张吕夫治疗小儿外感发热经验

么丽春

关键词：名医经验；张吕夫；小儿外感发热；中医疗法

中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0116-02

外感发热是儿科最常见病症，主要为感受风邪所致，一年四季均有发生，气候变化及冬春两季发病率较高，一般症状较轻，预后较好，但年幼体弱患儿临床表现多较重，证情复杂，常见夹痰、夹滞、夹惊等兼证。小儿脏腑娇嫩，肌肤疏薄，卫外不固，外邪乘虚侵袭，其病机乃外感风邪（有风寒、风热不同），自皮毛、口鼻而入，客于肺卫，卫表失司，肺热内蕴。本院张吕夫主任出身中医世家，从医50余年，是北京中医药“薪火传承3+3工程”张吕夫基层老中医工作站指导老师。笔者跟师学习，获益匪浅。兹将张老对小儿外感发热的3种常见证型治疗经验介绍如下。

1 分型论治

1.1 肺热内蕴

证见身热不解，咳逆气急，甚则鼻翼煽动，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数。辨证：外感风热，邪热壅肺。治法：辛凉疏表、清肺平喘。方以麻杏石甘汤加减：炙麻黄0.1 g，苦杏仁6 g，生石膏（先煎）15 g，甘草10 g，桔梗8 g，牛蒡子6 g，金银花10 g，连翘10 g，藿香（后下）6 g，钩藤10 g，天竺黄10 g，羚羊角粉（冲）0.3 g，生姜6 g，大枣6 g。

方中麻黄宣肺泄热，用量宜小，乃取其宣透之性，有“火郁发之”之意；生石膏清泻肺热，与麻黄相配可宣肺不助热，清肺不留邪；苦杏仁、桔梗宣降肺气；另用牛蒡子、金银花、连翘、藿香，既清泄肺热，又开其皮毛，使肺热得泄而愈；羚羊角粉清肺肝，防热盛惊风，且助退热；钩藤、天竺黄清热熄风止痉（惊）。

加减：热盛加黄芩、黄连清热降火，除中上二焦之热；痰多加法半夏、紫苏子化痰祛邪；胃热内盛，食积有热，加鸡内金、砂仁、焦三仙等消食化积以利运化；邪有出路，热邪除从汗而解，还需通利二便，故加淡竹叶、滑石利小便，熟大黄通大便，

使热邪得出。

1.2 热毒壅滞

证见恶寒发热，头面红肿热痛，目不能开，咽喉疼痛不利，口舌干燥，舌红，苔白兼黄，脉滑数有力。辨证：风热疫毒，上攻头面，气血壅滞，热毒内盛。治法：清热解毒、疏风散邪。方以普济消毒饮加减：升麻6 g，金银花8 g，连翘6 g，黄芩6 g，黄连5 g，僵蚕6 g，牛蒡子6 g，马勃6 g，柴胡10 g，薄荷6 g，陈皮6 g，板蓝根10 g，甘草6 g，桔梗10 g，玄参10 g，羚羊角粉（冲）0.6 g，生姜6 g，大枣6 g。

方中黄芩、黄连清热降火；牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热；玄参、马勃、板蓝根加强清热解毒之功；甘草、桔梗、玄参以清利咽喉，玄参并有防止阴伤之用；升麻、柴胡疏散风热，有“火郁发之”之意。

对热毒壅盛致大便秘结者，张老常用熟大黄泄热通便；纳食不振者加鸡内金、焦三仙消除食积；肺热内盛者，合麻杏石甘汤加强清热之效。张老临证使用麻黄用量极小，一般为0.1～0.3 g，乃其轻清宣透之意；热势较高者，予羚羊角粉清肺退热。

1.3 湿热食积

证见头痛恶寒，身重疼痛，神疲乏力，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷呕恶，纳食不振，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。辨证：外感湿热，饮食内停，食积生湿，内外相合，阻滞气机。治法：宣畅气机、清热利湿、消食导滞。方以三仁汤加减：苦杏仁10 g，薏苡仁10 g，豆蔻10 g，法半夏10 g，通草10 g，滑石30 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，藿香10 g，钩藤10 g，天竺黄10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，鸡内金10 g，焦三仙30 g，熟大黄3 g。

方中苦杏仁宣上、豆蔻畅中、薏苡仁渗下，既三焦分消，又清热利湿；滑石、通草、淡竹叶淡渗加强清热利湿；法半夏、厚朴行气化湿、散结除满；陈皮、茯苓化痰行气；藿香芳香解表醒脾；鸡内金、焦三仙以利消导；熟大黄通腑泄滞，予邪出路；钩藤、天竺黄清热透邪、防止动风。

2 典型病例

案例1：患儿，女，6岁，2011年1月20日初诊。患儿间断发热5 d，最高体温39.6 ℃，咽痛，头晕，无周身酸痛，偶咳嗽，无痰，夜惊盗汗，大便稀（自服药所致），尿黄，舌红，苔黄腻，脉浮数。查体：咽部充血。辨证：外感风寒，肺热内蕴。立法：表里双解。处方：钩藤10 g，天竺黄10 g，桔梗8 g，牛蒡子6 g，金银花10 g，滑石（1包）15 g，熟大黄3 g，连翘10 g，全蝎3 g，黄芩10 g，柴胡8 g，辛夷6 g，淡竹叶6 g，甘草10 g，黄连6 g，炙麻黄0.5 g，苦杏仁8 g，生石膏（先煎）30 g，炒紫苏子10 g，前胡6 g，生姜3片，大枣3枚，羚羊角粉（冲）0.3 g。6剂，每日1剂，水煎分2次服。患儿服第1剂后已无发热、头晕，继服4剂后，无咽痛，不咳嗽，无痰，大便正常，尿黄，眠可，厌食好转，遂停药。

按：张老认为，本案患儿乃外感余邪未尽，肺热内蕴所致，故治以麻杏石甘汤加减表里双清。方中以麻黄宣肺泄热，有“火郁发之”之意；生石膏清泻肺热，与麻黄相配可宣肺不助热，清肺不留邪；苦杏仁、桔梗宣降肺气；另用牛蒡子、金银花、连翘等在清泄肺热同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈；羚羊角粉清肺肝，防热盛惊风及助退热；黄芩、黄连清热降火，除中上二焦之热；钩藤、天竺黄、全蝎清热熄风止惊；紫苏子化痰祛邪。

案例2：患儿，女，4岁，2013年12月6日初诊。3 d前，患儿因受凉出现高热（39 ℃），伴咽痛、咳嗽，口服清热解毒中药仍未退热。刻下：体温39.1 ℃，咽部红肿，扁桃体Ⅱ度肿大，尿赤便干，舌红，苔白腻，脉数。辨证：瘟毒不解。立法：清瘟败毒。处方：升麻8 g，黄芩6 g，黄连6 g，僵蚕6 g，柴胡8 g，牛蒡子8 g，马勃6 g，薄荷8 g，板蓝根10 g，桔梗8 g，连翘10 g，玄参 10 g，熟大黄3 g，甘草10 g，苦杏仁10 g，鸡内金10 g，滑石（包）15 g，生姜3片，大枣5枚。6剂，每日1剂，浓煎，每次50 mL，每日2次口服。3 d后复诊，家长诉患儿服药后腹泻，稀水便，服药3次后热即退，食欲增强，停药后腹泻即止，痊愈。

按：张老临证善用普济消毒饮治疗时行感冒。普济消毒饮疏风散邪、清热解毒，方中黄芩、黄连清泻上焦热毒，为君药；牛蒡、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散上焦头面之风热，为臣药；玄参、马勃、板蓝根加强苦杏仁发散风寒、下气除喘之力，桔梗、甘草、玄参清热利咽且能滋阴以防伤阴，陈皮理气疏通壅滞共为佐药；升麻、柴胡疏散风热为使药。本案加熟大黄、滑石通便泻热，使邪实得出；鸡内金健脾护胃消积导滞；苦杏仁既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，缘辛则散邪，苦则下气，润则通秘，温则宣滞行痰。诸药合用，清瘟败毒、疏风散邪。

案例3：患儿，男，6岁，2011年11月17日初诊。1个月前，患儿开始反复发热，无明显咳嗽，外院查肺炎支原体+、结核菌素试验±，曾服阿奇霉素、红霉素等，效不佳，仍每日往来寒热，体温37～38.5 ℃，头晕头痛身重，神疲乏力，肢体倦怠，纳食不振，心烦，咽干口苦，便溏尿黄，舌红，苔白腻，脉弦细。乃外感风寒，病在少阳，兼有湿邪。立法：和解少阳、清热利湿、消食导滞。处方：菊花10 g，白芷10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，苦杏仁10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，焦三仙30 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，藿香10 g，白扁豆10 g，豆蔻10 g，通草10 g，滑石30 g，淡竹叶10 g，全蝎3 g，甘草10 g，羚羊角粉（冲）0.6 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎分2次服。服药6剂后，患儿发热明显减轻，体温37.5 ℃以下。守方继服6剂后，诸症悉减，热退，无反复，饮食增加。

按：本案治以小柴胡汤和三仁汤加减。方中苦杏仁宣上、豆蔻畅中、薏苡仁渗下，三焦分消、清热利湿；滑石、通草、淡竹叶淡渗，加强清热利湿；法半夏、厚朴行气化湿、散结除满；藿香芳香解表醒脾；鸡内金、焦三仙以利消导；柴胡、黄芩和解少阳。诸药合用，共奏和解少阳、清热利湿、消食导滞之功。