旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果观察

刘岩，张中礼，杨文斌，江涛，李敏龙

(1广东省中医院，广州510105；2天津医院)

旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果观察

刘岩1，张中礼2，杨文斌1，江涛1，李敏龙1

(1广东省中医院，广州510105；2天津医院)

目的 探讨旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折的临床效果。方法 将81例Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患儿随机分为观察组39例和对照组42例，分别采用旋前屈肘手法复位、常规手法复位联合闭合穿针治疗。比较两组复位时间、骨折愈合时间，术后6周肘关节活动度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提携角、Baumann角。术后6个月评价两组肘关节功能。结果 观察组复位时间短于对照组，肘关节屈曲角度、提携角、Baumann角均大于对照组(P均<0.01)，两组肘关节背伸、旋前、旋后角度及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组及对照组肘关节功能优良率分别为97.4%、92.8%，两组比较P<0.05。结论 旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果较好。

尺偏型肱骨髁上骨折；旋前屈肘手法复位；闭合穿针

儿童肱骨髁上骨折不容易获得满意的复位，即使切开复位固定也难以获得和维持骨折断端的解剖复位，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折复位尤为困难[1]。对于部分移位、完全移位的患者，国内外专家均建议行闭合复位、经皮穿针手术。但复位手术的临床效果受医师主观经验的影响较大，患者术后常出现肘关节内翻畸形，如反复、多次不当的手法整复及强力被动牵拉活动常可引起骨化性肌炎，甚至骨骺损伤导致关节活动障碍[2～4]。我们总结多年来对肱骨髁上骨折的手法整复经验，提出旋前屈肘的复位手法，并于2012年3月～2015年6月用于39例儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期广东省中医院收治的Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折患儿81例，男51例、女30例；年龄(4.5±2.1)岁；左侧骨折51例，右侧骨折30例；受伤至手术时间(3.7±1.4)h；受伤原因：跌倒摔伤61例，高处坠落20例。纳入标准：①符合中医骨伤病证诊断疗效标准，均为Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折；②术前经临床检查、X线检查确诊；③闭合性骨折；④有明确的外伤史；⑤新鲜骨折。排除标准：①合并骨结核、骨肿瘤等疾病者；②严重肝肾功能不全者；③合并患肢多处骨折者。随机将患儿分为观察组39例和对照组42例。两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均取仰卧位，患侧行臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。观察组采用旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗：将患儿上臂置旋后位，两名助手握持患臂骨折处远近端，屈肘30°，沿上肢纵轴方向轻柔缓慢拔伸牵引1～2 min。当怀疑骨折近端刺入肱二头肌时，持续、逐渐、充分牵引，同时在肱二头肌表面采用由近及远的挤压手法，使骨折近端脱离软组织嵌顿。将一只手的掌侧置于骨折远端尺侧，另一只手拇指推挤骨折近端，对抗用力，纠正侧方尺偏移位，并施以外翻应力。一助手顺势极度屈肘，同时前臂由旋后位变为极度旋前位，术者改双手2～5指环抱上臂前侧，双手拇指从后向前推挤尺骨鹰嘴，纠正远端向后的移位。对照组采用常规手法复位联合闭合穿针治疗：两名助手分别握住患肢上臂及前臂，行顺势拔伸牵引。术者两手分别握住远近端，相对挤压；先用端挤手法矫正尺偏移位，再纠正前后重叠移位。若远段旋前或旋后，应首先纠正旋转移位，使前臂旋后或旋前。纠正上述移位后，以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，助手在牵引下缓慢屈曲肘关节。两组维持复位状态，在C型臂X光机检查满意后，方可行穿针固定。复位满意后，由1名助手扶持患肘，术者取1枚1～2 mm克氏针置于电钻上，于肱骨外髁刺入皮肤，并缓缓钻入。当触及骨质后，于冠状面上和肱骨纵轴方向呈40°，于矢状面上和纵轴方向呈15°进针，直至克氏针穿透肱骨骨折近端处的对侧骨皮质。采用相同的方法以加大倾斜角15°穿入另一枚克氏针，确保克氏针在骨折线三等分处均匀分布。如固定不够牢靠则在尺侧内上髁附近以同样方法钻入一枚克氏针。采用C型臂X光机对骨折固定位行透视检查，确定复位固定满意后将入针针尾90°弯曲后剪短，残端留于皮外，无菌包扎后以石膏托于屈肘70°固定，前臂吊带悬吊患肢。两组术后参照刘西纺等[5]的方法进行功能锻炼，常规换药，去除石膏托及拔除克氏针。

1.3 相关指标观察 ①骨折复位时间及愈合时间：复位时间是指骨折从复位到完成的时间。骨折愈合标准：骨折局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；固定解除以后上肢能向前平举1 kg重量达1 min；连续观察2周骨折处不变形。②肘关节功能：术后6周测定肘关节活动度(屈曲、背伸、旋前、旋后角度)、提携角及Baumann角。术后6个月采用Mayo肘关节功能评分标准评价肘关节功能，>90分为优、≥75～≤90分为良、≥60～<75分为中、<60分为差，计算优良率。

2 结果

2.1 两组骨折复位时间及愈合时间比较 观察组复位时间短于对照组(P<0.01)，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组骨折复位时间及愈合时间比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.2 两组肘关节功能比较 观察组肘关节屈曲角度、提携角及Baumann角均高于对照组(P均<0.01)，两组肘关节背伸、旋前、旋后角度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。观察组肘关节功能评价为优29例、良9例、中1例，优良率为97.4%；对照组优23例、良16例、中3例，优良率为92.8%；两组优良率比较P<0.05。

3 讨论

目前临床对儿童肱骨髁上骨折多采取闭合复位经皮克氏针交叉固定治疗[5～7]，但该术式对术者要求较高，且手术需在C型臂X线透视下进行。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的骨膜前部完全断裂，骨折端出现三维移位(既侧方移位、前后方成角移位及水平旋转移位)，术中需对三个平面进行纠正，否则可能因肘内翻而引起骨折畸形愈合[8]。

表2 两组肘关节活动情况比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

本研究总结多年来对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的手法整复经验，提出旋前屈肘手法复位联合穿针固定的治疗方法。该手法复位时遵循解剖复位的原则，尽量做到对旋转及前后移位的完全矫正，不过度复位，以避免其导致的桡偏；同时在旋前屈肘位维持复位并穿针固定，以使复位后的固定更加牢靠[9]；避免了常规手法复位时因担心尺偏而刻意过度桡偏的弊端[10]。本手法复位的关键：①屈肘30°下轻柔牵引并挤压骨折近端前方以纠正短缩移位；②旋前并极度屈肘以纠正旋转及尺偏移位；因为复位稳定而便于穿针固定[11～13]。本研究观察组复位时间明显短于对照组，肘关节屈曲角度、提携角及Baumann角均明显大于对照组；证实旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗操作简便，骨折恢复快，肘关节活动度好。两组肘关节旋前、旋后角度比较差异均无统计学意义，可能与骨折复位以后肱骨远端的前倾角未完全恢复有关[14，15]。但儿童骨骼具有较强的塑形能力，肘关节的活动度可通过术后功能锻炼以及骨骼发育逐渐改善[16，17]。

综上所述，旋前屈肘手法复位联合闭合穿针治疗儿童Gartland Ⅲ型尺偏型肱骨髁上骨折效果较好，值得临床借鉴。

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2015-10-22)