血栓弹力图在老年无症状性脑梗塞患者中的应用

卢　静　庄贵华（、陕西省西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安7006；2、陕西省核工业25医院，陕西咸阳72000）



血栓弹力图在老年无症状性脑梗塞患者中的应用

卢静1、2庄贵华1
（1、陕西省西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西西安710061；2、陕西省核工业215医院，陕西咸阳712000）

【摘要】目的研究血栓弹力图在老年无症状性脑梗塞患者中的应用。方法应用血栓弹力图对86例老年无症状性脑梗塞患者及90例非脑梗死患者进行检测，分别测定凝血反应时间（R时间）、凝血酶形成时间（K时间）、α角、血栓最大弹力度（MA）、凝血指数（CI值），同时应用常规凝血检测进行比较。并对老年无症状性脑梗塞患者治疗前后的血栓弹力图各项值进行比较。结果老年无症状性脑梗塞患者急性期R值、K值较对照组明显缩短，PT、APTT检测指标偏低。TEG参数中R值、K值与PT-INR呈正相关，与FIB呈负相关。α角和MA与PT-INR呈负相关，与FIB呈正相关。而且无症状性脑梗塞患者治疗前后R值、K值、α角、MA值、CI值均有所变化。结论TEG检测可全面反映体内的凝血变化过程，在脑梗死急性期患者血液凝固性有异常，与常规凝血试验检测可相互补充。

【关键词】血栓弹力图;无症状脑梗死;常规凝血

无症状脑梗死又称静止性脑梗死，是脑梗死的一种特殊类型。一般认为高龄患者既往无脑梗死病史，临床上无自觉神经系统症状，神经系统查体无神经系统定位体征，颅脑CT扫描、颅脑MRI检查发现有脑梗死病灶，临床上称为无症状脑梗死。有学者认为本病也包括尸检发现的脑梗死，其症状可能未被认识，或被患者遗忘，或只有短暂性脑缺血的症状。无症状脑梗死临床常见症状：并不是什么症状都没有根据仔细询问病史，多数患者是有症状的，如头痛、头晕、肢体麻木、记忆力下降、睡眠障碍、周围性面神经麻痹、三叉神经痛、精神异常或其他症状。其中头痛伴头晕发病率较高。无症状脑梗死既可单独存在，以后有发生症状性脑梗死的可能。且使其发生症状性脑梗死的病情加重，并增加脑梗死复发的危险。在急性期患者存在凝血功能障碍，因此早期诊断和积极预防具有十分重要的意义。血栓弹力图（Thrombelastograghy，TEG）凝血分析仪是一种从整个动态过程来监测凝血情况的分析仪器。该仪器由德国Harter博士于1948年发明，到20世纪80年代开始用于临床，1985年开始用于肝移植手术指导术中输血，并取得了良好的效果，并于90年代中后期广泛应用于临床各个领域。目前该仪器的应用远不如血凝仪普及。但在一些大型医疗机构，其所检测的参数已成为检测功能的重要指标。通过本研究可监控凝血全过程，可评估人体整体的凝血系统，帮助医师高效判断凝血因子、纤维蛋白原水平、血小板活性或数量，指导医师临床用药。

1　资料与方法

1.1病例选择

选择在我们陕西核工业215医院（三级医院）就诊的住院患者，时间在2014年8月-2015年8月。全部病例按照全国第四次脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断符合无症状脑梗死标准者。排除有明显肝、肾功能损害者；有血液病、恶性肿瘤、自身免疫病史者；有认知功能障碍的患者。观察组86例，其中男56例，女30例，年龄（69．44±6．22）岁，经头颅CT、MRI证实为脑梗死。对照组90例，其中男52例，女38例，年龄（70．98±5．88）岁，经头颅CT、MRI证实无脑梗死病灶。两组在年龄、性别、职业、文化程度方面比较无统计学差异。

1.2方法

所有患者清晨空腹静脉采血约4ml，其中2ml用于TEG检测，2ml用于常规凝血系列检测。所有标本均在2小时内完成检测。TEG检测采用TEG5000型凝血分析仪及配套试剂，常规凝血检测采用全自动血凝仪CA-7000及配套试剂检测。脑梗死患者治疗前和治疗后4周各采血1次，治疗主要为抗血小板聚集治疗。

1.3检测相关参数及意义

TEG观察指标有R值、K值、α角、MA值、CI。全自动血凝仪采用CA-7000及配套试剂，观察指标有：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血浆纤维蛋白（FIB）、D-二聚体、凝血酶时间（TT）。

1．3．1 TEG检测用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过程，迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血实时全貌。（1）凝血反应时间（R时间），表示从血样开始检测至描记图幅度达2mm所需的时间。（2）凝血酶形成时间（K时间），表示从R时间终点至描记图幅度达20mm所用的时间。（3）α角度，表示从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，用于反映血凝动力学特征。（4）血栓最大弹力度（MA），为描记图上的最大幅度，表示最大切应力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。（5）凝血指数（CI值）综合凝血指数，即以R值、K值、α角、MA值为基础描述总体凝血状态。反映血样在各种条件下的凝血综合状态，它的正常值为-3～3，＞＋3是高凝，＜-3是低凝。

1．3．2常规凝血检测指标意义PT(凝血酶原时间)是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是检测口服抗凝剂的首选指标。INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方，意义同PT。APTT（活化凝血活酶时间）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素的首选指标。FIB（纤维蛋白原）即凝血因子I，是凝血过程中的主要蛋白质。

1.4统计学方法

2　结果

2.1脑梗死组与对照组行TEG检测指标比较

结果显示脑梗死组存在血液凝固性改变，R值、K值较对照组缩短，α角、MA值、CL值较对照组增大（P＜0．05），提示血液呈高凝状态。且脑梗死患者治疗前后TEG检测值改变，表现为治疗前R值、K值减少，治疗后R值、K值升高，治疗前α角、MA值、CL值升高，治疗后减少（P＜0．05）（详见表1、表2、表3）。

2.2脑梗死组行TEG检测与常规凝血试验检测的指标比较

据表4结果显示R值与PT、PT-INR呈正相关，与APTT无相关性，与FIB呈负相关（P＜0．01）。K值与PT、PT-INR呈正相关，与FIB无相关性（P＜0．01）。

表1　脑梗死组与对照组TEG指标比较（±s）

表1　脑梗死组与对照组TEG指标比较（±s）

组别脑梗死组对照组男女男女R值（min）4．64±1．39 5．24±1．31 6．12±1．20 6．42±1．02 K值(min) 1．15±0．27 1．18±0．25 1．89±0．32 2．09±0．49 a角(°) 73．89±2．93 74．90±2．53 66．34±2．93 67．24±2．45 MA值(mm) 75．25±4．68 75．89±3．03 67．44±4．72 67．73±3．81 CL值3．37±0．69 3．13±0．69 2．92±0．69 2．37±0．70

表2　脑梗死组与对照组常规凝血指标比较（±s）

表2　脑梗死组与对照组常规凝血指标比较（±s）

组别脑梗死组对照组男女男女PT 10．33±0．77 10．48±0．86 11．44±0．77 11．96±0．82 PT-INR 0．52±0．10 0．54±0．11 0．88±0．11 0．91±0．11 APTT 30．66±0．95 29．14±1．12 31．19±0．96 30．01±1．14 FIB 3．60±0．65 3．59±0．59 2．53±0．67 2．59±0．58

表3　脑梗死组治疗前与治疗后TEG试验指标比较（±s）

表3　脑梗死组治疗前与治疗后TEG试验指标比较（±s）

治疗前治疗后R 4．85±1．38 5．49±1．40 K 1．16±0．26 1．72±0．31 α 74．25±2．83 70．99±3．03 MA 75．47±4．17 71．23±8．80 CL 3．28±0．69 2．94±0．66

表4　脑梗死组TEG与常规凝血试验指标相关性分析

3　讨　论

老年无症状脑梗死在老年人群中较常见，已引起社会高度关注，一般认为是无卒中史，无神经系统症状和体征，在尸检中或CT、MRI检查时发现已有梗死灶。其缺乏典型的症状、体征，多为非特异性症状、体征。临床上易被误诊。故临床医生必须明确无症状脑梗死并非无临床症状，只是症状轻微不典型。且传统的危险因素亦是老年无症状脑梗死的危险因素，若早期未识别，失去治疗机会，一旦症状严重，预后较差。尽管筛查出高危人群，对于指导患者应用抗血小板聚集药物缺乏相对客观的依据。临床上脑梗死急性期的病理变化主要为动脉粥样硬化、易损斑块的脱落、血管内皮的损伤，从而使血管内皮细胞下胶原暴露，血小板激活，启动凝血连锁反应产生了凝血酶，而血小板激活后释放二磷酸腺苷和血栓素A2，最终形成血栓。动脉粥样硬化占到急性脑梗塞患者的60%，，因此早期监测体内血栓形成的情况对疾病的治疗、预后有很大的帮助。

本研究结果显示86例老年无症状性脑梗塞患者与90例非脑梗死患者脑梗死比较，通过TEG检测与常规凝血检测均提示各指标均较对照组缩短（P＜0．05），提示在脑梗死患者中存在血液高凝状态的特点，其凝血功能是存在改变的。且治疗前后对血液的高凝状态是有改善的（P＜0．05），所以TEG对急性脑梗塞的治疗是有指导意义的。同时TEG检测与常规凝血检测有一定的相关性，TEG以图形的方式动态检测血液凝固过程的变化，能够反映患者的凝血全貌，提供凝血异常的确切原因，从而指导临床用药。而常规单项凝血试验只能评价凝血体系的一部分，并不能真实反映体内出凝血平衡状况，常常需要一系列的凝血试验，综合分析才能了解患者的凝血状态。

综上所述TEG具有便捷、快速、敏感的特点，可及时全面的反映患者的凝血状态，可指导医师根据不同时期患者凝血功能的状态指导用药。对于老年无症状脑梗死的治疗及二级预防有指导意义，而不是经验治疗，突显循证医学个体化治疗的原则。

参考文献

［1］王庸晋，段满乐.现代临床检验学.第二版.北京：人民军医出版社，2009:149- 158.

［2］刘人伟，翁心植.现代实验诊断学检验与临床.第二版.化学工业出版社医学出版分社，2009:105- 120

［3］王维治，罗祖明.神经病学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2004:135.

［4］Bhatt DL，Fox KA，Hacke W，et al.Clopidogrel and asprin versus aspirin alone for the prevention of atherothmmbotic events[J].N Engl J Med,2006,354(16):1706- 1717.

［5］包成鑫.血小板功能检测及其临床应用[J].血栓与止血学，2009,15（4）:189- 191.

［6］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）:154- 160.

［7］SwallowRA，AgarwalaRA，DawKinsKD，etal.Thromboelastography：bedside tool to assess the effects of antiplatelet therapy [J].Platelets, 2006,17(6)?:385- 392.

［8］邱丽君，顾青，孟俊，等.脑血管疾病血栓弹力图和纤维蛋白原相关性探讨[J].检验医学，2012,27（5）:382- 385

［9］王克迪，孔玉华，等.血栓弹力图仪临床应用报道.现代检验医学杂志.2011,26（4）:135- 137.

［10］马学斌，杨明，等.血栓弹力图同常规凝血试验的相关性研究.国际检验医学杂志.2013,34（24）：3335- 3336.

■论著／高血压与脑血管病■