血栓弹力图在蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇凝血功能的影响分析

张琦+薛久巍+柴方圆++崔洋

[摘要]目的 采用血栓彈力图（TEG）评价蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇凝血功能的影响，评价麻醉、手术利弊，总结凝血功能管理经验。方法 2015年2月～2016年2月，选取牡丹江医学院第二附属医院产科行计划性剖宫产采用蛛网膜下腔阻滞麻醉手术产妇700例，分别在麻醉前、麻醉1 h采上下肢静脉血进行TEG检测，进行对比。结果 完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠会导致上下肢凝血状态差异；麻醉与手术会影响上下肢凝血状态，对上肢影响更显著。

[关键词]剖宫产；蛛网膜下腔阻滞麻醉；凝血功能；血栓弹力图

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0128-03

Analysis of the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia

ZHANG Qi1 XUE Jiu-wei2▲ CAI Fang-yuan1 CUI Yang1

1.Department of Anaesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China；2.Department of Blood Specialty， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China

[Abstract]Objective To evaluate the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia，and to evaluate the advantages and disadvantages of anesthesia and operation，and to summarize the coagulation function management experience.Methods From February 2015 to February 2016，700 puerperae schedule for cesarean section with subarachnoid anesthesia in Department of Obstetrics of the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University were selected.TEG detection was conducted with venous blood upper and lower limbs to compare before anesthesia and after 1 h of anesthesia.Results 674 patients completed the study.Before anesthesia，R of the upper limbs was higher than that of lower limbs，A，CI of upper limbs was lower than those of the lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，K of the upper limbs was lower than that of upper limbs，A，MA，CI of upper limbs was higher than of lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，R，K of upper limbs was lower than before anesthesia，the upper limb A，MA，CI was higher than that before anesthesia，MA of the lower limbs than before anesthesia，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion Pregnancy can cause the change of blood coagulation of upper limbs and lower limbs，anesthesia and operation will affect the blood coagulation of the upper and lower limbs，and the upper limb is more significant.

[Key words]Cesarean section；Subarachnoid block anesthesia；Blood coagulation function； Thrombelastogram

剖宫产是处理高危妊娠的一种术式，我国剖宫产术执行率最高的国家之一，平均执行率在30%左右，城市执行率较高[1]。蛛网膜下腔阻滞麻醉是剖宫产术麻醉的重要方法，既往针对该麻醉利弊的研究主要集中在麻醉效果、不良反應方面[2-3]。凝血功能管理是围生期管理的重要内容之一，产妇因妊娠等原因，往往处于高凝状态，易出现下肢静脉血栓形成等并发症，同时因分娩，又容易出现产后出现出血，分析麻醉对产妇凝血功能的影响非常必要[4]。血栓弹力图（thrombe？鄄lastogram，TEG）是检测抗血小板功能的重要方法，主要用于抗血小板治疗、血小板抵抗评估。本研究试采用TEG评价蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇凝血功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以2015年2月～2016年2月在医院产科行计划性剖宫产产妇作为研究对象。纳入标准：①计划性剖宫产，非急诊；②未合并原发性凝血功能障碍，或严重子痫等病理性原因所致凝血功能变化；③产妇知情同意。排除标准：①急诊剖宫产；②多胎妊娠、PLT<75×109/L；③术前口服低分子肝素；④肥胖；⑤存在蛛网膜下腔麻醉禁忌证；⑥严重心肺功能障碍；⑦孕龄<28周，早产；⑧药物过敏；⑨原发深静脉血栓形成。入选产妇700例，年龄（29.5±4.3）岁，体重（66.1±8.6）kg，孕龄（38.1±2.6）周，初产610例。

1.2方法

禁食8 h，禁饮6 h，药物控制妊高征，纠正酸碱失衡等病理改变。入室开放静脉通道，预充500 ml羟乙基淀粉130/0.4氧化钠注射液（德国Fresenius Kabi Deutschland GmbH，化学药品，500 ml∶30 g羟乙基淀粉130/0.4与4.5 g氯化钠，H20090053，201406），0.5 h输入乳酸钠林格溶液（安徽环球药业股份有限公司，500 ml：乳酸钠1.55 g、氯化钠3.0 g、氯化钾0.15 g与氯化钙0.10 g，国药准字H20043020，841405），常规鼻导管吸氧（4～5 L/min），监护血压、心率、血氧、心电等。右侧卧位，屈膝弓背，皮肤消毒，L2～L3穿刺，直入法，待阻力消失，见清亮脑脊液流出，提示穿刺成功。注入0.75%等比重的罗哌卡因（山西普德药业股份有限公司，119.2 mg，国药准字H20090271，940506）1.0 ml+舒芬太尼[德国 EuroCept B.V. 1 ml∶75 μg（相当于舒芬太尼50 μg），H20100123，011401]5 μg+0.1 ml生理盐水0.4 ml。分别在麻醉前、麻醉后1 h，采集上肢、下肢静脉血5 ml。肝素抗凝管、枸橼酸钠抗凝管各3 ml，混匀，送实验室检查，进行TEG检查，检测采用Haemonetics公司提供的TEG血小板图系统与血小板试剂盒，按照产品说明，检测TEG花生四烯酸（AA）聚集率、抑制率、腺苷二磷酸（ADP）等指标。同时记录患者的凝固时间（K），α角（反映纤维蛋白原水平），MA最大振幅（反映血凝块强度的纤维蛋白、血小板水平），综合凝血指数（CI）。

1.3统计学处理

采用WPS表格记录数据，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

从本研究来看，妊娠会影响产妇上下肢的凝血功能[5]。研究中麻醉前，组间对比上肢R高于下肢，A、CI低于下肢，差异有统计学意义（P<0.05），提示下肢的凝血状态出现紊乱，出现高凝状态。这可能与妊娠时运动减少、重力作用、胎盘释放凝血物质等因素有关，有报道显示妊娠女性罹患下肢深静脉血栓风险明显高于普通人群[6]。TEG已被用于女性反复性流程、子痫等妊娠合并症的筛查与诊断[7]。

麻醉与手术后，上肢与下肢都出现了指标变化，其中上肢变化更显著，各项指标都发生了变化，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、CI高于术前（P<0.05）。提示麻醉可能导致上肢纤溶系统、凝血系统紊乱，导致上肢处于高凝状态。这可能与麻醉所致血流力学变化有关[8]。而下肢仅出现MA下降情况，MA反映血凝块的强度，这可能与下肢血流力学改善有关，卧位有关于下肢静脉血回流。

应从以下几个方面进行改进：①若需要应TEG评价患者的凝血状态，应选择上下肢共同采血，综合评价，避免因上下肢差异影响评价的有效性，今后可深入分析上下肢TEG指标与凝血功能检测指标相关性，分析指标的影响因素，寻找深静脉血栓形成的预测、诊断指标[9-10]；②TEG可评价麻醉与手术对凝血功能的影响，今后可联合血流力学检测、D-二聚体等指标，从新的角度评价麻醉的安全性；③在术后，应首选下肢静脉，麻醉与手术对上肢TEG指标影响较大，不利于凝血指标的评估[11]；④术中出血、手术时间等对术后TEG指标也可能存在一定的影响，目前关于TEG评价凝血功能的价值仍存在争议，在一定程度上限制了该技术的应用[12]。循证研究证实，TEG已被用于指导肝素、输血等活动，但在产科应用证据仍较少[13-15]。如何发挥TEG在产后出血、产后下肢深静脉血栓等并发症预防中的价值，有待深入研究。

综上所述，妊娠会导致上下肢凝血状态差异；麻醉与手术会影响上下肢凝血状态，对上肢影响更显著。

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（收稿日期：2017-01-17 本文编辑：许俊琴）