研究组在治疗9、12、18、22个月后中医证候改善有效率分别为85.0%(17/20)、85.0%(17/20)、90.0%(18/20)、90.0%(18/20)，均明显高于同一时期对照组50.0%(10/20)、55.0%(11/20)、60.0%(12/20)、60.0%(12/20)，两组差异有统计学意义(χ2值分别为5.58, 4.28, 4.80,P值均<0.05)。提示研究组对MDR-PTB患者的中医证候改善明显高于对照组(表6)。

X线检查结果显示，两组患者随着治疗时间延长，病灶吸收情况均有好转，治疗第18个月后两组差异有统计学意义(χ2=4.29,P<0.05)。提示18个月以上研究组病灶吸收率明显高于对照组(表6)。

同时，两组随着治疗时间的延长，空洞闭合率均有所增加，两组差异无统计学意义(χ2分别为0.13, 0.02, 1.46, 0.78, 1.45,P值均>0.05)。可能与样本量不够大有关(表6)。

三、 两组患者综合疗效比较

研究组总有效率为85.0%(17/20)，明显高于对照组的55.0%(11/20)，差异有统计学意义(χ2=4.286，P<0.05)(表7)。

四、两组患者不良反应比较

主要不良反应有耳鸣、肝功能损伤、肾功能损伤、皮疹、白细胞下降。研究组总发生率为35.0%，低于对照组的65.0%，差异有统计学意义(χ2=3.626，P<0.05)。其中发生肝功能损伤者研究组有2例(10.0%)，低于对照组的9例(45.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.144，P<0.05)。两组患者中均没有出现严重的不良反应(表8)。

表6 痰菌阴转、病灶吸收、中医证候改善和空洞闭合在两组患者不同治疗时间观察结果的比较

注 研究组与对照组各有20例患者

表7 两组患者治疗22个月后综合疗效比较

表8 两组患者不良反应发生率比较

注 表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”

讨 论

一、中医扶正疗法具有改善机体细胞免疫状态的功能。

近年来有关通过促进机体细胞免疫水平, 提高临床治疗效果的研究报道很多, 主要应用免疫治疗剂或免疫增强剂，例如母牛分枝杆菌菌苗，促使患者免疫功能改善以提升抗结核的化学治疗效果，但往往因治疗疗程缺乏一定的规范性，随访时间和观察时间比较欠缺，化学治疗的效果并不是最佳[5-6]。我国中医药治疗有大量实验研究表明,经典的中医扶正固本方剂对免疫功能低下的动物模型具有明显的增强免疫功能作用，例如玉屏风散、牛角地黄冲剂等均通过升高小鼠外周血CD4+T细胞和CD8+T细胞的百分数，促进T细胞增殖、分化、成熟，增强其T细胞免疫功能[7-8]，而“芩部丹”的主要提取物黄芩苷、丹参多酚酸盐，对人巨噬细胞表面的模式识别分子产生调节作用，直接提高人巨噬细胞Toll样受体(TLR2)的表达[9]，增强巨噬细胞作用，改善细胞免疫调节作用，使抑菌、杀菌能力得以不断增强，帮助患者快速康复。本研究结果证实，应用中药扶正治疗的患者能提升其T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+绝对值水平而且上升幅度明显，中药扶正疗法确能有效调整脏腑气血功能，阴阳重新趋于相对平衡，进而使低下和失调的免疫功能得到提高和调整。

二、 细胞免疫状态的改善有助于患者临床症状、药物不良反应的改善，以提高治疗效果。

随着患者机体细胞免疫状态的改善，T淋巴细胞亚群绝对值水平的明显上升，在治疗9、12、18个月后研究组患者的中医证候改善有效率(90.0%)、痰菌阴转率(80.0%)、肺部病灶吸收率(85.0%)均高于对照组(P<0.05)；综合疗效总有效率(85.0%)明显高于对照组(55.0%)；药物不良反应的发生率(35.0%)，尤其是肝损伤的发生率(10.0%)明显低于对照组(P<0.05)；研究组的治疗效果及药物不良反应率均优于同类研究[10-11]。本研究结果显示，患者细胞免疫状态的提升和改善有利于提高DR-PTB患者的治疗成功率，也可减少抗结核药物的不良反应，增加患者对抗结核药物治疗的依从性。

祖国医学中医扶正疗法加西药,中西医结合为临床治疗MDR-PTB提供了新思路和新方法，然而T淋巴细胞亚群绝对值水平评价免疫功能仍是有限度的，对于中药提升机体细胞免疫状态抵抗Mtb的机制及其远期临床疗效，需进一步扩大样本量进行深入研究和临床观察。

志谢 感谢复旦大学公共卫生学院卫生统计与社会医学教研室严非教授对论文中的统计学内容予以的指导和帮助

[1] 唐神结．耐药结核病防治手册．北京：人民卫生出版社，2009：44-150．

[2] 周玲霞，黄金鹏，楼敏．中西医联合治疗耐多药肺结核病的临床疗效观察．中华中医药学刊，2013，31(4)：942-944．

[3] 李芳，左美容，贺卫国．中西医结合治疗耐多药肺结核60例临床分析．中国医药指南，2013，11(1)：1-13.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency up date．WHO/HTM/TB/2008.402.Geneva：World Health Organization，2008.

[5] 孙照平，刘辉．母牛分支杆菌菌苗用于结核病防治的研究现状．中国防痨杂志，2006，28(6)：413-415.

[6] 陈玩玉. 胸腺肽联合化学药物治疗耐多药肺结核疗效观察. 现代医院， 2006，28(6)：26-27.

[7] 樊凯芳，赵建平，冯振宇. 玉屏风散配方颗粒汤剂与传统饮片汤剂对免疫抑制小鼠T细胞亚群影响的比较. 中国中医急症， 2013,4(4)：550-551.

[8] 蒋文明，邱赛红，程纬民，等. 牛角地黄冲剂对大鼠免疫性血小板减少模型T细胞亚群的影响. 中国中医基础医学杂志， 2002,8(8)：20-21.

[9] 王莉新，吴燕燕，王易，等. “芩部丹”中三种单体对结核分枝杆菌作用下TLR2表达的影响. 中国药理学通报， 2011,27(9):1284-1287.

[10] 丁晓艳，许卫国，竺丽梅，等.175例耐多药肺结核患者治疗转归情况分析.中国防痨杂志, 2014， 36(4)：238-243.

[11] 苏伟,阮云洲,赵津，等. 91例耐多药肺结核患者抗结核药物不良反应发生情况分析.中国防痨杂志, 2014， 36(7)：570-575.

(本文编辑：范永德)

Traditional Chinese medicine combined with chemotherapy improved the cellular immunity on patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis

ZHOUYing，ZHUJian-min，ZHOUZhi-ying，ZHANGHui-yong，LUZhen-hui.

DepartmentofInfectionControl,XuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai200031,China

ZHOUYing,Email:yingzhouwu@hotmail.com

Objective To investigate the clinical effect and prognosis of the patients with multi drug resistant pulmonary tuberculosis after the improvement of cellular immunity treated by traditional Chinese medicine combined with chemotherapy. Methods From July 2009 to December 2012, 40 patients with multi drug resistant tuberculosis were randomly divided into study group (20 cases) and control group (20 cases) in numeration table. Two groups were treated with anti tuberculosis drugs with total course of 22 months, the study group treated by traditional Chinese medicine combined with chemotherapy. Statistical analysis was done by SPSS 17.0 comparison the absolute value of T lymphocyte subsets before and after treatmentand the efficacy and adverse reactions between the two groups. Results The serum absolute levels of T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+(1412.8±349.5)/μl, (9735.0±164.2)/μl, (598.8±180.9)/μl and CD4+/CD8+(1.66±0.14) in the study group patients had a sig-nificantly increased after treatment than before (760.9±158.3)/μl, (423.2±74.7)/μl, (284.3±106.1)/μl, 1.29±0.07 (t=-11.62,-10.49,-9.22,-2.51,P<0.05). The absolute levels of T lymphocyte subsets CD3+,CD4+,CD8+was significantly higher than the control group (1143.1±302.6)/μl, (621.2±144.1)/μl, (473.5±153.7)/μl (t=2.61, 2.33, 2.36,P<0.05) at the end of treatment.The total effective rate in study group was 85.0% (17/20), which was significantly better than that in control group (55.0%,11/20) (χ2=4.286,P<0.05). The syndrome improvement rate 90.0% (18/20), the sputum negative conversion rate 80.0% (16/20) and the focus absorption rate 85.0% (17/20) of in the patients of study group were significantly higher than that of the control group respectinely 60.0% (12/20), 50.0% (10/20), 55.0% (11/20) (χ2=4.80,3.96,4.29，P<0.05).The rate of adverse drug reactions in the study group was 35.0% (7/20), significantly lower than that in the control group 65.0% (13/20)(χ2=3.626,P<0.05). Conclusion TCM treatment can improve cellular immune status of pulmonary tuberculosis patients with multi drug resistance and promote the symptoms improvement, sputum negative conversionand of lung lesions absorption.Meanwhile, TCM treatment can also reduce adverse drug reactionsand improve the curative effect.

Immunity, Cellular； Medicine, Chinese traditional； Drug resistance,Multiple; Tuberculosis, pulmonary/therapy

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.008

“十一五”国家科技重大专项 (2008ZX10005-011)

200031 上海市徐汇区中心医院感染性疾病科 (周颖、朱建民、 周志英)；上海中医药大学附属龙华医院呼吸科(张惠勇、鹿振辉)

周颖，Email: yingzhouwu@hotmail.com

2015-08-03)