强化降糖治疗急性心肌梗塞合并Ⅱ型糖尿病患者对延长生存期的价值*

朱秀兰 谢凤 罗孝平

强化降糖治疗急性心肌梗塞合并Ⅱ型糖尿病患者对延长生存期的价值*

朱秀兰 谢凤 罗孝平

(重庆市璧山区人民医院心内科， 重庆 402760)

目的 评估强化降糖治疗对急性心肌梗塞(AMI)合并Ⅱ型糖尿病(DM)患者改善心功能及预后的价值，并探讨其可能机制。方法 将40例AMI合并Ⅱ型糖尿病患者随机分为强化治疗组及常规治疗组，两组均根据中国急性心肌梗塞治疗指南予以正规药物治疗，强化降糖治疗组血糖控制在4.4～7.0mmol/L，常规治疗组血糖控制在7.0～11.1mmol/L。所有患者均监测治疗前后的血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、高敏C反应蛋白(HSCRP)、B型脑钠肽(BNP)、心功能(EF%)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWT)、室间膈厚度(IVST)、计算出左心室重量指数(LVMI)、颈动脉内中膜厚度(IMT)、颈动脉内径(R)、颈动脉内中膜厚度/血管内径(IMT/R)等参数的变化，使用EpiData(中文版)进行数据管理并做统计学分析。结果 两组患者治疗后各项指标均有明显差异(均P<0.05)，而强化组各项指标改善情况明显优于常规治疗组(P<0.05)。其中HbA1c与HSCRP、BNP、LVMI及IMT/R成正相关，与心功能(EF%)成负相关。HSCRP与EF%成负相关，与IMT/R成正相关。结论 强化降糖治疗可明显改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重构，从而改善心功能,延长病人生存期，其机制可能与降低AMI的炎性介质有关。

急性心肌梗死； Ⅱ型糖尿病； 强化降糖； 心肌及血管重构； 心功能； 炎性介质

急性心肌梗死(AMI)是危害人类健康最严重的疾病之一。而糖尿病(DM)作为冠心病的危险因素，与非糖尿病人群相比，该类人群中冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病率较高，且发病年龄较轻，病情进展较快，预后不良，其致死、致残率较血糖正常者明显升高。研究发现，50%～80%的糖尿病患者死于心血管并发症[1]。近年来大量的研究[2，3]表明，强化降糖可预防和减少糖尿病患者的血管并发症。早期曾报道，入院时血糖高且已被证实为急性心肌梗塞者是院内和长期预后不良的预测因子。高血糖促进了氧化应激和炎症在心肌缺血的反应，可促进炎性因子如C反应蛋白(CRP)分泌。有研究表明，早期强化血糖控制在AMI心肌水平将减少炎性因子的表达和氧化应激反应，减少心肌及血管重构。本研究以AMI合并Ⅱ型DM患者为研究对象。观察以糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%为切点，对患者生存期的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2011年1月～2013年1月收治的首次发生AMI合并Ⅱ型DM患者40例为研究对象，排除非Ⅱ型DM患者、高血压(包括原发和继发)、曾经发生心肌梗死，急性或慢性感染性疾病,其他内分泌疾病、免疫风湿疾病、肿瘤、哮喘及肝肾疾病患者。40例患者不分年龄、性别、种族按1：1随机分为强化治疗组和常规治疗组各20例。强化治疗组中男14例，女6例，平均年龄(63.2±8.3)岁，其中ST抬高型AMI 7例，非ST抬高型AMI 13例，心衰8例，高脂血症12例，高尿酸血症13例；常规治疗组中男12例，女8例，平均年龄(64.2±9.1)岁，其中ST抬高型AMI 6例，非ST抬高型AMI 14例，心衰6例，高脂血症11例，高尿酸血症14例。两组患者的高敏C反应蛋白(HSCRP)均升高，且在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 研究方法 两组患者均经常规ACEI(ARB)、阿司匹林、硝酸酯类、阿托伐他汀钙、β受体阻滞剂治疗，有心力衰竭者加速尿(氢氯噻嗪)及螺内酯治疗。强化治疗组用预混胰岛素每天早晚两次皮下注射强化降糖治疗，将血糖控制在4.4～7mmol/L，HbA1c≤6.5%；常规治疗组根据血糖情况，按糖尿病诊疗指南首先以服降糖药物治疗，血糖控制在7.1～11.1mmol/L，HbA1c≤7.5%。随机化治疗后每月随访1次,并对受试对象进行糖尿病知识教育，共随访2年。强化组1例因反复低血糖退出试验，1例因后合并高血压退出试验；常规组1例因车祸死亡，2例因后合并高血压退出试验。

1.3 观察指标 观察记录两组患者治疗前及治疗后的血糖、HbA1c和HSCRP，同时检测血清B型脑钠肽(BND)，超声测定心功能(EF%)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWT)、室间膈厚度(IVST)、颈动脉内中膜厚度(IMT)及颈动脉内径(R)，并通过上述测得值计算出左心室重量指数(LVMI)及颈动脉内中膜厚度/血管内径(IMT/R)。

1.4 LVMI的计算 所有患者测出3个心搏LVEDD、LVPWT、IVST，得出平均值，然后用Deiereux的左心室重量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6；LVMI=LMV(左心室重量)/BSA(体表面积)，男性>125g/m2，女性>120g/m2为左心室肥厚(LVH)。

1.5 统计学分析 使用EpiData(中文版)进行数据管理，统计分析软件为SASVer8.2、SPSS 13.0，数据比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后强化组HbA1c与HSCRP、BNP及心脏超声、颈动脉血管超声指标较常规组改善更明显(均P<0.05)。其中HbA1c与HSCRP、BNP、LVMI、IMT/R成正相关，与心功能(EF%)成负相关。HSCRP与EF%成负相关，与IMT/R成正相关，见表2、3。

Table 2 The HbA1c,BNP and HSCRP change before and after treatment

组别时间HbA1cBNPHSCRP强化组治疗前8.53±0.841098.60±462.4813.05±7.84治疗后6.18±0.48①②287.46±32.54①②5.31±1.48①②对照组治疗前8.62±0.681036.92±533.4013.26±8.08治疗后6.43±0.50①582.27±33.76①8.65±3.1①

注：与治疗前比较，①P<0.05； 与对照组比较，②P<0.05

Table 3 The BNP, EF%, LVMI and IMT/R before and after treatment

组别时间EF%LVMIIMT/R强化组治疗前39.26±9.7493.75±21.20.191±0.037治疗后55.36±11.98①②114.37±22.8①②0.130±0.028①②对照组治疗前38.04±1.2491.38±25.30.190±0.030治疗后46.23±12.56①136.25±23.2①0.148±0.031①

注：与治疗前比较，①P<0.05; 与对照组比较,②P<0.05

3 讨论

急性心肌梗死是心肌的缺血坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基本病因是冠状动脉粥样硬化疾病。大量的研究证明，绝大多数急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。糖尿病是冠心病的危证已广为接受，越来越多的研究显示，血糖升高是冠心病的重要基础病因之一，它可以增加冠心病的患病风险，弱化冠心病的治疗效果，血糖升高已成为评价冠心病预后的独立预测因子[4]。有资料显示，与年龄相匹配的非DM人群相比，DM人群的心血管病变死亡率增加5倍[5]。

EDCODE研究显示，在糖耐量受损阶段就存在大血管病变，且相对餐后血糖正常的人，心血管死亡率升高34%。动脉粥样硬化的危险因素是多方面的，其中高血糖在糖尿病大血管病变和微血管病变中均起重要作用[6～10]。高血糖增加血管内皮细胞粘附因子的表达，促进单核细胞粘附于血管壁，并抑制内皮依赖的血管扩张及减少内皮源性一氧化氮的产生，导致血管内皮功能障碍。近来研究认为，AS这一病理过程是炎症反应过程，并认为DM是一种自然免疫和低度炎症性疾病[11]。CRP是最早发现的炎症因子之一，是一种敏感的、非特异性的炎症标志。CRP 作为炎症标志物，在Ⅱ型DM 及其大血管病变中的重要作用已被学术界广泛认同。Haidari等[12]研究表明，CRP与冠心病高度相关，是冠状动脉粥样硬化发生发展的独立危险因子，是反应冠脉斑块炎症状态的一个较为敏感而可靠的指标，也是患者不依赖于冠脉狭窄程度的独立危险因素。

动脉粥样硬化的共同点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。IMT及IMT/R的变化可作为AS的标志。研究提示颈AS与冠脉AS有相似的危险因素和发病机制，且前者早于后者，超声检测颈动脉IMT能早期反应AS，IMT发生早于斑块发生，能够独立预测心脑血管事件[13]。

心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构。心室重构作为冠心病的后续改变，左心室体积增大，形态改变及梗死节段心肌变薄，非梗死节段心肌增厚；另因动脉AS，血管壁腔比值增加和管腔内径缩小，可加重心脏后负荷，导致心肌肥厚，且形成恶性循环，从而使左心室重量指数增加，最后因心肌细胞能量供应绝对不足、心肌细胞坏死及纤维化，导致心肌整体收缩力下降及舒张功能障碍，终至心力衰竭的发生，上述病理生理发生发展的主要机制包括交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮及体液因子的作用。近来研究证实，心室重构过程有一系列炎性反应参与，对细胞和组织损伤可能发挥至关重要的作用。糖尿病是慢性炎性反应疾病，Marfella等[14]研究认为，高血糖可加重心肌梗死的炎性反应，随血糖水平升高，炎性因子CRP、白细胞介素等浓度也随之升高。有研究证实，经过强化降糖，明显降低了血管壁腔比值及心肌梗死临近心肌组织中炎性因子的表达，改善了心室重构[15]。梗死区心肌检测研究表明，CRP高峰水平是AMI后左室重构的独立危险因子和预后预测。CRP作为典型炎性产物，可直接降低心肌收缩力而参与了心肌重构。本研究结果显示，经过强化控制血糖两年，LVEF、LVEMI及IMT/R改善情况优于对照组，血清HSCRP水平低于对照组(P<0.05)，而且改善了心室及血管重构，提高了心功能。

4 结论

强化降糖治疗可明显改善AMI合并Ⅱ型糖尿病患者的血管及心室重构，从而改善心功能，延长病人生存期，其机制可能与降低AMI的炎性介质有关。

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Value of intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes

ZHU Xiulan，XIE Feng，LUO Xiaoping

(DepartmentofCardiology,BishanDistrictPeople’sHospital,Bishan402760,Chongqing,China)

Objective To study the value of Intensive hypoglycemic therapies to prolong life of acute myocardial infarction complicated with type 2 diabetes. Methods 40 patients with acute myocardial infarction combined with type 2 diabetes were randomly divided into intensive treatment group and conventional treatment group. Both groups, according to the acute myocardial infarction treatment guidelines, were treated with regular medication. The blood sugar of intensive treatment group and conventional treatment group were controlled to 4.4～7.0 mmol/ L and 7.0～11.1mmol/L. The blood sugar, glycosylated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and cardiac function (EF%), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), end-diastolic ventricular septal thickness (IVST), calculate the left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness (IMT), carotid artery diameter (R) and carotid intima-media thickness/parameters such as blood vessel diameter (IMT/R) were observed before and after treatment. Results The indicators of the two groups after treatment had obvious difference (P<0.05). The indicators in the intensified dose group was superior to conventional treatment group (P<0.05). Glycated hemoglobin (HbA1c), high-sensitivity c-reactive protein (HSCRP), b-type brain natriuretic peptide (BNP) and left ventricular mass index (LVMI), carotid intima-media thickness were positive related to vascular diameter (IMT/R), and negative to cardiac function (EF %) correlation. HSCRP was negative correlation to EF % and positively related to IMT/R. Conclusion Strengthening hypoglycemic treatment can obviously improve AMI2 diabetes patient’s blood vessels and the ventricular remodeling and improve heart function, extend the patients survival. Its mechanism may be associated with lower AMI inflammatory mediators.

Acute myocardial infarction; Type 2 diabetes; Strengthening hypoglycemic; Myocardial and vascular remodeling; Cardiac function; Inflammatory interstitial

重庆市指导性科技计划项目(20143003)

R 542.2+2； R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.020

2015-08-03； 修回日期： 2015-11-20； 编辑： 母存培)