跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折术后切口愈合不良因素分析

闫波　吕强礼　秦卫兵　师磊　权威　马文虎

【摘要】 目的 探查跟骨粉碎性骨折外侧L型切口术后切口皮肤愈合不良原因。方法 对41例跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析， 分析其术后切口皮肤愈合不良的原因。结果 术后随访6个月～1.5年， 其中皮缘坏死4例， 皮缘有渗出2例， 切口不愈合率为14.6%；切口不愈合均在L型切口交界区；通过皮瓣转移手术2例， 切口直接缝合2例， 渗出2例通过换药瘢痕组织替代爬行愈合。结论 对跟骨区皮肤血运认识不足、手术时机选择不当、术后处理不及时、吸烟等都可能影响跟骨外侧L型切口愈合不良。

【关键词】 跟骨粉碎性骨折；L型切口；切口愈合不良

跟骨骨折目前治疗有撬拨复位及外侧L型切开复位钢板内固定两种[1]， 撬拨复位适用于简单舌形骨折， 对于粉碎性骨折并累及关节面骨折治疗效果不佳， 故外侧L型切口可充分暴露跟骨骨折断端， 利于手术操作及复位， 如果术前不重视足跟区软组织损伤评估， 切口管理不佳， 术后很容易发生切口愈合不良。本文对本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者进行分析， 寻找切口愈合不良因素， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年6月～2014年12月本院跟骨外侧L型切口治疗跟骨粉碎性骨折41例患者为研究对象， 其中男29例（其中2例双侧）， 女12例， 年龄22～67岁， 平均年龄43.5岁；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例， Ⅲ型17例， Ⅳ型15例。

1. 2 方法 患者入院后， 抬高患肢， 予以甘露醇125 ml， 2次/d消肿， 待出现皮纹、肿胀消退时行手术处理， 平均10.5 d；跟骨外侧L型切口， 下肢加压止血带后， 切口自外踝尖上3 cm左右， 与跟腱平行向下延长致外踝尖2 cm左右， 即足外侧正常皮肤与跖底皮肤交界区向第5跖骨基底部延伸；拐角处直角， 切开皮肤及皮下组织， 小心保护皮缘， 建议使用钩镊， 避免使用电刀；沿骨膜下向上剥离至跟骨角处， 需切断跟腓韧带， 建议将腓骨长短肌腱保留皮瓣内；直视下恢复跟骨关节面， 恢复跟骨角（Bohlers）， 建议使用髂骨取骨咬碎后将跟骨缺损区植骨， 解剖性钢板固定后， 皮瓣下置入负压引流管， 推荐Allgower-Donati法缝合， 与传统外翻缝合类似， 但是创口一侧缝线不穿出表皮；术后建议弹力绷带加压包扎切口， 消除死腔， 术后根据引流量决定是否拔除， 一般来说， 术后48 h引流量≤25 ml/d， 可拔出引流管， 建议继续加压包扎2～3 d。

2 结果

术后随访6个月～1.5年， 其中皮缘坏死4例， 皮缘有渗出2例， 切口不愈合率为14.6%；切口不愈合均在L型切口交界区；通过皮瓣转移手术2例， 切口直接缝合2例， 渗出2例通过换药瘢痕组织替代爬行愈合。

3 讨论

3. 1 跟骨外侧皮缘血运特点 跟骨外侧皮缘血供是肺动脉穿支提供（跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉）， 皮肤血供中节来自深部组织， 足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支供应， 跟骨外侧L型切口正好处于两个不同血供分布区；故跟骨外侧L型切口血供差， 术后易发生切口区皮缘坏死及愈合不良[2， 3]。

3. 2 跟骨手术时机选择 俞光荣等[4]认为跟骨粉碎性骨折肿胀高峰期为术后3 d左右， 故手术时机选择在肿胀高峰前或后， 本院41例患者均选择术后10.5 d左右， 即出现皮纹、肿胀消退；皮肤松弛、容易缝合；手术时机选择不单纯考虑创伤对皮肤挫伤情况， 还需查看是否合并张力性水泡、闭塞性脉管炎等因素。

3. 3 手术操作技术 对跟骨血运认识不足， 切口选择错误， 其中1例L型切口远端切口偏上， 切断软组织血管交通支， 影响切口愈合， 跟骨切口需全层切开， 不得逐层分离， 导致皮肤与皮下组织分离， 皮肤血运差， 术后易切口愈合不良， 皮缘坏死， 复位后跟骨角（Bohlers）≥31°， 后跟骨外侧切口区皮肤张力明显增加， 切口缝合张力大， 致使发生术后皮肤坏死及愈合不良；不恰当复位致跟骨形态恢复不全；植骨及内植物固定后， 创口皮肤张力较高， 缝线过密过紧， 都可导致跟骨外侧L型切口皮缘坏死， 术后引流不畅， 切口形成死腔， 皮肤及皮下组织剥脱样改变， 导致跟骨外侧皮肤血运差， 故术后建议引流通畅， 必要时拆除缝线彻底引流。

3. 4 其他因素 ①植骨：骨折复位后关节下方可见跟骨缺损处， 通常建议行髂骨咬碎后植骨处理， 41例患者中有1例行同种异体骨植骨后发生切口渗出（行分泌物培养示：无菌生长）， 考虑排异反应；手术中避免异体骨植入， 防止排异反应导致跟骨L型切口愈合不良。②术中使用电刀：对跟骨外侧皮缘血运破坏， 致使切口血运差导致跟骨L型切口愈合不良。③吸烟：术后交代患者避免吸烟， 烟中尼古丁、一氧化氮等对切口区皮肤小血管痉挛致使血管供应差， 导致跟骨L型切口愈合不良。④拆线：术后根据患者情况， 2～3周拆线， 必要时根据情况可间断拆线。

跟骨粉碎性骨折患者入院时、入院后需详细评估患者软组织损伤程度， 及时处理， 给予甘露醇脱水消肿， 手术最佳时机选择在肿胀高峰后即出现皮纹、肿胀消退时即可， 熟悉足外侧跟骨区解剖及血运分布情况， 选择正确切口入路可避免术后发生切口区愈合不良及坏死， 术中外侧皮瓣全层切开并骨膜下剥离， 植骨建议自体髂骨取骨， 避免排异反应发生， 推荐Allgower-Donati法缝合， 跟骨外侧皮缘张力最小；术后引流充分， 消除死腔， 跟骨外侧L型切口区术后发生皮缘坏死及愈合不良几率可明显降低。

参考文献

[1] Borrelli J Jr， Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap： a cadaveric injection study. J Orthop Trauma， 1999， 13（2）：73-77.

[2] Shuler FD， Conti SF， Gruen GS， et al. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures： does correction of Bohlers angle alter outcomes？ Orthop Clin North Am， 2001， 32（1）：187-192.

[3] 王旭东， 孙永胜， 曲剑林， 等.跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折.创伤外科杂志， 2010， 12（4）：370.

[4] 俞光荣， 梅炯， 蔡宣松， 等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告. 中国矫形外科杂志， 2000， 7（8）：755-757.

[收稿日期：2015-11-23]