医患信任对患者依从行为的影响分析

张 泽 洪

(温州医科大学 人文与管理学院，浙江 温州　325035)



医患信任对患者依从行为的影响分析

张 泽 洪

(温州医科大学 人文与管理学院，浙江 温州325035)

摘要：为探讨能力信任与善意信任对患者依从的影响，对35家医疗机构的门诊患者与住院患者进行问卷调查，对调查数据进行回归分析后发现：个体能力信任、组织能力信任与组织善意信任都对患者的态度依从与行为依从有显著性影响，而医生个体善意信任对患者的态度依从与行为依从都没有显著性影响；能力信任与善意信任对患者的态度依从与行为依从的交互效应都是显著的。在医患信任建构方面，应重点加强医院的组织善意信任建设和能力信任建设。

关键词：能力信任；善意信任；态度依从；行为依从

一、问题提出

医疗服务不是普通服务，而是一种高度专业化的、知识高度密集型的服务[1]，这决定了要取得理想的诊疗效果，患者对医者要有相应的依从性，患者依从体现了对医学的尊重。有关“患者依从”研究文献在论析患者依从的影响因素时，都是从依从的主体即患者角度出发进行分析：如患者对疾病性质的认识、对治疗的态度、病耻感、家属对疾病的认知及支持、病程、家庭平均月收入等都是影响患者依从性的重要因素。[2]有研究者还对其中几种影响因素做了重点分析，提出：副作用是依从最主要的阻碍因素，对症状严重性的感知是依从最主要的促成因素，病情的改善是依从最主要的激励因素。[3]既往文献在论述患者依从时没有考虑一个重要因素——信任，如果患者对医方的能力与善意都不信任了，还会依从吗？

因为在就医行为中，患者最关心的问题，首先是“医院及医生能不能治好我的病？”这是患者对医方的“能力信任”；其次是“医院及医生的服务态度友善吗”？这是患者对医方的“善意信任”。患者对医方的能力信任与善意信任对患者依从会产生什么影响？这是值得探讨的问题。

二、研究基础与研究假设

(一)能力信任与善意信任对患者依从的影响

1.能力信任与善意信任

有关信任影响因素的研究主要有3种视角，第一种是从施信方，即从信任者的角度分析；第二种是从受信方，即从被信任者的可信度的角度进行研究；第三种是从施信方与受信方之外的情境因素如制度、文化等进行分析。从受信方角度对信任的影响因素进行分析的最早研究者是Hovland和Kelley，他们认为信任的影响因素是专业技能和撒谎的动机。[4]概括得最全面的当属Butler提出的信任的10 种影响因素：能力、有效性、一致性、正直、忠诚、开放性、实现承诺、态度、公正性、自信。[5]影响力最大的是Mayer等的信任三因素论：正直、能力与善意[6]，不过，国外研究者如Levin 和Cross等为了有更好的区分度，将三因素进一步概括为二因素，即能力与善意[7]，这种信任的二维分析也得到国内学者如寿志钢、徐贵宏等人的采用[8～9]。

能力信任对患者依从行为的影响主要是因为它会提升患方对治疗效果未来业绩的预期。[10]善意信任对患方依从的影响主要是因为“它减少了患方感知的医方实施机会主义行为的可能性”，使患者确信医方不会利用其信任而损害患方利益。[11]

通过文献回顾还可以发现，在对“能力信任”与“善意信任”这两个变量的处理上，几乎所有学者都将能力信任与善意信任作为两个单一维度的变量，而并没有分别检验能力信任不同维度、善意信任不同维度对关系行为的影响。而根据社会判断理论，能力信任与善意信任都是多元的，从信任的不同主体看，能力信任有员工能力信任和组织能力信任，善意信任也有员工善意信任和组织善意信任。[12]付晓蓉、谢庆红的研究结论也证明了这一点：员工拥有的信任与组织拥有的信任无论是在先行因素上还是后置效用上都是有差异的。[13]

据以上分析可推论：患方对医方的信任产生和发展的过程中，医生拥有的信任与医院拥有的信任无论是在先行因素上还是后置效用上也都是有差异的。也就是说患方对医方的信任既有人际信任也有组织信任，患方对医方的信任是双归属维度，即能力信任可分为医生个体能力信任与医院组织能力信任，善意信任可分为医生个体善意信任和医院组织善意信任。

2.患者依从

“依从”指在服务过程中，一方接受或遵从另一方特殊要求的程度。[14]依从是一种反应型的、被动的关系行为。依从的本质可概括为：主体在特定的社会情境中，基于某种情感体验，通过对客体行为或态度的概括、判断和推理，为迎合或适应客体而产生的与客体期望一致的行为或态度。研究者对患者依从的测量分为态度依从与行为依从。态度依从与行为依从是不一样的。态度是对人、事物的评价性陈述，包括知情意三成份，知是认知，情是情感，意是行为意向而不是行为。态度要转化为行为受诸多因素影响，如内化、刺激等。态度与行为有时是一致的，有时会不一致，即认知失调。[15]有因于此，本文在研究者提出的理论基础上，将患者依从细分为态度依从与行为依从，分别进行探讨。

根据以上的文献回顾和推理，提出以下研究假设：

H1a：对医生个体能力越信任，患者的态度依从性越高；

H1b：对医生个体能力越信任，患者的行为依从性越高。

H2a：对医院组织能力越信任，患者的态度依从性越高；

H2b：对医院组织能力越信任，患者的行为依从性越高。

H3a：对医生个体善意越信任，患者的态度依从性越高；

H3b：对医生个体善意越信任，患者的行为依从性越高。

H4a：对医院组织善意越信任，患者的态度依从性越高；

H4b：对医院组织善意越信任，患者的行为依从性越高。

(二)能力信任与善意信任对患者依从的交互效应

当一个自变量的效果在另一个自变量的每一个水平上不一样时，就存在着自变量的交互效应。学者Nooteboom、Bell、Palmatric(2007)等指出：能力信任像一把双刃剑，如果被信任者具有正确的动机，能力越强，信任者对被信任者的正面预期就会越大；但如果被信任者的动机不良，其能力越强，信任者对被信任者的负面预期就会明显地增强。[16～17]而善意信任是对被信任者主观动机的感知[18]，善意信任会让患方相信，医方不会利用其优势而损害患方的利益。因此善意信任对能力的作用边界有约束，以保证其作用方向符合患方预期。

根据以上的文献回顾和推理，提出以下假设：

H5a：能力信任和善意信任对患方的“态度依从”有正向的交互效应，即当“善意信任”高时，能力信任对患者的“态度依从”的促进作用会更为明显；

H5b：能力信任和善意信任对患方的“行为依从”有正向的交互效应，即当“善意信任”高时，能力信任对患者的“行为依从”的促进作用会更为明显。

三、研究对象与方法

(一)调研过程和样本特征

本研究的调查对象来自温州、杭州、宁波、丽水、金华、湖州、台州、绍兴、嘉兴等35家医疗机构的门诊患者与住院患者。涵盖三甲医院、二级医院与社区卫生服务中心等。共发放问卷800份，回收问卷592份，回收率为74%。删除无效问卷及无法匹配的问卷后，最后收回的有效问卷411份，有效回收率51.4%。调查样本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；从患者学历构成上来看，小学及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中专占38%，大专及本科占25.8%，研究生占3.9%；从年龄分布看，44岁以下(青年)占57.2%， 45～59岁(中年)占29%， 60岁以上(老年)占13.9%，此次调研因为考虑到本问卷是自陈报告式，要有能力独立完成问卷，因此没有选择少年与儿童患者；从职业分布看，党政机关员工占3.2%，国有企业员工占9%，民营企业员工占37.2%，事业单位职工占25.5%，无工作占25.1%(需要说明的是，无工作的患者很多是在校学生)；从享受哪种医保看，享受城镇职工医保占40.6%，享受城镇居民医保占33.1%，享受新农合占21.9%，无医保占4.4%，需要说明的是，现在国家很多地方已将城镇居民医保与新农合两个医保合二为一，进行了并轨，但在预调查中，很多被调查者，还是习惯性的认知，并不清楚两种医保的并轨，所以在此次调研中，仍延续原来的医保分类。

(二)变量的测量

本文涉及“医生个体能力信任”、“医院组织能力信任”、“医生个体善意信任”、“医院组织善意信任”4个自变量，以及“态度依从”和“行为依从”2个因变量，所有变量都采用李克特7级量表，其中，7 表示完全同意，1 表示完全不同意。

1.能力信任与善意信任的测量

主要借鉴Mayer等人的信任测量问卷，其次参考了Levin 和Cross，Yilmaz，以及付晓蓉与谢庆红的研究成果，再结合医疗服务的行业特点改编而成。其中“医生个体能力信任”题项6个、“医院组织能力信任”题项4个、“医生个体善意信任”题项6个、“医院组织善意信任”题项5个。

2.依从的测量

态度依从量表以药物依从性评定量表(MARS)[19]，服药影响因素评定量表(ROMI)[20]，药物态度量表(DAI)[21]为基础，再结合Hewett 和Bearden的观点改编而成，题项共3个。行为依从量表主要以Morisky 量表(MAQ)[22]与日常服药量表(TRQ)[23]为基础改编而成，题项共3个。

(三)统计方法

本研究采用统计软件SPSS 22.0。

(四)测量的有效性评价

本文通过Cronbach’sα系数来分析信度，通过因子负荷来分析收敛效度，以评价研究中所采用的测量量表的有效性。采用统计软件 SPSS22.0 测度量表的信度。所有量表的Cronbach’sα都大于0.7，说明它们的内部一致性是可以接受的(根据 Nunally的理论，a 值高于 0.7 即表明量表具有较高的信度)。另外，所有因子负荷都显著地大于Bagozzi(1988)建议的0.5 这一阈值，这表明本研究中所使用的量表具有良好的收敛效度。

四、研究结果

分别以依从的2个维度为因变量，以患者对医生的个体能力信任、患者对医院的组织能力信任、患者对医生的个体善意信任、患者对医院的组织善意信任为自变量，进行回归分析；能力信任与善意信任对患者依从的交互效应分析，首先将数据进行中心化处理，然后采用分层回归分析，具体结果见表1。

(一)能力信任对患者依从的影响

从表1中的数据可以发现，F值表明模型显著，并且R2达到0.313与0.272。观察表1 中标准化回归系数(Beta值)可以发现，2种能力信任对患者态度依从与行为依从都有正向影响，并且在0.001 的水平上显著，因此，H1a、H1b、H2a、H2b都得到支持。

(二)善意信任对患者依从的影响

从表1中的数据可以发现，F值表明模型显著，并且R2分别达到0.370与0.309。观察表1 中标准化回归系数(Beta值)可以发现，组织善意信任无论对患者态度依从，还是对患者行为依从都有正向影响，并且在0.001 的水平上显著；而医生个体善意信任对患者态度依从与行为依从都没有显著影响。因此， H4a与H4b得到支持，H3a与H3b没有得到支持。

(三)能力信任与善意信任对患者依从的交互效应

观察表1中参数可以发现，F值表明模型显著，并且R2达到0.373与0.314，且交互效应的Beta 值显著，这说明了交互效应的存在，因此H5a与H5b得到验证。

表1　医患信任对患者依从的影响(N=411)

注： *P﹤0.001

五、研究结论与启示

(一)组织善意信任建设

从表1的路径系数可知，对患者依从影响力最大的是组织善意信任(Beta值分别为0.583与0.545)，其次是组织能力信任(Beta值分别为0.322与0.342)与个体能力信任(Beta值分别为0.288与0.224)。从这个意义上说，医院组织善意信任对患者依从最为重要，因此在医患信任建构方面，未来的重点是加强医院的组织善意信任建设，而组织善意信任建设既需要优化医院内部管理，也需要加强外部监管。

1.加强外部监管，有效监控医疗费用，提高医院组织善意信任

提高医院的组织善意信任就须建立严格有效的医疗卫生监管体制。(1)监管的重点是医疗费用。要提高患者对医院的组织善意信任，从目前情况看，看病贵能否有效缓解已成为患方评判医疗机构有无善意的核心要素。因此，监管的重心是医疗费用，要重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用，以及检查费、耗材费等占医疗费用的比例等。在医疗费用的监管中必须强化对医务人员诊疗行为的监管，因为医疗费用最终能否得到有效控制，其终端是医务人员，尤其是医生，要运用处方负面清单、处方点评等形式控制不合理费用。加强对医疗费用增长速度较快疾病的诊疗行为监管，加大回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查等行为。(2)医疗费用的监管结果列入绩效考核。医疗费用的监管结果要发挥作用，就必须根据国家关于医疗卫生机构绩效评价的指导性文件，将医疗费用监管结果列入公立医院绩效考核的重点内容。考核结果及时向社会公开，并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。(3)多方监管医疗费用。医疗费用的监管是个难题，需要发挥多方力量，逐步建立政府为主体、社会多方参与的医疗费用监管体制。首先要强化医疗卫生行政部门的医疗费用监管职能，尤其是医保部门的控费积极性调动是关键，要充分发挥医疗保险对医疗费用的调控引导与监督制约作用；其次要加强行业协会、学会等社会组织在医疗费用监管中的作用，发挥人大、监察、审计机关以及社会层面对医疗费用的监督作用。(4)充分利用信息化方式监管医疗费用。要充分利用区域医疗卫生信息平台，依靠“大数据”对医疗费用进行监管。逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医疗卫生信息系统。

2.优化医院内部管理，以“服务好”来提高医院组织善意信任

要提高患者对医院的组织善意信任，医院就要改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，以患者就医流程为导向，构建覆盖就医全程的优质服务。实施顾客保留战略，医患间建立长期导向，喻患者为“客户”，引入“以客户为中心”的服务理念[24]，并用客户服务成熟度(CSM)来反映客户关系管理在医疗服务中的应用水平[25]，知晓患者的需求，并围绕患者需求，判断患者对医疗服务的预期，提供友善的医疗服务，甚至是个性化的增值服务，医院要有顾客关系能力，“获取和保留特定客户并与其建立长期合作关系，为双方共创价值”[26]。重点要做到：(1)医疗服务态度热情周到。医疗机构真正做到“以病人为中心”，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务；尤其要建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，构建和谐医患关系。(2)医疗服务环境舒适安全。服务环境和设施清洁、温馨、舒适，服务标识规范、醒目、清楚。(3)医疗服务流程科学合理。优化流程、简化环节。入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理且便捷。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量与布局合理，缩短患者等候时间。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。(4)医疗服务措施便民利民。普遍开展预约诊疗服务，实行网络、电话、现场等多种方式预约诊疗；门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。有需求并具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。(5)医疗服务行为文明规范。尊重和维护患者的知情同意权、选择权等权利。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。不推诿、拒诊患者。(6)医疗服务信息公开透明。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

(二)能力信任建设

能力信任与善意信任无论对患者的态度依从还是对行为依从的交互效应都显著，这说明，两个变量不独立，共同发挥作用。这提示管理者，能力信任与善意信任的建设不可偏废，要双管齐下，两个方面都要抓。在医疗服务能力信任建设上，同样需要外部治理与医院内部管理共同发力。

1.发挥外部支持力量提升医疗服务能力，以提高医院能力信任

要提高患者对医院及医务人员的能力信任，离不开医院的外部支持力量，基于现实情况分析，提升医疗服务能力的主要外部支持力量有对口支援、重点学科(专科)建设以及职称评审的引导等。(1)对口支援。医疗卫生行政部门应制定细化、量化、可考核、管理与技术并重的对口支援制度，鼓励采取专家团队支援的方式，深化对口支援工作，提高支援效果，以提升被支援医疗机构的服务能力。(2)临床重点学科(专科)建设。重点学科(专科)建设是医疗服务能力提高的助推器，通过临床重点学科(专科)建设，可加强现有实力较强的临床学科(专科)的能力，并且夯实临床支撑专科基础，如病理科、检验科、影像科和消毒供应中心的能力建设；而且还可带动临床薄弱学科(专科)的建设，最终实现医院整体医疗服务能力的提高。(3)职称评审。职称评审是医务人员的指挥棒，从目前情况来看，要完善医务人员职称评审制度，核心是完善医务人员职称评价标准，突出服务能力和服务质量考核，淡化论文和课题要求。

2.加强医院内部质量管控与医疗安全管理，提高医院能力信任

医学关乎人命，只有医疗质量高、医疗足够安全才会让患者对医疗服务能力充满信任。(1)加强医疗质量管理。实施医疗服务全过程质量管理与持续改进，重点要落实首诊负责、分级护理、三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、值班和交接班、术前讨论、急危重症患者抢救、查对、手术安全核查、死亡病例讨论、手术分级管理、危急值报告、抗菌药物分级管理、病历书写与病历管理、临床用血审核等医疗管理核心制度。以临床路径管理和单病种质量控制等措施来规范并提高医疗服务能力，尤其要实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(2)加强医疗安全风险管理。树立医疗安全风险管理意识，构建医疗风险防范机制，建立医疗安全事件报告制度和预警制度，定期分析医疗安全风险，及时反馈临床科室，落实患者安全目标，细化到职能部门和临床科室，责任到人。(3)构建医疗质量与安全的核心考核指标。要促进医疗质量与安全管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，推进合理检查、合理用药、合理治疗，就必须设计医疗质量与安全的核心考核指标，如：入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、病理诊断符合率、CT(MRI、大型X光机)检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、麻醉死亡率、处方合格率、抗菌药物使用率、基础护理合格率、医疗器械消毒灭菌合格率等。

参考文献：

[1]王明旭.卫生事业管理(第二版)[M].北京：北京大学医学出版社,2011.213.

[2]赵振海,刘民.精神专科医院门诊抑郁症患者服药依从性影响因素分析[J].中国心理卫生杂志,2008,(12):870～874.

[3]白冠男,钮文异,王玉凤. 注意缺陷多动障碍儿童服药依从性的定性研究[J].中国心理卫生杂志,2013,(7):529～533.

[4]Hovland C. I., Janis I. L., Kelley H. H.. Communication and Persuasion[M]. New Haven, CT: Yale University Press, 1986.145.

[5]Butler J K.. Toward Understanding and Measuring Conditions of Trust: Evolution of a Conditions of Trust Inventory[J]. Journal of Management, 1991,(17): 643～663.

[6]Mayer，R.C.，Davis，J.H., Schoorman，F.D..An Integrative Model of Organizational Trust[J].Academy of Management Review,1995，(3):452～465.

[7]Levin D. Z.， Cross R..The Strength of Weak Ties You Can Trust: The Mediating Role of Trust in Effective Knowledge Transfer[J].Management Science, 2004,(11):1 477～1 490.

[8]寿志钢，苏晨汀，杨志林.零售商的能力与友善如何影响供应商的关系行为——基于信任理论的实证研究[J].管理世界，2008,(2):97～109.

[9]徐贵宏.政府声誉、政府能力与非政府组织对政府的信任[J].公共管理学报,2009,(1):40～48.

[10]李新春,叶文平,唐嘉宏,等.创始爱心资金获取：情感信任还是能力信任[J].管理科学,2015,(2):40～48.

[11]Ganesan,S..Determinants of Long-term Orientation in Buyer-Seller Relationships[J].Journal of Marketing, 1994, (4):1～8.

[12]Sezen, B.,Yilmaz C.. Relative Effects of Dependence and Trust on Flexibility, Information Exchange and Solidarity in Marketing Channels[J].Journal of Business & Industrial Marketing, 2007, (1):41～51.

[13]付晓蓉,谢庆红.顾客信任谁?——顾客信任的双归属维度分析[J].管理世界,2010,(3):182～183.

[14]Hewett,K.,Bearden,W.O..Dependence,Trust, and Relational Behavior on the Part of Foreign Subsidiary Marketing Operations: Implications for Managing Global Marketing Operation[J].Journal of Marketing, 2001, (10):51～66.

[15]崔光成.管理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.231.

[16]Bell, Geoffrey G., Robert J.. Oppenheimer and Andre Bastien.Trust Deterioration in an International Buyer- Sup-plier Relationship[J].Journal of Business Ethics, 2002,(1):65～78.

[17]Nooteboom, B., Hans Berger, Niels G.. Noorderhaven. Effects of Trust and Governance on Relational Risk[J]. Academy of Management Journal, 1997, (2):30～38.

[18]Tinsley, D. B.. Trust Plus Capabilities[J].Academy of Management Review, 1996, (2):30～37.

[19]Thompaon K.,Kulkarni J.,Sergejew AA..Reliability and Validity of a New Medication Adherence Rating Scale(MARS) for the Psychoses[J]. Schizophr Res,2000,(3):241～247.

[20]Weiden P.,Rapkin B.,Mott T., et al. Rating of Medication Influences (ROM1) Scale in Schizophrenia[J]. Schizophr Bu11,1994,(2):297～310.

[21]Hogan TP, Awad AG, Eastwood R..A Self-report Scale Predictive of Drug Compliance in Schizophrenics: Reliability and Discriminative Validity[J]. Psychol Med,1983,(1):177～183.

[22]Morisky D E., Green LW.,Levine D M.. Concurrent and Predictive Validity of a Self-reported Measure of Medication Adherence[J]. MedCare,1986,(1):67～74.

[23]Harvey N S., Peet M.. Lithium Maintenance:Effects of Personality and Attitude on Health Information Acquisition and Compliance[J]. Psychiatry,1991,(8):200～204.

[24]King, S. F.. Citizens as Customers: Exploring the Future of CRM in U K Local Government[J].Government Information Quarterly, 2007, (24):47～63.

[25]陈明亮,马庆国,田来.电子政务客户服务成熟度与公民信任的关系研究[J].管理世界,2009,(2):58～68.

[26]常建坤,王永贵.顾客关系能力的关键维度及其对顾客资产的驱动过程研究——基于顾客的视角[J].管理世界,2007,(11):162～163.

Analysis of the Effect of Doctor-patient Trust on Patients' Compliance Behavior

ZHANG Ze-hong

(School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University, Wenzhou 325035， China)

Abstract:To investigate the effect of the ability trust and goodwill trust on patients' compliance, a questionnaire of outpatients and inpatients in 35 medical institutions was conducted . The regression analysis of survey data shows that individual ability trust, organizational capacity trust and organizational goodwill trust have a significant effent on the attitude compliance and behavioral compliance of the patients ,but the doctor's individual goodwill trust does not have any effect on them. The interaction effect of the ability trust and goodwill trust on attitude compliance and behavioral compliance of the patients is significant. In terms of the construction of the doctor-patient trust, hospitals should focus on strengthening the construction of organizational capacity trust and organizational goodwill trust.

Key words:capacity trust; goodwill trust; attitude compliance; behavior compliance

中图分类号：R19

文献标识码：ADOI 10.3969/j.issn.1671-1653.2016.01.004

作者简介：张泽洪(1974-)，男，湖南炎陵人，温州医科大学人文与管理学院副教授，主要从事医院管理、医患关系研究。

基金项目:浙江省自然科学基金项目(LY14G030024)；教育部人文社科青年项目(14YJCZH217)

收稿日期：2015-11-26

文章编号：1671-1653(2016)01-0020-06