高频电刀烧灼置泵栓塞等综合治疗结直肠癌多发肝转移癌方法探讨

刘东举，郝帅，范宇洋，杜震宇，杨国志，张晓艳，赵立伟，杨威涛，张俭

( 1．沈阳医学院附属第二医院肿瘤外科，辽宁沈阳110002 ; 2．大连市友谊医院; 3．沈阳市第五人民医院; 4．中国医科大学)



高频电刀烧灼置泵栓塞等综合治疗结直肠癌多发肝转移癌方法探讨

刘东举1，郝帅1，范宇洋1，杜震宇1，杨国志2，张晓艳3，赵立伟3，杨威涛3，张俭4

( 1．沈阳医学院附属第二医院肿瘤外科，辽宁沈阳110002 ; 2．大连市友谊医院; 3．沈阳市第五人民医院; 4．中国医科大学)

摘要目的:探讨应用高频电刀烧灼置泵栓塞等方法综合治疗结直肠癌多发肝转移癌的疗效。方法:选择2005年1月至2014年12月收治的结直肠癌多发肝转移癌患者46例，应用切除原发结直肠癌，高频电刀烧灼置泵栓塞等综合治疗多发肝转移癌，为手术综合治疗组。回顾分析2001年1月至2013年12月结直肠癌多发肝转移癌45例患者资料。应用非手术综合治疗，为非手术综合治疗组。2组肝脏多发转移病灶，分布于左右叶，大于10个转移灶，对比分析2组治疗后生存率。结果:手术综合治疗组1年、2年、3年、4年生存率分别为89% ( 41/46 )、13% ( 6/46)、2% ( 1/46)、0 ( 0/46)。非手术综合治疗组1年、2年生存率分别为11% ( 5/45)、0 ( 0/45)。2组1年、2年生存率比较差异有统计学意义( P＜0.01)。结论:高频电刀烧灼置泵栓塞等综合治疗结直肠癌多发肝转移癌有较好的治疗效果，提高了患者的生存率。

关键词结直肠癌;多发肝转移癌;高频电刀;烧灼;综合治疗

我国结直肠癌的发病率呈现明显上升的趋势，而肝脏是结直肠癌远处转移的最常见器官［1］。肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因［2］。新辅助化疗为主的辅助治疗手段可以降低部分患者的临床分期，可使不能手术切除的肿瘤转变为可切除肿瘤［3］，提高了肝转移肿瘤的切除率。结直肠癌肝转移的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，手术切除是治疗结直肠癌肝转移首选的方法，取得了较好的效果［4－5］。我们采用开腹游离肝周韧带应用高频电刀彻底烧灼肝转移癌病灶，切除原发肿瘤，置入肝动脉泵行肝动脉栓塞化疗及全身化疗等综合治疗结直肠癌多发肝转移癌方法，取得了一定效果。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2005年1月至2014年12月收治的结直肠癌多发肝转移癌患者46例，其中男25例，女21例。年龄55～78岁，平均( 65±0.3)岁。高分化腺癌15例，中分化腺癌13例，低分化腺癌12例，印戒细胞癌6例。切除原发结直肠癌，应用高频电刀烧灼置泵栓塞等综合治疗肝脏多发转移癌，为手术综合治疗组。回顾分析2001 年1月至2013年12月结直肠癌多发肝转移癌45例患者的资料。其中男24例，女21例，年龄56～79岁，平均( 65±0.4)岁。高分化腺癌14例，中分化腺癌13例，低分化腺癌12例，印戒细胞癌6例。应用非手术综合治疗，为非手术治疗组。2组肝脏多发转移病灶，分布于左右叶，超过10个转移灶。2组一般情况比较差异无统计学意义( P ＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1原发癌及肝脏多发转移癌手术治疗等方法取正中切口，约25 cm左右，首先行结直肠癌根治术，然后做肝脏手术，游离肝周韧带，肝圆韧带、肝镰状韧带，再根据情况游离左右三角韧带、左右冠状韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。使高频电刀能彻底达到电灼肿瘤范围。根据肿瘤大小、范围，将电刀外绝缘皮切去部分，使起作用电刀头杆超过肿瘤直径2 cm。电刀输出功率值接近最高值，插入肝组织渐进电灼，主要应用电凝电灼，约1 min左右，见周围约1～2 cm肝组织变色。颜色变淡，部分变成炭色，质地较肿瘤质地明显变软，与周围约距离0.5 cm左右，电刀多处插入肝组织进行烧灼，范围至肿瘤外1～2 cm，见图1。电刀烧灼孔后出血处，喷医用胶及外敷明胶海绵止血。周围放置引流管2～3枚。同时切取10例部分小的高频电刀电灼肝脏肿瘤，病理检查，判定高频电刀烧灼的效果。

1.2.2肝动脉化疗泵置入方法分离胃结肠韧带，游离胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉。将化疗泵管经胃网膜右动脉中部插入，结扎胃网膜右动脉中部插入处外侧，经胃网膜右动脉右侧部、胃十二指肠动脉，达肝固有动脉，结扎胃十二肠动脉固定泵管，结扎胃右动脉和十二指肠上动脉，防止向胃反流药物和栓塞剂。向泵体注入肝素液体，将其固定于右上腹腹外腱膜层，见图2。

图1　肝转移癌高频电刀彻底烧灼

图2　肝动脉化疗泵置入

1.2.3经泵体定期注入碘油和化疗药手术综合治疗组术后视恢复情况给予经化疗泵化疗和全身化疗。经泵给予碘油混有化疗药物替加氟、奥沙利铂、培美曲塞;全身化疗参考Folfox6和Folfiri方案。给予每个月1个疗程，6个疗程后，每2个月给予1个疗程，共给予3个疗程，持续1年。同时给予免疫增强剂胸腺肽-α1。注药后经泵注入肝素盐水防止泵管栓塞。非手术综合治疗组全身化疗同手术综合治疗组，同时给予免疫增强剂胸腺肽-α1。

2　结果

手术综合治疗组术后1～3 d经肝脏侧方或上方引流管、肝下方引流管引流淡血性液体100 ml左右，逐渐减少至20 ml时拔出。无明显出血及胆漏发生。部分病例并发反应性胸腔积液，逐渐吸收，无明显其它并发症发生。术后1年生存率89% ( 41/46 ) ; 2年生存率13% ( 6/46) ; 3年生存率2% ( 1/46) ; 4年生存率0 ( 0/46)。电灼肝脏肿瘤病理检查结果显示肝脏组织全部坏死。

非手术综合治疗组1年生存率11% ( 5/45) ; 2年生存率0 ( 0/45)。手术综合治疗组与非手术综合治疗组，1年生存率、2年生存率比较差异有统计学意义( P＜0.01)。

3　讨论

3.1结直肠癌肝转移结直肠癌肝脏转移是一个十分复杂的生物学过程，机制尚不完全明了，微转移可能是原因之一［6］。结直肠癌最易侵入静脉，发生率可高达20%～30%;癌细胞一旦脱落进入血循环，很轻易在肝脏形成转移灶。据国外尸解资料报道:恶性肿瘤患者40%有肝转移，而结直肠癌患者肝转移率高达60%～71%。结肠癌术后肝转移，80%发生在术后2年内［7］。肝转移是影响结直肠癌预后和长期生存的主要原因。对结直肠癌肝转移传统的观点认为，结直肠癌肝转移为临床Ⅳ期，已失去治疗的意义，从而使患者失去了治疗的机会。经实践表明手术切除是治疗结直肠癌肝转移首选的方法，取得了较好效果［4－5］。

3.2结直肠癌肝转移的治疗可分为手术治疗和非手术治疗，对于不适合手术治疗的患者，一般主要采用:全身化疗、经门静脉化疗、经肝动脉栓塞化疗等。对于同时性肝转移的治疗目前主要采用: ( 1)原发灶可切除、肝转移灶亦可切除，尽早争取Ⅰ期切除原发灶和转移灶。( 2)原发灶可切除、转移灶无法切除，切除原发灶、行门静脉置管，术后经门静脉化疗+肝动脉栓塞化疗+全身化疗。( 3)原发灶和转移灶均无法切除，酌情行姑息性手术。对于异时性肝转移的治疗，即原发灶切除了以后出现的肝脏转移主要采用: ( 1)假如肝脏转移灶可切除，可手术切除肿瘤; ( 2)肝脏转移灶无法切除，可行消融、射频、冷冻等局部治疗加全身化疗等综合措施［8－11］。过去不能应用手术切除方法治疗的结直肠癌多发肝转移癌是结直肠肝转移癌中处理的难题，如不加干预，多在半年死亡［12］。随着临床新技术的发展，新辅助化疗可使部分不能切除的结直肠肝转移获得手术切除的机会。

3.2.1非手术治疗射频消融的主要原理为射频电极头部发出中高频的射频波，能激发组织细胞产生等离子震荡，离子互相撞击产生热量，达到80～100℃，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，同时高热能使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。微波消融原理是通过用专门的治疗针(微波天线或微波“刀头”)经皮肤穿刺进入肝脏肿瘤内进行治疗。肝脏射频消融和微波治疗主要适合肝癌直径小于3 cm，数目低于4个的肿瘤。因肝脏多发转移癌角度和位置限制穿刺的准确性，而达不到效果。而且肝脏射频消融和微波治疗针较昂贵，速度慢，不适合术中治疗肝脏多发转移癌［13－14］。冷冻、酒精注射等和射频消融和微波治疗一样，因肝脏多发转移癌角度和位置限制穿刺的准确性，而达不到效果。

3.2.2高频电刀彻底烧灼转移癌方法开腹首先行结直肠癌根治切除术，然后做肝脏手术，游离肝周韧带，肝圆韧带、肝镰状韧带，再根据情况游离左右三角韧带、左右冠状韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。使高频电刀能彻底达到电灼肿瘤范围，肝脏多发转移癌多在肝脏表面，彻底烧灼肿瘤，取得较好效果。

高频电刀优点是切割速度快，止血效果好，操作简单、安全、便捷，大大缩短了手术时间。作为一种现代的科技产品，应用在手术中，缩短手术时间和麻醉期，减少麻醉药物的用量，有重要的作用［15］。

3.2.3应用结直肠肿瘤外科技术切除原发病灶

采用肝脏外科技术，游离肝脏韧带，使高频电刀能达到肝脏肿瘤的各部位、彻底烧灼肝转移癌。结合置肝动脉化疗泵和腹腔化疗泵等综合治疗，避免了体外射频、微波等因角度和位置出现的危险，及角度限制不彻底性;避免治疗术后出血和胆漏等并发症发生;避免射频、微波在术中应用治疗不彻底、速度慢缺点。

本研究结果显示手术综合治疗组与非手术综合治疗组相比，1年生存率、2年生存率比较差异有统计学意义。显示了较好的效果，表明应用高频电刀烧灼置泵栓塞等方法综合治疗结直肠癌多发肝转移癌是较有效的方法。

3.3结直肠癌肝转移机理肿瘤转移是一个复杂的生物学现象，是恶性肿瘤的生物学特性之一，分4个阶段: ( 1)转移的过程包括肿瘤细胞从原发灶的脱离、转运和生长。( 2)结点与网络。众多的基因和蛋白在不同的通路中发挥作用。受多基因调控，多个通路参与其中的复杂过程。少部分基因在起到促进的作用［16］。( 3)上皮－间质转化。指上皮细胞失去原有上皮特性如极性排列等特征，转变成具有迁移能力的间充质表型的过程［17－18］。在肿瘤转移过程中，肿瘤细胞表现间充质细胞的某些特性、如黏附特性，蛋白水解能力及活动能力的增强，使得肿瘤细胞得以转移并在远处部位形成转移灶。而与之相反，“间质－上皮转化”使得肿瘤细胞得以在转移部位定居。( 4)肿瘤原发灶细胞决定转移。肿瘤细胞的基因表型决定其转移特征，转移相关基因表达的多与少，直接影响肝转移的发生与否。

3.4.2影响结直肠癌肝转移的因素结直肠癌转移灶的形成与肿瘤细胞的生物学特性、机体的免疫状况及器官的微环境密切相关［19］。( 1)宿主免疫与肿瘤转移。肿瘤发生后，机体通过免疫效应机制发挥抗肿瘤作用［20］。( 2)肿瘤细胞转移能力。研究发现，1个1 mm3大小的癌肿，每天有2×106个细胞进入血液循环，而进入循环的肿瘤细胞最终能够存活并形成转移者则不超过0.1%［21］，肿瘤转移是具有转移潜能细胞亚群选择性增生的结果。( 3)器官局部微环境。转移的发生不仅取决于肿瘤细胞的特性，而且还取决于宿主反应，微环境影响肿瘤细胞的稳定性，并对转移性肿瘤细胞最终的存活和生长具有高度选择性的阻抑作用［22］。Paget提出的“种子与土壤”理论说明转移灶的生长是肿瘤细胞与特定器官环境相互作用的结果［23］。

结直肠癌多发肝转移癌的综合治疗是世界结直肠肿瘤科处理的难题［12］。本研究结果显示手术综合治疗组与非手术综合治疗组相比，提高了患者的生存时间和生存率，对结直肠癌多发肝转移癌的治疗探索新的方法，有一定意义。如何进一步提高结直肠癌多发肝转移癌的治疗效果，需要多学科的合作，及时诊断治疗。

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(杨秀梅编辑)

Application of High Frequency Electric Knife Burning and Pump Embolism and Other Methods for the Treatment of Colorectal Cancer with Multiple Liver Metastases

LIU Dongjv1，HAO Shui1，FAN Yuyang1，DU Zhenyu1，YANG Guozhi2，ZHANG Xiaoyan3，ZHAO Liwei3，YANG Weitao3，ZHANG Jian4

( 1．Department of Oncology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China; 2．Dalian Municipal Friendship Hospital; 3．Department of Oncology，The Fifth People's Hospital in Shenyang; 4．China Medical University )

AbstractObjective: To investigate the application of high frequency electric knife burning and pump embolism and other methods for the treatment of colorectal cancer with multiple liver metastases．Methods: From Jan 2005 to Dec 2014，46 cases of colorectal cancer with multiple liver metastasis were enrolled．Resection of the primary colorectal cancer，electric knife burning，and other comprehensive treatment of multiple hepatic metastasis were applied and seleted as the surgical treatment group．The data of 45 patients with colorectal cancer from Jan 2001 to Dec 2013 were reviewed．Non-operative treatment was applied and selected as the nonoperative treatment group．Multiple liver metastasis lesions were distributed in the left and right lobe，and were more than 10 in 2 groups．The survival rate was compared after the treatment in 2 groups．Results: In the surgical treatment group，one year，two years，three years and four years survival rates were 89% ( 41/46)，13% ( 6/46)，2% ( 1/46)，0 ( 0/46)．In the non-operative treatment group，one year and two years survival rate were 11% ( 5/45)，0 ( 0/45)．There was significant difference in the survival rate in 2 groups ( P＜0.01)．Conclusion: Application of electrical knife burning and pump embolism and other methods for the treatment of colorectal cancer with multiple liver metastasis has better treatment effect，improve survival rate methods．

Key wordscolorectal cancer; multiple liver metastases; high frequency electric knife; burning; comprehensive treatment

收稿日期2015－11－21

作者简介刘东举( 1964—)，男(汉)，医学博士，主任医师，教授，研究方向:腹部肿瘤外科，进展期及复发肿瘤手术为主的综合治疗．E-mail: day688@ 163．com

基金项目沈阳医学院科技基金项目( No．20151010)

doi:10.16753/j.cnki.1008－2344.2016.01.003

中图分类号R735

文献标识码A

文章编号1008－2344( 2016) 01－0011－04