负面情绪对全膝关节置换术后患者功能恢复及生活质量的影响

张力思 刘敏

·论著·

负面情绪对全膝关节置换术后患者功能恢复及生活质量的影响

张力思 刘敏

目的 探讨患者在全膝关节置换术前后心理和精神因素的变化对膝关节功能恢复和健康相关生活质量的影响关系。方法 选取2012年10月至2014年10月178例单侧全膝人工关节置换术的患者进行问卷调查，所使用的检测项目有状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory,STAI)，贝克焦虑量表(Beck depression inventor，BAI)，贝克抑郁量表(Beck anxiety inventory，BDI)，艾森克人格问卷简式量表(the eysenck personality questionnaire-revised,EPQR-S)，膝关节评分(knee society knee score,KSS)，相关健康生活质量(health-related quality of life，SF-36)。结果 手术后1个月及6个月患者的焦虑、抑郁和KSS评分各项指标较术前差异有统计学意义(P<0.05)，患者术后6个月SF-36 的评分包括的8个生活领域与手术前相比较均有显著提高(P<0.01)；术前PCS和MCS均与N分呈负相关(B=-0.984，P<0.01；B=-0.964，P<0.01)；术后PCS与SAI和N分均呈负相关(B=-0.332，P=0.009；B=-0.998，P<0.01)；而术后MCS与SAI、TAI、BAI和N分均呈负相关(B=-0.369，P=0.008；B=-0.447，P=0.004； B=-0.214，P<0.01；B=-0.852，P<0.01)。术后6个月KSS功能评分与TAI和N值呈显著负相关(B=-0.414，P=0.005和B=-0.894，P<0.01)，与E值呈正相关(B=0.226，P=0.001)；术后KSS关节评分与术后PCS呈正相关(B=0.450，P<0.01)。 结论 患者在接受单侧全膝人工关节表面置换术后膝关节功能恢复和健康相关生活质量显著提高，心理和精神因素对TKA术后功能恢复有影响，焦虑和抑郁程度低的患者功能恢复好。

膝关节置换术；负面情绪；抑郁；焦虑；功能恢复；健康生活相关质量

骨关节炎，又称退行性关节病，是由关节机械性异常导致的关节软骨退化及软骨下骨反应性增生引起，常见于老年人中[1]。骨关节炎患者临床表现为关节疼痛、压痛、关节僵硬、关节肿胀、关节灵活度降低以及关节边缘骨刺形成[2]。一般来说，骨关节炎的治疗包括运动，镇痛和生活方式的改变。当关节疼痛得到缓和时，可接受全膝关节置换改善生活质量[3]。尽管全膝关节置换术对骨关节炎患者而言是一种非常有效的治疗方法，但患者术后通常出现一些负面情绪，如焦虑、抑郁和对手术并发症及死亡的恐惧。据报道，有心理问题的患者术后出现肢体残疾的可能性很大[4]。此外，负面情绪造成的压力会使得全膝关节置换术后患者的恢复更困难以致更剧烈的疼痛和身体功能受限。本研究旨在探讨患者在全膝关节置换术前后心理和精神因素的变化对膝关节功能恢复和健康相关生活质量的影响关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年10月至2014年10月在中国医科大学附属盛京医院进行单侧全膝人工关节置换术的患者进行问卷调查。入选标准如下：(1)由于骨性关节病、退变性骨关节病和风湿性骨关节病而行单侧膝关节置换手术;(2)既往无髋、膝关节外科手术;(3)无任何精神病史(包括患者的资料和心理检测的术前结果);(4)同意进行这次研究要求的。排除标准：(1)有认知和言语障碍；(2)合并终末期疾病或预期生存1年以内；(3)患有心、脑、肾脏衰竭等重大疾病。有195位符合条件的患者被邀请参加这项研究。采用问卷的方式进行信息的收集，问卷分别在患者入院时(术前1周内)填写，术后1个月或6个月采用邮寄方式或电话给患者本人填写，或患者前来复查时填写，术后两次填写的目的是来测量患者术后近期和远期效果。最终有178位患者完成所有问卷，其中男57例，女121例；平均年龄(61.23±10.08)岁。该研究方案获中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 调查问卷及内容 一般情况调查表：包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、职业分类、医药费来源等在术前收集；并对患者进行如下相关问卷资料的收集：(1)状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory,STAI)用来评估焦虑，它包括40个项目，其中，前一半(state anxiety inventory，S-AI)用来测量近期状态焦虑，而另一半(trait anxiety inventory，T-AI)用来测量特质(长期表现)焦虑。问卷表最高分值为80分，最低分值为20分[5]。这个相对比较稳定，它能评价患者长期以来内心发展习惯以及事件刺激后内心反应一贯趋势。本研究采用特质焦虑部分，状态焦虑部分的检测分值由贝克尔焦虑量表(Beck depression inventor，BAI)分值替代。(2)BAI：BAI是Beck等在20世纪80年代所设计及鉴定用作量度临床焦虑症状的工具，它包括21个不同的焦虑症状。填表者需选择每项症状对他的影响，程度可由0分(绝无影响)至3分(严重影响)[6]。贝克抑郁量表(Beck anxiety inventory，BDI)：采用21项自我评估通常情况下抑郁情绪症状，它每一个问题都有4个自我评价指标来反映严重程度。一般将焦虑量表得分值≥45分作为焦虑阳性的判断标准，得分越高其焦虑程度越重。抑郁量表分值小于11分为无抑郁，分值为 11～15时则为存在抑郁症状；分值>16分时为抑郁症，>25分时为严重抑郁[7]。(3)艾森克人格问卷简式量表(the eysenck personality questionnaire-revised, EPQR-S)共包括E、N、P、L四个部分：E为外-内倾向；N为神经质倾向；P为精神质倾向；L为谎造或自身隐蔽倾向(即效度量表)。术前根据受测者在各量表上获得的总分(粗分)，据常模换算出标准分T分(T = 50+10×(受测者的原始分-该人所在组的平均分数)/(所在组的分数的标准差))，便可分析受测者的个性特点[8]。(4)膝关节评分(knee society knee score,KSS)它分为两类，即关节评分和关节功能评分。采用了分别评分的方法，膝关节评分包括疼痛50分，活动范围25分，稳定性25分，膝关节功能评分包括上楼梯50分，行走距离50分[9，10]。(5)相关健康生活质量(health-related quality of life)采用SF-36健康指数问卷，此量表体现疾病对患者生活质量的影响。它包含有关8个生活领域的36个问题：身体疼痛(body pain,BP)，活动功能(physical functioning,PF)，身体限制(physical role limitation,RP)，情感限制(emotional role limitation,RE)，精神健康(mental health, MH)，社会功能(social functioning,SF)，活力(vitality,VT)，总体健康(general health,GH)，8个生活领域可以归纳为身体健康(component summary scale,PCS)和心理健康(mental component summary scale,MCS)两个方面。各个领域的评分范围都为0～100分，得分的高低直接反映健康状况的好坏，得分越高，表明患者的生活质量越好[11]。采用BAI、BDI、STA-I、EPQ、KSS评分及SF-36对患者进行术前1周的心理及活动功能的相关问卷调查。术后1、6个月填写BAI、BDI、KSS和SF-36四种问卷，分别计算各量表分值。

2 结果

2.1 术前术后各量表的评分 因STAI和个人的人格特质是稳定的，所以我们只是在术前使用了他们，SAI(状态焦虑量表)和T-AI(特质焦虑量表)手术前得分分别为43.15±10.05和43.06±9.21。术前根据受测者在各量表上获得的总分(粗分)，据常模换算出标准分T分，便可分析受测者的个性特点。平均得分为：P(精神质倾向)分是49.42，E(内外倾向)分为49.36，N(神经质倾向或情绪性)为55.75，L (谎造或自身隐蔽倾向)分为48.21。BAI术前得分为38.21±8.63，术后1个月与6个月得分为32.15±6.54和28.73±7.58，术后1个月的BAI得分显著低于术前，术后6个月BAI得分显著低于术后1月，差异有统计学意义(P<0.05)。手术前患者BDI抑郁分数为9.85±4.06，而手术后1个月、6个月得分为7.29±4.16和5.38±3.09。术后1个月的BDI得分显著低于术前，术后6个月BDI值显著低于术后1月，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同项目术前、术后各量表的评分 n=178,分，±s

注：与术前1周比较，*P<0.05；与术后1个月比较，#P<0.05

2.2 术前和术后膝关节评分 患者KSS关节评分在手术前、术后1个月和术后6个月分别为26.15±16.79、82.78±11.38和88.32±10.16，术后1个月和术后6个月的得分与术前相比均有明显提高，且术后6个月的得分亦显著高于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。KSS功能评分在手术前、术后1个月和术后6个月的得分分别为45.08±17.81、66.52±15.13和83.65±10.41，术后1个月和术后6个月的得分与术前相比均有明显提高，且术后6个月的得分亦显著高于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 健康相关生活质量 患者术后6个月SF-36 的评分包括的8个生活领域：BP、PF、RP、RE、MH、SF、VT和GH与手术前相比较均有显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)。术后6个月PCS和MCS两个方面与手术前相比较亦有显著提高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 患者术前和术后KSS评分比较 n=178,分，

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1个月比较，#P<0.05

表3 术前和术后SF-36量表评分 n=178,分，

2.4 心理及精神因素对健康生活相关质量的影响 以PCS和MCS为因变量，心理及精神因素相关评分(SAI、TAI、BAI、BDI、P、E、N、L)作为自变量，进行多元线性回归分析，筛选出人工全膝关节置换术后生活质量的影响因素，术前PCS和MCS均与N分呈负相关(B=-0.984，P<0.01；B=-0.964，P<0.01)；术后PCS与SAI和N分均呈负相关(B=-0.332，P=0.009；B=-0.998，P<0.01)；而术后MCS与SAI、TAI、BAI和N分均呈负相关(B=-0.369，P=0.008；B=-0.447，P=0.004； B=-0.214，P<0.01；B=-0.852，P<0.01)。见表4。

表4 心理因素和精神因素与健康生活相关质量的多元线性回归分析

2.5 心理及精神因素与术后KSS评分的相关性 以术后6个月KSS关节评分和功能评分为因变量，相关量表评分(SAI、TAI、BAI、BDI、P、E、N、L、PCS、MCS)作为自变量，进行多元线性回归分析，筛选出人工全膝关节置换术后功能恢复的影响因素，术后6个月KSS功能评分与TAI和N值呈显著负相关(B=-0.414，P=0.005和B=-0.894，P<0.01)，与E值呈正相关(B=0.226，P=0.001)；术后KSS关节评分与术后PCS有显著的正相关性(B=0.450，P<0.01)。见表5。

表5 术后6个月KSS关节评分与相关量表数值的多元线性回归分析

3 讨论

本研究结果表明，患者术后抑郁和焦虑等负面情绪的强度一定程度上得到了缓解。和其他疾病的患者一样，骨性关节炎患者经常在术前对于手术后遗症抑或死亡产生高度紧张。此外，治疗过程中所使用的仪器及组织渗透经常引起患者的疼痛不适，身体变形，甚至死亡[12]。社会和家庭的忽视、患者的自卑和烦恼也能导致消极的情绪，如抑郁，焦虑，偏执和恐惧。据报道，全膝关节置换术已成为治疗骨性关节炎的一种可行的外科手术，但少数患者在术后身体功能，疼痛和生活质量上并无改善。研究已表明，心理因素，包括消极情绪和对手术的期望，可能是全膝关节置换术后疗效不佳的重要原因[13]。我们的研究证实，由于人工关节功能的改善，疼痛的缓解和术后适应程度的提高，患者术后的焦虑和抑郁减少。

本研究表明，患者在术后6个月健康相关生活质量有明显改善。此外，我们的研究结果得出心理健康的改善情况在一定程度上不如生理健康。虽然生理功能的改善是提升全膝关节置换术患者满意度的主要因素，但手术前后的心理和情感状态的变化较少。先前的研究已经表明，术前有焦虑或抑郁症状的患者在术后会更多地对手术结果表示不满意。因此，患者的慢性疼痛或负面情绪可能是身体机能康复的一个危险因素，进而会影响全膝关节置换术的疗效评价。然而，HRQL的改善受负面情绪的影响，包括神经质，焦虑和抑郁。本研究的结果表明，PCS和MCS均与神经质分值呈负相关，提示低水平的健康相关生活质量可能与特定的人格特性有关。神经质分值高的EPQ患者可能有一些精神疾病，被广泛认为是抑郁症的一个危险因素。此外，心理健康对手术疗效有影响；因为负面情绪对机体功能恢复的负面影响，神经质患者在术后身体残疾的可能性显然更大。因此，焦虑和抑郁的患者可能需要较长的康复时间，可能会导致较差的生活质量。消极情绪使患者对疼痛更加敏感，更容易对手术效果感到失望。因患者情绪的影响，使得麻醉药剂量大量增加，继而导致患者变得焦躁不安，脾气暴躁，甚至开始出现幻觉。此外，根据慢性疼痛的恐惧规避模型，一系列的消极思维模式及过度警觉、恐惧、逃避都会刺激身体状况恶化。因此，术后的消极情绪会影响患者的术后恢复，而且还会增加疾病恶化的风险。此外，本研究结果与前人的研究结果一致，高度的焦虑和抑郁可预测较差的生活质量及术后更严重的疼痛[14]。

总之，即使因长期病痛引起的焦虑和抑郁的总体水平明显高于正常情况，患者的膝关节功能和HRQL在全膝置换手术后都得到了明显的改善。然而，人工全膝关节置换术效果受负面情绪包括神经质、焦虑和抑郁的影响。

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110004 沈阳市，中国医科大学附属盛京医院创伤骨科

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2015-10-13)