右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短时手术的可行性

周鹏宇　郭宗文　陈海明　刘立新　李忠臣　周晓云

063004　河北省唐山市协和医院麻醉科(周鹏宇、郭宗文)；河北省遵化市人民医院麻醉科(陈海明)；河北省唐山市工人医院麻醉科(刘立新、李忠臣)；河北省医学情报研究所(周晓云)



·论著·

右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短时手术的可行性

周鹏宇郭宗文陈海明刘立新李忠臣周晓云

063004河北省唐山市协和医院麻醉科(周鹏宇、郭宗文)；河北省遵化市人民医院麻醉科(陈海明)；河北省唐山市工人医院麻醉科(刘立新、李忠臣)；河北省医学情报研究所(周晓云)

【摘要】目的探讨全凭静脉麻醉下预注右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短时手术的安全性、有效性。方法择期型口腔、耳鼻喉手术的患者60例，口腔手术38例，耳鼻喉手术22例，采用随机数字表法分为2组，每组30例，对照组(A组)：麻醉诱导前15 min恒速静脉输注0.9%氯化钠溶液50 ml，右美托咪定组(D组)：麻醉诱导前15 min恒速静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg。2组患者麻醉诱导均采用全凭静脉麻醉丙泊酚靶控输注和芬太尼、罗库溴铵、咪唑安定进行全麻诱导和维持。结果T0～T4和T8时，A组和D组HR,MAP相比较差异无统计学意义(P>0.05)，T5～T7时A组与D组相比HR增快,MAP升高且差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者在唤醒，使用血管活性的例数，方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵用量A组显著多于D组(P<0.05)；术毕至拔管时间，患者转入普通病房的时间，A组显著长于D组(P<0.05)；VAS评分和PONV例数A组也高于D组(P<0.05)。结论术前15 min给予右美托咪定0.8 μg/kg辅助镇静具有镇痛、抗焦虑、减少肌松药,阿片药物的使用、缩短患者拔管和转入普通病房的时间,更加平稳的麻醉恢复期血流动力学变化(高血压患者尤为明显)提高手术平台的安全性与高效性等特点，可安全有效的应用于此类手术。

【关键词】右美托咪定；口腔、耳鼻喉短时手术；安全性；高效性

由于口腔、耳鼻喉手术的特殊性即麻醉医师与手术医生需共用同一气道，所以此类手术需在气管插管下进行，喉罩不宜使用。此手术类型为短时手术(手术时间≤30 min)，对麻醉深度往往要求较高，而手术又在麻醉较深时结束，由于肌松药物、阿片类药物的残余作用，会造成苏醒延迟，并且术后恶心呕吐(PONV)的发生率较高。因此如何提高手术的安全性、经济性也给每一位麻醉医生带来了的挑战。如何缩短麻醉恢复时间(患者转入普通病房基本标准Aldrete评分≥9的时间),提高手术平台效率成为麻醉医生研究的重点。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂,可作用于中枢α2肾上腺受体。发挥其镇静和抗焦虑作用，还通过刺激脊髓背角的α2肾上腺素受体，从而产生镇痛作用。本研究拟在全凭静脉麻醉下，在口腔、耳鼻喉短时手术中使用右美托咪定，探讨其用于该类型手术的安全性和有效性，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2015年3～10月唐山市协和医院收治的患者80例，男40例，女40例；年龄15～55岁；体重30～80 kg；行阻生牙拔除术28例，舌下腺囊肿摘除术16例，鼻中隔偏区矫正术12例，声带息肉摘除术24例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为0.9%氯化钠溶液对照组(A组)和右美托咪定组(D组)，每组30例。排除肝肾功能异常，严重心血管疾病，精神疾病，近期使用镇静、镇痛药物，存在可视喉镜插管困难患者。2组年龄、体重指数、手术类别、手术时间和BIS基础值比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般情况比较

组别年龄(岁)性别(例,男/女)体重指数(kg/m2)阻生齿/舌下腺囊肿/鼻中隔偏区/声带息肉(例)手术时间(min)BIS基础值A组34.5±18.316/1422.6±2.813/9/6/1221.4±7.397.4±2.2D组35.7±19.414/1623.7±2.315/7/6/1220.6±7.597.3±2.4

1.2麻醉方法所有患者术前禁食8 h、禁清亮液体4 h，未使用术前用药。入室后开放外周静脉，静脉输注乳酸林格试液4 ml·kg-1·h-1)，连接BeneView T8 多功能监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，常规监测心电图、心率(HR)、无创平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，并使用AspectA-2000型BIS监测仪记录BIS值。A组麻醉诱导前15 min恒速静脉输注0.9%氯化钠溶液50 ml，D组麻醉诱导前15 min恒速静脉输注右美托咪定(以0.9%氯化钠溶液稀释至50 ml，即4 μg/ml)0.8 μg/kg。麻醉诱导：A组静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚、罗库溴铵0.6 mg/kg，靶控输入丙泊酚，D组静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和罗库溴铵0.45 mg/kg，靶控输入丙泊酚，患者意识消失后，由麻醉医生采用TSEL-2000可视喉镜30 s内完成气管插管。术中机械通气参数：呼吸频率10～12次，吸呼比1∶1.5～1∶2，维持PetCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中调整丙泊酚的靶浓度，使BIS值维持在50左右，根据血流动力学指标追加芬太尼，不追加肌松药。术毕停止输注丙泊酚，静脉法制史新斯的明和阿托品拮抗肌松药残余作用。待患者能呼之睁眼、意识清晰、自主呼吸良好、频率8次/min、潮气量8 ml/kg,拔除气管导管。如果血压低于基础血压的30%，则静脉注射麻黄素纠正;如果HR低于45次/min，则给予阿托品注射纠正。

1.3监测指标记录患者进入手术室给药前(T0)、右美托咪定泵入5 min后(T1)，插入气管导管即刻(T2)、插入气管导管后1 min(T3)、插入气管导管后3 min(T4)、拔除气管导管即刻(T5)、拔除气管导管后1 min(T6)、拔除气管导管后3 min(T7)、患者转入普通病房时(T8)的HR、MAP和SpO2；记录2组患者唤醒时间、术毕至拔管时间、丙泊酚和芬太尼总用量；术毕由一位不了解试验分组的医生对患者进行Aldrete评分[从5个方面评估：(1)活动力；(2)呼吸；(3)循环；(4)意识；(5)经皮脉搏血氧饱和度；每项2分]，当Aldrete≥9分时即T8，记录术毕至T8的时间，并评估T8时的视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评分；记录2组血管活性药物的使用例数和PONV的发生情况。

2结果

2.12组患者各时间点HR、MAP和SpO比较2与A组比较, D组T0～T4 时HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05),T5～T7时HR和MAP降低(P<0.05)。2组T0～T8时间点SpO2差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组患者各时间点HR和MAP和SpO2比较

指标T0T1T2T3T4T5T6T7T8HR(次/min) A组82.3±8.683.4±7.885.5±8.383.5±7.679.3±7.494.3±8.889.3±8.485.3±8.683.3±7.3 D组83.5±7.982.3±6.685.3±7.583.3±6.578.3±7.286.3±8.7*82.6±8.1*82.4±7.5*82.7±7.6MAP(mmHg) A组89.4±9.390.4±8.893.5±8.888.5±8.389.4±7.5104.3±8.896.3±8.494.3±7.590.5±7.6 D组90.6±9.589.2±8.792.5±8.389.7±7.588.3±7.291.6±8.3*90.7±7.2*89.5±7.4*90.3±7.2SpO2(%) A组96.6±1.198.2±1.098.5±1.398.6±0.598.5±0.498.3±1.397.7±1.197.5±1.296.4±1.2 D组96.5±1.498.2±1.198.2±1.298.7±0.498.6±0.398.4±1.297.6±1.097.4±1.296.3±1.1

注：与A组比较，*P<0.05

2.22组患者其他指标比较2组唤醒时间和使用血管活性药物的例数，差异无统计学意义(P>0.05)；丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵总量，A组均显著多于D组(P<0.05)；拔管时间和患者转入普通病房的时间，A组显著长于D组(P<0.05)；VAS评分和PONV的例数，A组显著高于D组(P<0.05)。见表3。

表32组患者其他指标比较

组别唤醒时间(min)拔出气管导管时间(min)转入普通病房时间(min)丙泊酚总用量(mg)芬太尼总用量(μg)罗库溴铵总用量(mg)VAS评分(分)PONV例数[例(%)]血管活性药物使用例数[例(%)]A组5.53±1.666.16±0.5216.45±3.64220±52310±8633.4±12.63.1±0.58(26.7)2(6.7)D组5.62±1.544.86±0.65*10.28±3.58*178±55*220±83*24.6±11.4*1.1±0.5*2(6.7)*3(5.0)

注：与A组比较，*P<0.05

3讨论

静脉全身麻醉是指药物通过静脉被注入人体内，进而通过全身循环系统作用在中枢神经而产生全身麻醉的方法。相比较于其他全身麻醉方式，此种麻醉方式具有诱导快速、无呼吸道刺激、患者舒适平稳、术后苏醒快、无爆炸及污染和操作方便等优点，在临床麻醉工作中得到广泛的应用。但是实际的临床麻醉工作中大多是几种麻醉药物的联合应用，因为任何一种单一的静脉麻醉药物都不能够满足手术的全部要求。全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia)是静脉全身麻醉的经典代表，它是指对患者实施麻醉过程中完全采用静脉麻醉药物及其辅助药物的方法。该方法将所有静脉麻醉的优点集于一身，术后躁狂、呕吐、恶心发生的概率比较低[3]。

吸入麻醉药和肌松药之间存在有十分明显的协同作用，且这种作用主要体现在对时间和剂量上有比较强的依赖性。McAuliffe等[4]研究显示，吸入1MAC异氟醚可以缩短罗库溴铵的起效时间，延长罗库溴铵的持续时间和恢复时间。本试验采用的是TIVA的方式诱导，以芬太尼和丙泊酚来维持，同时也避免了对肌松药的影响。

大多口腔耳鼻喉科手术时间短，对肌肉松弛的要求不高，但基于此类手术麻醉医生与手术医生共用气道的特点，气管插管又势在必行，所以插管时肌松药物的选择与用量的多少，给麻醉医生带来了困难。目前临床所用的肌松药中起效最快的去极化肌松药为琥珀胆碱(40～60 s),作用时间短(6～10 min),但琥珀胆碱有肌束震颤、增高颅脑内压和眼内压、心血管不良反应、恶性高热。同时会产生术后肌肉酸痛、血钾升高、胃内压升高等诸多不良反应[5]。罗库溴铵是一种非去极化肌松药，其作用与维库溴铵相似但起效更快，不良反应很少，半衰期短于维库溴铵，不产生具有生物活性的代谢产物，血流动力学更加稳定，应用范围较广，适用于高危人群。因此其成为迄今为止临床上起效最快的新型中效非去极化肌松药，并得到广泛的应用。静脉注射后60～90 s即可达到良好的气管插管条件[6]。罗库溴铵的作用时效远长于琥珀胆碱[7，8],是目前唯一能与琥珀胆碱相媲美且符合快速气管插管要求的肌松药。成人罗库溴铵的 ED95值为 0.3 mg/kg，推荐插管剂量为 2ED95。国内研究显示罗库溴铵用1.5 ED95和2 ED95罗库溴铵插管条件的所产生的结果无明显差异，并得出结论一般情况下罗库溴铵的插管剂量不应小于 1.5ED95[9]。研究表明，0.5 mg/kg 罗库溴铵即可产生满意的气管插管条件并且可以缩短其在体内的作用时间[10]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂,激动α2肾上腺素受体:α1肾上腺素受体受体比例为1 620∶1，约是可乐定(α2∶α1=220∶1)的 8 倍[1]。可作用于中枢和外周α2肾上腺受体。在中枢通过与脑桥蓝斑的α2肾上腺受体结合，发挥其镇静和抗焦虑作用。右美托咪定与G蛋白受体结合，能够抑制腺苷酸环化酶活性，继而减少cAMP的生成，改变离子通道电导率，并抑制去甲肾上腺素释放。右美托咪定还通过刺激脊髓背角的α2肾上腺素受体，抑制P物质释放，从而产生镇痛作用。临床研究证实，单独使用右美托咪定有明显的镇痛作用；单次注射右美托咪定0.25、0.5、1.0 μg/kg可以产生与2.0 μg/kg的芬太尼所达到的镇痛作用[2]。右美托咪定具有不抑制患者呼吸、与人类正常睡眠的相似镇静作用[11]。研究表明右美托咪定在维持镇静中的作用不亚于咪达唑仑和丙泊酚，亦能够减少瑞芬太尼的用量[12,13]，成功应用于临床镇静、介入性腔镜手术等[14]。崔明珠等[15]试验研究表明，于麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定负荷量0.4 μg/kg，随后以0.2 μg·kg-1·h-1静脉输注至手术结束前30 min，麻醉维持采用靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度2～4 μg/ml，静脉输注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1。结果显示应用右美托咪定可以降低丙泊酚血浆靶控浓度，降低麻醉恢复期心动过速和躁动发生率，降低血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度降低(P<0.05)。研究显示，全凭静脉麻醉下行成人腹部手术全程复合较大剂量右旋美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1可减少麻醉中丙泊酚的用量，术中可节省丙泊酚约25%且右旋美托咪定对麻醉恢复期气管拔管时间无明显影响，血流动力学指标更平稳[16]。在国内外的诸多研究中发现右美托咪定具有镇痛作用，牛思萌等[17]在对重症监护病房患者的镇痛效果研究中发现，2组患者分别给予右美托咪定镇痛和芬太尼镇痛。结果显示随着用药时间的延长，2组用药后各时间点VAS均较用药前降低，2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)芬太尼组用药后12 h呼吸频率及SpO2的下降程度较DEX组更明显。可见右美托咪定可用于独立镇痛，且较芬太尼对呼吸影响小。报道右美托咪定常用剂量为0.5～1.0 μg/kg，静脉给药可以产生镇痛作用，可降低术后阿片类镇痛药物的用量，右美托咪定不同于阿片类镇痛药，Dex在产生镇痛作用的同时对呼吸系统几乎没有呼吸抑制作用[18,19]。 DeX产生镇痛作用的机制：(1)通过对脊髓后角突触前以及中间神经元突触后膜的α2肾上腺素能受体的作用激活细胞内第二信使从而使K+离子通道开放细胞膜超极化抑制疼痛信号向脑的传导;(2)通过激动中枢神经系统中调解觉醒与睡眠的脑干蓝斑α2受体，终止疼痛信号的传导;(3)通过抑制延髓-脊髓神经元下行通路一级神经元的P物质释放以及其他伤害性肤类的释放，导致二级神经元的动作电位难以产生抑制疼痛信号传导而产生镇痛作用[20]。

右美托咪定可能对肌松药的作用机制有影响，国外研究发现，可乐定/右美托咪定没有直接的肌肉松弛作用，但是给予育亨宾(α2肾上腺素能受体拮抗剂)后并不影响可乐定/右美托咪定非去极化肌松药的肌松作用，证明其对神经肌肉接头的作用靶点并非α2肾上腺素能受体，其作用的靶点可能在终板后膜的乙酞胆碱受体[21]。Memis等[22]研究显示术前应用右美托咪定组的罗库溴铵用量低于对照组即可以行气管插管。但是Memis等[22]研究在麻醉过程中所采用的是静吸复合的麻醉方式，术中采用了七氟醚进行麻醉，既往的研究多显示出应用吸入性麻醉药可延长罗库溴铵的作用时间，该试验的结论是否能完全说明右美托咪定对罗库溴铵产生了作用并不明确。而全凭静脉麻醉多对罗库溴铵的作用无影响，本试验采用全凭静脉麻醉方式可以排除吸入性麻醉药物对罗库溴铵作用的影响，而可以客观的看出在麻醉过程中预注右美托咪定组和对照组对罗库溴铵的起效时间相比较，但对作用时间无影响。麻醉诱导前静脉泵入的右美托咪定可以缩短罗库溴铵的起效时间，但对罗库溴铵的肌松作用时间没有影响[23]。

本研究发现，术前15 min给予患者右美托咪定0.8 μg/kg作为此类手术的辅助用药，通过降低浓度和延长输注时间，有效避免了T1时，右美托咪定可能造成的心动过缓,血压的上升或下降和SpO2的下降，这与右美托咪定对血流动力学的影响受给药剂量和给药速度有关[24]，与右美托咪定在产生镇痛作用的同时对呼吸系统几乎没有呼吸抑制作用[18,19]有关。2组患者T2～T4时HR、MAP无统计学意义，这与右美托咪定可减少插管反应和全麻药物剂量，缩短罗库溴铵的起效时间有关[15，22，23]。麻醉恢复期T5～T8时HR、MAP更加平稳，这与右美托咪定可减轻围术期应急反应有关。2组患者苏醒时间无显著差异，这与右美托咪定产生的镇静作用可唤醒, 与人类正常睡眠的相似镇静作用[11]有关。DEX组在拔出气管导管时间和患者达到Aldrete评分≥9[25]的时间显著缩短，这与肌松药物的用量减少，缩短了肌松药物在体内的时间有关还与右美托咪定可使麻醉恢复期血流动力学指标更平稳[16]，特别是高血压患者。DEX组PONV例数减少，和VAS评分低，这与DEX组明显减少丙泊酚[16]和芬太尼的用量有关。

综上所述，术前15 min给予右美托咪定0.8 μg/kg辅助，具有镇静、镇痛，节约麻醉药物，更加平稳的恢复期血流动力学及患者的苏醒质量，还可以缩短拔管，患者转入普通病房的时间，从而提高手术室平台的安全，高效，经济等特性。可安全有效的用于此类手术。

参考文献

1Bhana N,Goa KL,Mclellan KJ,et al.Dexmedeto midine.Drugs,2000,59:263-270.

2Taittonen MT,Kirvel OA,Aantaa R,et al.Effect of clonidine and dexmedetomidine premedication on perioperative oxygen consumption andhaemodynamic state.Br J naesth,1997,78:400-406.

3Johr M. Paediatric anaesthesia:inhaled or intravenous technique.Anaesthesiol Reanim,2004,29:64-68.

4Mc Auliffe JJ,Joseph B,Vorhees CV. Isoflurane-delayed preconditioning reduces Imme-diate mortality and improves striatal function in adult mice after neonatal hypoxiaischemia.Anesth Analg,200,104:1066-1077.

5邓小明，姚尚龙，于布为，等主编.现代麻醉学.第4版.北京:人民卫生出版社，2014.571-585.

6Magorian T,Flannery KB,Miller RD.Comparison of rocuronium,succinylcholine,and vecuronium for rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients.Anesthesiology,1993,79:913-918.

7Sparr HJ,Beaufort TM,Fuchs-Buder T.Newer neuromuscular blocking agents: how do they compare with established agents.Drugs,2001,61:919-914.

8Sparr HJ,Johr M.Succinylcholine-update.Anaesthesist,2002,51:565-575.

9夏海燕,翟晓莉.罗库溴铵插管剂量的选择.中原医刊,2005,32:9-10.

10Isaka T,Suzuki I,Mizutalli H,et al.Optixnum intubating dose of rocuronium for short-dura tion surgery in adult patients.Masui,2010,59:160-163.

11Wunsch H.Weighing the costs and benefits of a sedative.JAMA,2012,307:1195-1197.

12Jakob SM,Ruokonen E,Grounds RM,et al.Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation two randomized controlled trials.JAMA,2012,307:1151-1160.

13Ryu JH,Lee SW,Lee JH,et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexme-detomidine for flexible bronchoscopy.Br J Anaesth,2012,108:503-511.

14Tufanogullari B,White PF,Peixoto MP,et al. Dexmedetomidine infusion during laparosc-opic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables.Anesth Analg, 2008,106:1741-1748.

15崔明珠，张加强，孟凡民.右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于轻度肝功能异常患者开腹术麻醉的适宜剂量.中华麻醉学杂志，2013,33:133-135.

16肖亮灿,李坤河,李毅,等.腹部手术中右旋美托咪定对全凭静脉麻醉的影响.中山大学学报(医学科学版志),2012,33:649-654.

17牛思萌，周宁.右美托咪定对重症监护病房患者镇痛效果的评价.中国中西医结合急救杂志，2013,3:64-69.

18何征宇,王祥瑞.右美托咪定在术后展望防治中的应用.临床麻醉学杂志，2010,26:361-363.

19Arcangeli A,D’Alo C,Gaspari R.Dexmedetomidine use in general anaesthesia.Current drug targets,2009,10:687-695.

20高雁华，卢娅楠，叶西就，等.舒芬太尼复合右美托咪定用于腰椎术后患者镇痛的观察.医药论坛杂志，2011,32:27-30.

21Chiou LC,Chang CC.Effect of clonidine on neuromuscular transmission and the nicotinic acetylcholine receptor. Proc Natl Sci Counc Repub China B,1984,8:148-154.

22Memis D,Turan A,Karamanlioglu B,et al.Dexmedetomidine reduces rocuronium dose requirement in sevoflurane anaesthesia.Curr Anaesth Crit Care,2008,19:169-174.

23葛帅娜，代志刚，李军.全凭静脉麻醉下预注右美托咪定对罗库溴铵起效时间和作用时间的影响.转化医学杂志，2014，3：105-107.

24Su F,Hammer GB.Dexmedetomidine;pediatric pharmacology,clinical uses and safety.Expert Opin Drug Saf,2011,10:55-66.

25中华医学会麻醉学分会主编.中国麻醉学指南与专家共识.2014版.北京:人民卫生出版社,2014.478-481.

(收稿日期：2015-12-17)

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1336-04

通信作者：周晓云，050071石家庄市，河北省医学情报研究所;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.017

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