子宫压缩止血术在产后出血的临床应用

姜泽允　曹建平　刘素芳

053000　河北省衡水市第五人民医院(姜泽允、曹建平)；河北省衡水市人民医院生殖中心(刘素芳)



·论著·

子宫压缩止血术在产后出血的临床应用

姜泽允曹建平刘素芳

053000河北省衡水市第五人民医院(姜泽允、曹建平)；河北省衡水市人民医院生殖中心(刘素芳)

【摘要】目的探讨产后出血较好的治疗方法，以降低子宫切除率，保留生育功能。方法对100例剖宫产术中子宫出血患者采用子宫压缩止血术，观察子宫压缩止血效果、输血情况及术后并发症。结果99例患者子宫出血得到控制，成功保留子宫，术后无后遗症，1例合并前置胎盘，行子宫切除术。结论在B-Lynch缝合基础上的子宫压缩止血术具有有效、快捷、无后遗症，保留子宫的特点，操作简单值得基层推广。

【关键词】子宫压缩止血术；治疗；子宫收缩乏力；产后出血

产后出血一直是全球孕产妇死亡的首要原因，而大部分产后出血导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误所致[1]。虽然近10多年来产科出血所致的孕产妇死亡呈下降趋势，但仍然一直高居榜首[1]。产科出血导致的孕产妇病死率由2007年的13.5/10万降为2013年的6.6/10万，由产后出血导致孕产妇死亡在西部地区大幅下降，但产科出血所致孕产妇死因构成比仍占28%左右[1]。产后出血患者的临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血及因失血过多而导致的弥散性血管内凝血等。产后出血是产科常见而又急重危并发症，发生率为2%～11%，文献报道全球产后出血的发生率为10.8%[1]。严重的、难治的产后出血常导致产妇的并发症，以致于子宫的切除甚至死亡，WHO报告我国孕产妇死亡检测结果，产后出血占孕产妇死亡原因的首位，因此及时有效的治疗产后出血是降低产妇病死率的关键。近年来我国剖宫产率居高不下，虽近五年以来卫生系统对产科质量多次大力度检查监督及培训学习，产后出血还是频频出现，其发生率也没能大幅度降低。随着国家二胎政策的放开，70后赶上再生育高潮的末班车，高龄产妇增加，高危妊娠随之增加，为产科医生陡增了工作难度与风险，产后出血的防治依然是产科医生的老难题。本文回顾性分析我院产科剖宫产术产后出血的100例产妇的临床资料，常规方法治疗无效，采用子宫压缩止血术收效甚佳，旨在探讨有效而快捷止血方法使产妇转危为安。

1资料与方法

1.1一般资料选择2004年3月至2015年3月衡水市第五人民医院产科剖宫产术中产后出血产妇100例，均存在子宫收缩乏力性子宫出血。年龄21～42岁，平均年龄30岁；孕周35+5～42+2周，平均孕周39周；初产妇68例，经产妇32例；单胎妊娠89例，其中巨大儿13例，双胎妊娠10例，三胎妊娠1例。重度子痫前期22例，妊娠期贫血62例，无贫血38例。前置胎盘10例，胎盘粘连2例；重复剖宫产36例，其中4例为第三次剖宫产；双子宫3例，单角子宫1例，鞍状子宫2例；患乙肝大三阳3例。出血量700～1 500 ml的63例，37例>1 500 ml。术前1 d,99例孕妇凝血四项正常，1例孕妇患乙肝，纤维蛋白原1.5 g/L，血小板80×109/L。100例均经过按摩子宫，常规收缩子宫药物+止血药物治疗无效，采用子宫压缩止血术。其中1例第三次剖宫产合并凶险性前置胎盘患者，出血量已达3 000 ml，生命体征不稳定，继发凝血功能异常，输血状态下血色素50 g/L，被迫行子宫次全切除术。99例产妇有效保留子宫，成功保留生育功能。

1.2测量标准用称重法、容积法和面积法计算失血量[2]。出血量计算：负压瓶出血量(负压瓶液体量-吸出羊水量)+ 纱布及纱布垫浸透前后重量差+术后回病房后会阴垫血量称重数(1.05 g=1 ml)。

1.3缝合方法子宫压缩止血术，即改良B-Lynch缝合术的灵活运用，首先两手用力挤压宫体，出血量明显减少或停止成功可能性大。用带大圆针1-0可吸收线，先从子宫切口右侧下缘3 cm、子宫右侧缘内3 cm处进针，经宫腔至距切口上缘3 cm、子宫右侧缘内3 cm 出针，缝线间断穿过子宫浆肌间经同侧宫角内4 cm 过宫底缝向子宫后壁，与前壁对应的位置进针入宫腔横向到左侧后壁，与右侧对应处出针，将缝线走过宫底左侧到子宫前壁下段左侧，形同对侧进、出针后，两线平行呈背带式，缝线间断穿过子宫浆肌间,防止缝线脱落失去止血作用，助手加压宫体密切配合术者收紧打结，使子宫处于持续收缩状态。若子宫横径较大，可水平缝合子宫1～2周。止血效果更好。经检查无出血，无松懈，子宫颜色正常，连续缝合子宫切口完毕。

1.4疗效评定标准有效：阴道流血速度<50 ml/h,子宫渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；无效：继续出血，阴道流血速度>50 ml/h,子宫不收缩，生命体征变化,尿量<30 ml/h或无尿[3]。

1.5观察指标将子宫放回腹腔观察10～12 min，注意子宫下段切口及腹壁切口有无渗血，测阴道出血量，触摸子宫收缩好，质硬，颜色正常，产妇一般情况好，生命体征平稳，尿量及尿色均正常，经疗效评定为有效，未发现异常则关腹。术中据患者出血量，一般情况及血常规，及早输血及血浆，术后回病房注意观察生命体征，专人记录子宫收缩情况，宫底的高度、上腹带按压子宫底，查看阴道出血，称重会阴垫估计出血量。心电监测生命体征及血氧饱和度、记录每小时尿量，监测血红蛋白、血小板计数及凝血功能，根据出血量评估与化验数值评估的出血情况是否一致，与产妇病情是否符合，严密观察产妇一般情况及自觉症状，发现不对及时找原因。

2结果

2.1子宫压缩止血结果本组100例产妇采用子宫压缩止血术治疗，99例产妇有效，成功率99.00%，成功保住子宫，保留生育功能。无效1例，因第3次剖宫产合并凶险性前置胎盘，常规方法+“8”字缝扎出血部位+子宫压缩止血术，缝扎子宫动脉等保守方法治疗无效，急行子宫次全切除术，成功避免恶性结局发生。瘢痕子宫胎盘异常是切除子宫的主要因素，子宫压缩止血术治疗子宫收缩乏力性子宫出血成功率高，对于合并有胎盘异常的如前置胎盘、胎盘粘连也是有效的，本组瘢痕子宫胎盘异常产妇12例，有效11例，对于凶险性前置胎盘止血困难。见表1。

表1　子宫压缩止血结果　n=100,例

2.2输血情况本组100例产妇，输血69例，均为Rh阳性血占69.0%，其中轻度贫血42例，无贫血7例，20例重度贫血，血红蛋白53～80 g/L，术前输血及备血术中急用，术后补血。未输血31例，占31.0%，包括 2例Rh阴性血。未输血者孕中后期补铁补钙，铁钙储备充分，术前血色素>110 g/L，更得力于术中及早适时的行子宫压缩止血术，查血色素>80 g/L，术中术后避免输血。产妇Rh阴性血型的，术中出血多，有继续出血趋势，更宜及早采用子宫压缩止血术，稀有血型，血源紧张，能节省珍贵的医疗资源。因此剖宫产术中出血，只要两手用力持续按压宫体出血减少或停止，就可采取这种缝合方法，效果来得快，子宫反应好，立即止血，不必心生疑虑。要求术者与助手密切配合，效果确凿，快捷高效。及早应用子宫压缩止血术，可减少产后出血量，避免输血。见表2。

表2　输血情况　例(%)

2.3术后恢复及并发症本组100例产妇产后恢复尚好，恶露无异常，术后3 d，复查血红蛋白>80 g/L，均于术后6～9 d伤口愈合出院。其中产褥病9例，乳汁淤积2例，上呼吸道感染2例，结核性胸膜炎胸腔积液1例，另4例无原因，考虑与手术中出血，输血补液及手术时间延长，产妇抵抗力低下有关。

2.4随访56例产妇产后42 d遵医嘱，常规产科门诊复查，未发现特殊，12例产妇产后3个月复查B超子宫附件无异常回声，6例已生育二胎。

3讨论

产后出血是一种常见的剖宫产并发症 ，发病率可达40%～50%[4]。对有高危因素和潜在产后出血危险的患者及时采取有效措施是治疗的关键[5]。子宫压缩止血术操作简单，缝合时间短，止血效果明显，可避免失血性休克和播散性血管内凝血(DIC)的发生，减少输血量，节省医疗资源，避免大量输血影响，保留生育功能，术后无并发症，是一种有效的控制产后出血的新方法，尤其适合基层医院救急应用，同时也为转诊或子宫动脉栓塞赢得宝贵时间。

3.1产后出血的治疗。剖宫产术中胎盘娩出后出现子宫腔出血，子宫不收缩呈软袋样。立即按摩子宫同时宫体肌内注射缩宫素并静脉入壶，或对出血部位直接缝扎，必要时子宫肌内注射卡前列素氨丁三醇，一般均能奏效。如果大量出血来势汹，持续出血，子宫软瘫，子宫收缩乏力需要急救，常规方法无明显效果，应行子宫压缩缝合术。治疗子宫出血方法还有子宫动脉结扎、宫腔填塞、子宫动脉栓塞止血等保守治疗等，子宫切除术是挽救生命措施。

3.2子宫压缩止血术是在B-Lynch子宫缝线术基础上灵活运用，本研究成功率为99.00%。与应豪等[6]报道98.5%相吻合。 利用B-Lynch缝合术的原理，纵向压迫使子宫壁的弓状动脉有效的挤压，血流明显减少，局部血栓形成而止血；同时子宫肌层缺血刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而达到止血的目的。尤其适用于有高危因素的多胎妊娠、极度紧张恐惧的择期剖宫产、巨大儿、羊水过多等易发生宫缩乏力性子宫出血的产妇。基于这个原理，对前置胎盘出血，胎盘粘连出血也能起到压迫止血的作用。对于前置胎盘引起的产后出血也有效，但需先在胎盘剥离面作“8”字缝合[7]。凝血功能异常的产妇补充凝血因子同时也能压迫止血。此方法应用范围广泛，适用于宫缩乏力，胎盘因素，和凝血功能异常性产后出血[8]；此方法安全易掌握，还有子宫缝线间断穿过子宫浆肌层的背带式缝合,防止缝线脱落反弹出血 。缝线选择1号可吸收缝合线，顺滑且张力适中，70 mm半圆形针线长90 cm。3周缝线失张力，6～12周吸收。

3.3B-Lynch缝合术目前是国内较为常用的产后出血治疗方法，具有良好的止血效果，且并发症少，但操作较为复杂，要求配合度较高，且对于复杂性、出血量大的病例效果存在一定局限性[9]。本组1例凶险性前置胎盘的产妇出血多而猛，行子宫次全切除术。不适用术中切口延裂的产后出血，须及早缝合裂伤而止血，避免血肿形成。不适用子宫破裂引起的大出血。应用子宫压缩止血术会不会造成子宫缺血坏死，此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于减少盆腔动脉搏动压，靠建立侧枝循环得以供血。本组样本少，未发现子宫坏死病例。

3.4产后出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。本组资料表明，子宫压缩缝合术有效控制了剖宫产术时严重宫缩乏力性大出血，避免了切除子宫和席汉氏综合征等不良结局的发生，如能较早使用，还可避免输血、医源性感染等并发症。产后出血导致的子宫切除率为0.14%[2]。近年来，在产后出血处理方面的研究进展就是降低产后出血的病死率的同时降低子宫切除率以保持器官的完整性[10]。产后出血一旦诊断，常规处理无效，立即采用子宫压缩止血术，这样就免于子宫切除。不必在子宫取舍问题上艰难抉择，最终不得已切除子宫。

3.5子宫压缩止血术主要适用剖宫产子宫收缩乏力性出血。此方法安全易掌握，尤其适用于剖宫产后出血经一般处理无效的宫缩乏力性出血，具有良好的临床效果[9]。阴道分娩子宫收缩乏力性出血也适宜，一旦发生，医生按压子宫同时积极术前准备，争取时间。对胎盘前置、植入或粘连，子宫下段出血，首先“8”字缝扎，无效时行低位子宫压缩止血术，必要时水平缝合1～2周，这样子宫动脉及上行支得到结扎，止血效果会更好。

3.6子宫压缩止血术不增加产褥感染,远期对生育无影响。子宫缩复,恶露正常排出,并不增加产褥感染和产褥病率,产后月经恢复正常[11]；本组6例患者3～6年 后择期剖宫产生育二胎。

本资料显示：子宫压缩止血术能有效防治剖宫产术中出血，手术成功率99.00%。对有产后出血高危因素的产妇及早应用，避免大出血，保留子宫和生育能力。如多胎、羊水过多、高龄初产、Rh阴性血、巨大儿、产程异常、重度子痫前期、合并心力衰竭、重度贫血、慢性肝炎等异常情况，目测出血量多，有继续出血倾向把握时机及早施术，可使许多年轻女性免于子宫切除，提高产妇的生活质量，术式简单迅捷，安全可靠，无不良反应，无需特殊器械，成功率99.00%，并且对子宫复旧及月经恢复，再次妊娠未发现影响。因其有显著的优点和实用价值，值得临床推广，特别是基层急救条件较差的医院，可作为防治产后出血的首选方法。手术成功率高，目前也广泛应用于剖宫产术中预防出血[12]。

参考文献

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(收稿日期：2015-11-22)

【中图分类号】R 714.461

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1378-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.031