宫腔镜手术并发症的临床分析及预防

单艳丽

【摘要】 目的 探讨宫腔镜手术并发症产生原因与预防措施。方法 收集并回顾性分析45例行宫腔镜手术并患有并发症患者的临床资料， 总结并发症情况。结果 14例患者子宫穿孔/不全穿孔， 6例术中大出血， 4例灌流液过量吸收综合征（FOS）， 1例空气栓塞， 5例输卵管绝育-子宫内膜去除术后综合征（PASS）， 15例宫腔粘连。结论 宫腔镜手术发生并发症的危险因素包括：宫腔灌流压力过高、子宫内膜残留、宫腔内操作复杂及子宫肌壁破坏较深， 降低并发症的措施包括提高医师技能、术中行B超或腹腔镜监护及加强围术期管理等。

【关键词】 宫腔镜；手术并发症；预防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.076

宫腔镜大量应用于妇科宫腔疾病的治疗， 具有微创及可恢复子宫腔正常解剖的优点[1]。但该手术常有并发症发生。如果治疗不及时会严重影响患者健康与疗效。因此， 为了保证疗效， 提高安全性， 探讨宫腔镜手术并发症产生原因， 进行相应防范十分重要。本研究对本院妇科45例并发症产生原因与治疗方法进行分析， 现报告如下。

1 临床资料

纳入2012年1月～2014年12月在本院妇科行宫腔镜手术5232例患者， 其中45例患者发生各类手术并发症， 并发症发生率为0.86%（45/5232）。回顾性分析其临床资料。患者年龄28～63岁， 平均年龄36岁。手术灌流压力为14.0～17.5 kPa， 灌液流速为245～265 ml/min， 以腹腔镜或B超监护手术全程。

2 结果

2. 1 并发症种类 45例宫腔镜手术并发症包括：14例子宫穿孔/不全穿孔；6例子宫肌壁破坏导致术中大出血；4例FOS， 分别进行补钠或利尿治疗；1例空气栓塞；5例PASS；15例宫腔粘连。见表1。

2. 2 并发症具体分类及临床表现 ①子宫穿孔。14例子宫穿孔患者中包括5例子宫完全穿孔患者。②大出血。共有6例大出血并发症患者， 其中， 3例患者大出血发生在内突肌瘤切除术过程中， 肿瘤直径>4.5 cm， 位于壁间与宽蒂黏膜下；1例子宫腺肌病患者大出血发生在子宫内膜切除术中；2例大出血患者发生在经宫颈子宫中隔切除术过程中。患者均表现失血性休克症状， 包括：血压下降、心率加快、烦躁不安。③FOS。4例FOS患者包括经宫颈内膜切除术（TCRE）、宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）各2例， 患者症状包括：胸闷、精神萎靡、烦躁、反应迟钝、呼吸困难。④空气栓塞。有1例患者， 在行宫腔镜检查中发病， 患者症状表现：灌流压力16 kPa、血压60/40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）、心率40次/min， 突然憋气、面色青紫、呛咳不止。⑤PASS。5例PASS并发症患者， 发生于子宫腺肌病TCRE后5～14个月， 症状为：持续下腹疼痛剧烈。输卵管间质部有暗性液区、增粗。⑥宫腔粘连。在行宫腔镜术后4～19个月， 有15例患者发生宫腔粘连。包括TCRE 12例、TCRM 3例， 患者均有宫腔积血， 表现为点滴出血后又闭经、点滴出血或无月经， 有下腹坠胀、腰痛、腹痛症状。

3 讨论

3. 1 并发症发生原因 发生宫腔镜手术并发症的相关因素包括：医生的技能与经验、手术的环境与类型[2]， 子宫血流丰富， 宫腔狭小， 肌壁的厚度仅为0.8～1.5 cm。如果宫腔镜手术破坏肌壁过深， 可能会引起患者穿孔、出血[3]。如果破坏内膜太浅， 残留的子宫内膜会再生， 引起腹痛与出血[4]；术中介质会使宫腔膨胀， 为医生提供清晰视野， 但同时灌流液如沿着患者开放血管进入体循环， 会导致患者低钠血症、肺及脑水肿、体液超负荷与急性左心功能衰竭， 甚至危及生命。本研究中并发症都发生于困难、复杂的手术操作中， 主要因素包括：①未彻底破坏子宫内膜， 造成术后宫腔感染及残留内膜再生；②宫腔压力过高、破坏子宫肌壁过深；③大量气体进入患者宫腔。

3. 2 处理与预防方法 术中发生子宫穿孔时， 应该先检查患者穿孔部位、原因、范围， 电极穿孔与伤及血管穿孔， 应进行开腹或腹腔镜检查[5]。术中作用电极引起的膀胱和肠管损伤时有发生， 甚至发生宫旁脓肿。如果出血难以控制， 则立即停止手术， 进行宫缩， 不要电凝止血， 因为此时视野不清， 出血部位不易发现， 电凝止血会导致治疗时间延误， 引发其他并发症。推荐使用双腔导管压迫止血[6]。

灌流液过量吸收综合征可进行利尿治疗， 治疗低钠血症、脑水肿与急性心力衰竭。补钠直至钠离子浓度达到135 mmol/L。可进行如下措施预防：①宫腔灌注压力≤11 kPa；②当灌流液流入量与流出量差值≥1000 ml时， 检测各项生命体征、血钠浓度， 终止手术[7]；③手术时间<1 h。

术中如怀疑发生空气栓塞并发症， 立刻终止手术， 正压给氧， 静注生理盐水， 适时进行心肺功能复苏急救。同时应注意：①进行宫颈预处理， 避免宫颈管裂伤；②降低灌流压力， 避免头低臀高体位；③避免空气由灌流液管进入宫腔。

PASS通常发生于有输卵管绝育史患者行TCRE后， 术中可尝试宫腔扩深， 或切除双侧或患侧输卵管及子宫[8]。TCRE时应避免内膜残留、控制电切深度， 尽可能彻底破坏子宫底部、子宫角部内膜是预防关键。

在宫腔镜下切除宫颈粘连患者的粘连组织， 尽快排出宫腔积血。宫腔粘连的病因主要是术后感染与内膜残留[9]， 预防措施是首先避免内膜残留并防止术后感染， 其次可向宫腔内注入放粘连药物与放置宫内节育器等方法。

总之， 宫腔镜手术发生并发症的危险因素包括：宫腔灌流压力过高、子宫内膜残留、宫腔内操作复杂及子宫肌壁破坏较深， 降低并发症的措施包括：提高医师技能、术中行B超或腹腔镜监护及加强围术期管理等。

参考文献

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[收稿日期：2015-12-01]