盐水灌注导管与接触压力导管在房颤消融中的疗效及安全性比较*

文俊杰 罗素新 何泉

盐水灌注导管与接触压力导管在房颤消融中的疗效及安全性比较*

文俊杰1罗素新2何泉2

(1.广安市人民医院心内科， 四川 广安 638000；2.重庆医科大学附属第一医院心内科， 重庆 400016)

目的 探讨盐水灌注导管与接触压力导管在房颤消融中的临床疗效及安全性。方法 将2014年1月～12月于重庆医科大学附一院心内科住院行房颤导管消融的102例患者，采用连续随机数字法分为普通盐水灌注导管消融组50例与接触压力导管消融组52例，比较两组患者在手术操作时间、X线曝光时间、消融时间方面的差异，以及术后窦性心律维持率、导管消融即刻参数及并发症发生情况。结果 普通盐水灌注消融与接触压力导管消融两组患者术后窦性心律维持情况差异无统计学意义(66%vs68%，P>0.05)，但普通盐水灌注消融组的整个手术时间、X射线曝光时间、导管消融时间较接触压力导管消融组有所增加, 但两组手术相关并发症差异无统计学意义(P=0.86)。结论 接触压力导管较普通盐水灌注导管消融房颤能缩短整个手术时间、X射线曝光时间及导管消融时间，但未进一步增加术后窦性心律维持率，是一种安全有效的房颤治疗方法。

接触压力导管； 心房颤动 ； 导管消融； 临床疗效； 安全性

心房颤动(房颤, atrial fibrillation,AF) 是临床中最为多见及危害大的心律失常之一,在中老年人群中发病率可高达10%。导管消融是近年蓬勃发展的治疗房颤的非常有效的措施。基于近年来关于房颤导管消融治疗的循证医学证据，美国心脏病学基金会(ACCF)的房颤诊疗指南更新版以及欧洲心律学会(EHRS)的专家共识进一步提高了导管消融在房颤治疗中的地位，针对抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤，运用导管消融技术可以达到根治的疗效[1]，以实现肺静脉电隔离为终点的环肺静脉消融策略已逐渐成为房颤消融的基石，对于持续性房颤，在此基础上行左房内线性消融及心房复杂碎裂单位消融(CFAE)是提高手术成功率的主要术式。在术中我们需要做到安全有效且连续地透壁损伤形成持续的电隔离来提高手术的成功率,这主要取决于导管与心房壁的贴靠,当接触压力较低,会延长手术时间,增加电传导回复率；而当接触压力过高时,则容易引起较多消融相关的并发症[2]。为了保证导管消融的安全性及有效性,最新上市的压力接触导管能实时定量显示导管头端与组织间的贴靠力度,已完成的动物实验表明，导管头端与组织之间的接触压力和导管形成的组织损伤有很好的相关性[3]。国外的少量文献评价了压力接触导管在肺静脉隔离较好的即刻效果[4],新型的压力导管能否提高房颤治疗的成功率及减少手术并发症深受大家关注，国内未见相关研究报道。本文主要对盐水灌注导管与接触压力导管在房颤消融中的临床疗效及安全性进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2014年1月～12月于重庆医科大学附属第一医院心内科住院行心房颤动导管消融治疗的患者102例，其中男性62例，女性40例，年龄39～73岁，平均(58.1±13.5)岁；阵发性房颤58例，持续性房颤44例，采用连续随机数字法分为普通灌注导管消融组(普通导管组)50例和接触压力导管消融组(压力导管组)52例。两组间年龄、性别构成、房颤类型比例、房颤病程、左室射血分数、左心房内径等参数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前至少口服华法林1个月,维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0,术中继续使用。患者于手术前一日行经食道超声检查，明确是否有左心房血栓,所有患者及家属均签署手术同意书。

表1 两组患者的基线资料比较±s)

1.2 主要设备及仪器 冷盐水灌注导管及Smart Touch压力接触灌注导管(Biosense Webster,Inc, CA, USA,美国强生公司)，CART3温度双向控制射频消融仪，GE公司GE -2A 型心脏电生理刺激仪,菲利浦心脏监护起搏除颤仪，中国惠太公司心内标测电极，美国强生公司冷盐水灌注泵。

1.3 方法

1.3.1 消融策略 阵发性房颤患者采用双侧肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation,PVI)，持续性房颤采用双侧肺静脉电隔离+线性消融(line ablation,LA)+碎裂电位消融(CFEA) 的递进式策略。

1.3.2 电生理检查 术前停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5个半衰期以上。经右股静脉穿刺放置一根8FSL1Swartz鞘至上腔静脉，经右股静脉6F鞘管送电极导管至右室心尖。经左或右锁骨下静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极。经Swartz鞘于卯圆窝部穿刺房间隔，X光证实穿刺成功后将鞘管植入左房,行多体位选择性造影，确定双侧肺静脉开口位置，将SmartTouch导管通过鞘管送入左房,经鞘管内注入肝素,以后每1小时追加1000U,维持ACT250～350ms[5]。

1.3.3 PVI 在CARTO3系统引导下,分别送入普通盐水灌注消融导管或Smart Touch压力接触灌注导管重建左心房及肺静脉口三维电解剖结构，进行环肺静脉前庭消融，消融终点为同侧肺静脉完全电隔离。

1.3.4 PVI+LA+CFAE 持续性房颤患者在完成双侧肺静脉成功电隔离后,分别依次行二尖瓣峡部、左房顶部线性消融，如房颤持续时在左心房内标测到碎裂电位区域并作消融，碎裂电位区域的标测使用Nademanee[5]的标准。然后给予胺碘酮150mg静脉推注,直流200J双向波电复律,成功复律者于窦性心律下检验已完成的消融阻滞线是否恢复双向电传导,如有恢复,则继续前述方法消融，直到达到径线完全阻滞。

1.3.5 导管消融 两组患者均术中行12导联心电监护、监测血压、指脉氧饱和度及ACT监测，持续记录心腔内电位图,实时监测消融导管的阻抗、温度、功率等,消融温度上限为43℃，行电解剖重建时(盐水流速3ml/min)，行左、右环肺静脉消融(盐水流速20～30ml/min),设置后壁消融功率为25W,其他部位消融功率为30～35W，每个靶点消融20～30ms，Carto3标测系统指导下的实时压力监测导管在行电解剖标测时接触压力(釆点压力6～10g)，消融时压力控制在10～25g，环肺静脉消融完成后使用Lasso电极导管进行验证，达到肺静脉与心房的电传导双向阻滞，对于持续性房颤患者，完成肺静脉隔离后，则行二尖瓣峡部、左房顶部的线消融。消融左房顶部时压力控制在12～25g之间,设置消融功率为35W，二尖瓣峡部线性消融时，压力范围10～20g。采用导管放置于不同部位的方法，验证线性消融是否达到完全阻滞。

1.4 术后随访 术后华法林抗凝3个月,维持国际凝血标准化比值于2.0～3.0之间。口服III类和IC类抗心律失常药物至少3个月，若无房颤复发则停药。术后如出现心悸、胸闷等症状时则立即进行心电图检查,常规术后1、2、3、7天及0.5、1、3、6个月行心电图检查。以后每2个月进行24小时动态心电图监测，用以评价心律失常发作情况；术后1个月内为洗脱期，3个月后如发作房颤等快速性房性心律失常，则可再次行导管消融治疗。手术成功标准：导管消融术3个月以后口服或未服用III类和IC类抗心律失常药物无持续时间>30 s的症状性或无症状性房性快速性心律失常发作，反复发作病程超过3个月[6]。

2 结果

2.1 两组窦性心律维持率比较 普通盐水灌注消融组与接触压力导管消融组患者术后窦性心律维持情况比较，差异无统计学意义(66% vs 68%，P>0.05)，见表2。

表2 普通导管组与压力导管组的窦性心律维持率比较

2.2 两组患者消融即刻参数比较 普通盐水灌注消融组与接触压力导管消融组在手术操作时间、X线曝光时间、消融时间等参数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of the results of the normal saline infusion with the contact pressure ablation group

组别成功率操作时间(min)X线曝光时间(min)消融时间(min)普通导管组68.0223±5853±2866±35压力导管组70.0192±6041±1751±29P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 并发症发生情况 在普通灌注导管消融组出现2例心脏填塞，1例发生于肺静脉隔离，1例发生于线性消融，经心包穿刺引流及自体血液回输等保守治疗后完全康复。接触压力导管消融组发生2例气胸，普通灌注导管消融组有1例股动静脉瘘，均给予内科治疗后痊愈，两组均无脑卒中、肺静脉狭窄、心房食管瘘等并发症发生，见表4。

表4 普通导管组与压力导管组并发症情况比较

Table 4 Complications of normal saline infusion bulk melting and contact pressure groups

组别n并发症例数(n)并发症发生率(×10-2)普通导管组5024.0压力导管组5223.8P>0.05

2.4 术后随访 接触压力导管消融组1例患者因外伤死亡而失访，其余101例患者均完成了随访。两组患者术后随访5～12个月,服用或不服用Ⅲ类和IC类抗心失常药物而维持窦性心律至少3个月的比例，普通灌注消融组与接触压力导管消融组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 普通导管组与压力导管组的术后心电图检查情况比较[n(×10-2)]

Table 5 Postoperative ECG examination of the normal saline infusion with the contact pressure ablation group

组别n窦性心律维持率3个月6个月12个月普通导管组5034(68.0)30(60.0)27(54.0)压力导管组5135(70.0)26(50.0)15(29.0)P>0.05<0.05<0.05

3 讨论

随着人口老龄化的进程，心房颤动逐渐成为常见病、多发病，随着对其触发和维持机制认识的不断深入，目前采用的房颤消融策略包括肺静脉电隔离、CFAEs消融、线性消融、神经节消融等，但大面积、长时间地消融可能增加并发症的发生率，导致消融时间和放射线量增加，故不断地推动消融器械及手术方式的改进成为当今该学科研究的热点[7]。新近研发的压力接触导管由1个压力检测发射线圈、位置感应器及3个垂直的接收线圈构成，可实时监测导管头端与组织间的贴靠力度，其工作原理主要为根据导管头端感应器和组织之间的压强变化来推算贴靠力，术中实时显示导管消融时的压力变化情况[8]。以往无论是凭借手感、阻抗、温度、影像等指标都具有一定的局限性，管身系间接贴靠，可能由于导管轴杆扭转、打折，而非组织的直接接触力量，传递到组织上的压力被降低，无法通过手感量化压力值，不同部位的心肌及消融前后的心肌阻抗有明显差别，电压与压力值无明显线性关系，新型压力监测导管解决了这一问题。该导管不但能实时显示导管和组织的接触力度及接触的稳定性，还能反映导管头端的精确方向，根据导管显示的数据指导术者不断调整导管构型，尽力做到“无贴靠，不消融”[9]。

本文主要评价普通盐水灌注导管与接触压力导管在阵发及持续性房颤消融中的即刻和术后临床疗效及安全性，对照研究所纳入的两组患者基线资料无明显差异(P>0.05)，因此结果具有可比性。本研究发现，普通灌注消融组较接触压力导管消融组会增加手术操作时间[(223±58)min vs (192±60)min，P<0.05]、射线透视时间[(53±28)min vs (41±17)min，P<0.05]和消融时间[(66±35)min vs (51±29)min，P<0.05]，但两组患者的术后窦性心律维持率(68% vs 70%)无明显差异(P=0.89)；而在普通灌注消融组出现了2例导管消融相关的心包填塞并发症，接触压力导管消融组出现2例气胸，普通灌注导管消融组有1例股动静脉瘘，与导管消融相关的心脏填塞均出现在普通灌注消融组，提示可能与导管贴靠力度有一定关系，而这一点在二尖瓣峡部消融中尤其重要。因为如果在导管贴靠不佳的情况下进行反复消融，不仅无法形成有效透壁的消融，而且会引起二尖瓣峡部处心肌组织水肿，妨碍消融能量的透壁，给阻滞带来难以想象的难度。相反，如导管贴靠过紧，特别是当导管头端陷入小袋或裂缝样结构时，消融能量过大会引起气爆裂伤增加心包填塞的风险[10]。本研究的消融中，我们发现在左心耳和左肺静脉之间的嵴部消融导管自然所能达到的接触压力是最低的,解剖特点使导管与这部分组织的充分接触困难，我们使用普通消融导管时可能会因为这些原因，而经验性使用较高的能量及更长时间的消融，会导致更多的并发症。压力监测导管能显示头端和组织接触的向量方向，在冠状静脉窦内消融时意义更大，能明确鉴别导管头端是贴靠在心外膜心肌上还是在冠状静脉窦外壁上，在避免行无效消融的同时，也能减少相邻近冠脉损伤的机率，从而对手术过程进行有效指导[11]，普通灌注导管组射线曝光增加，可能会增加辐射对象的实体肿瘤及基因突变的发生。

对于房颤消融而言，要求必须达到连续和完全透壁损伤心肌组织才能实现永久的电隔离，而要达到不间断和透壁的组织损伤则很大程度上取决于稳定、持续、适度、有效的贴靠，如导管与心房组织之间接触效果欠佳，则明显影响组织的热损伤效果，从而导致消融无效；而贴靠压力过大则使组织损伤加重，会造成心脏穿孔、组织过度碳化、心房食道瘘和热汽体爆破等并发症增加[12]。目前消融导管的贴靠力主要靠术者操作中的触觉反馈、二维影像、阻抗、电压、消融导管的头端局部温度等进行综合判断，对操作者经验要求高，具有一定的主观性，且缺乏客观量化的指标。消融导管与组织的贴靠压力和导管消融的有效性相关性十分密切，会使无效消融显著减少，从而会减少心房组织损伤的面积。本研究也提示会使消融时间及操作时间减少，这可能降低术后房性心动过速的发生，减少消融径线依赖的心律失常再发，压力接触导管较新近使用的冷冻球囊导管具有一些独特的优势，可以应用于一些特殊部位的点状及线性消融，使用范围更为广泛，更灵活，新型压力接触导管是改善导管与消融组织之间贴靠、提高心律失常消融成功率的有效新型器械之一[13]。

全世界多数心电生理中心仍在探索房颤的最佳消融策略及手术器械，本研究系单中心的临床对照研究，样本量较小，随访时间较短，纳入病例由本中心两位有一定接触压力导管操作经验的术者随机完成，这可能对实验结果有一定的影响。在近几年压力导管消融的动物研究中发现，手术成功率的提高、复发率减少的关键点就是要每个消融点的永久性透壁损伤[14，15]。压力贴靠导管是实现永久、完全电隔离的前提之一，压力接触导管进一步提高了手术的安全性,并且能精准掌握消融的程度,从而提高消融的效率。接触压力导管的面世类似于盐水灌注导管对复杂心律失常消融产生的里程碑式影响。虽然接触压力监测可能只是消融效果的一个方面，但本研究的结果提示接触压力导管具有良好的临床疗效及安全性，将为心律失常消融的发展方向提供一些新的思路，开拓新的视野，带来新方法。本研究也具有一些局限性，难以取得完全共识，还需开展更多大样本、多中心、长期随访、方法科学和规范的高质量临床对照研究来评估其安全性和临床有效性。

4 结论

接触压力导管较普通盐水灌注导管消融房颤能缩短整个手术时间、射线曝光时间和导管消融时间，但未进一步增加术后窦性心律维持率，是一种安全有效的房颤治疗方法。

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A randomized comparison of atial fibrillation ablation using standard saline- irrigated catheter and contact-force catheter

WEN Junjie1，LUO Suxin2，HE Quan2

(1.DepartmentofCardiology，ThePeople’sHospitalOfGuang’an,Guang’an638000,Sichuan,China;2.DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To compare the curative effect and security of atial fibrillation ablation using standard saline-irrigated catheter versus contact-force catheter. Methods 102 patients with catheter ablation of atrial fibrillation were divided into normal saline irrigation catheter ablation group (50 cases) and the contact pressure catheter ablation group (52 cases). The surgical operation time, X-ray exposure time, ablation time differences, and postoperative sinus rhythm maintain rate and catheter ablation instantly parameters and complications were observed. Results The rates of sinus rhythm maintenance were not significantly different between the two groups. The normal saline-irrigated catheter ablation could increase whole operation time, radiation exposure time, and mean catheter ablation application times. The complication incidence between the two groups were not significantly different (P=0.86). Conclusion Contact-force catheter can reduces operation, radiation exposure,and mean catheter ablation application times, but cannot increase the rate of sinus rhythm maintenance in patients, which is safe and effective.

Contact-force Catheter; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Clinical efficacy; Security

国家自然科学基金面上项目(81270210)

罗素新，教授，本刊编委，E-mail：luosuxin0204@163.com

R 541.7+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.015

2015-08-10； 编辑： 母存培)