超早期手术治疗高血压脑出血患者的临床疗效研究

焦松　姚声涛　李刚　韩冲　夏湘平　曾尤超　肖华　唐钧　刘锐

【摘要】 目的 探讨超早期手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 61例高血压脑出血患者 ， 根据手术时间不同分为实验组（31例， 发病6 h内进行手术）和对照组（30例， 发病后7～72 h进行手术）， 两组均给予小骨窗手术治疗。比较两组近期疗效及日常生活能力改善情况。结果 手术治疗后1个月， 实验组格拉斯哥昏迷评分（GCS）及优良率显著高于对照组（P<0.05）；手术治疗后6个月， 实验组日常生活能力量表（ADL）分级Ⅰ～Ⅱ级比例显著高于对照组（P<0.05）；实验组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论 术前准确评估患者病情后行超早期手术治疗高血压脑出血疗效显著优于早期手术， 术后并发症发生率低， 患者恢复良好， 值得临床推广应用。

【关键词】 超早期；小骨窗手术；高血压；脑出血；格拉斯哥昏迷评分；日常生活能力量表

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 61 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different operation time into experimental group （31 cases， receiving operation within 6 h after disease attack） and control group （30 cases， receiving operation in 7～72 h after disease attack）. Both groups received small bone window operation. Short-term curative effect and improvement of activities of daily living were compared. Results After 1 month of operation， the experimental group had obviously higher Glasgow coma scale （GCS） and good rate than the control group （P<0.05）. After 6 months of operation， the experimental group had much higher proportion of grade Ⅰ～Ⅱ in activities of daily living scale （ADL） than the control group （P<0.05）. The experimentl group also had obviously lower incidence of complications than the control group （P<0.05）. Conclusion Implement of ultra-early operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage after accurate evaluation of patient condition can provide remarkably better curative effect than early operation. This method shows low incidence of complications and good rehabilitation in patients. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Ultra-early； Small bone window； Hypertension； Cerebral hemorrhage； Glasgow coma scale； Activities of daily living scale

高血压脑出血是指非外伤导致的脑实质内出血， 该病起病急， 病情进展快， 死亡率高[1]， 为高血压病最严重的并发症之一， 临床以突发的头痛、眩晕、肢体偏瘫、失语、意识障碍为主要表现[2]。目前， 临床多数学者主张采用外科手术治疗， 手术目的为尽可能清除血肿， 减少血肿对正常脑组织的损害及术后并发症的发生， 但对于手术治疗方案及手术时机的选择， 尚未达成统一意见[3， 4]。本研究对本院2012年收治的61例高血压脑出血患者， 分别行超早期手术及延迟手术治疗， 取得一定疗效， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1～12月收治的61例高血压脑出血患者， 入院时均伴血压明显升高， 既往有高血压病史， 主要临床表现为失语、呕吐、头痛、偏瘫等， 有不同程度的意识障碍。纳入标准：年龄>40岁， CT或MRI证实为脑出血， 半球出血量>30 ml， 丘脑/小脑出血量>10 ml， 入院时合并严重神经功能障碍， 患者及家属知情同意本次研究。排除标准：动脉瘤或血管畸形所致出血， 外伤导致的出血， 发病时间>72 h， 合并凝血功能障碍， 脑干出血及功能紊乱。实验室辅助检查CT及MRI提示为基底节、脑叶出血。根据患者手术时间不同分为实验组（31例）和对照组（30例）。实验组中男18例， 女13例；年龄40～80岁， 平均年龄（65.2±8.4）岁；基底节出血16例， 脑叶出血15例；入院时GCS评分（12.3±1.6）分；平均出血量（56.1±5.1）ml。对照组中男18例， 女12例；年龄41～80岁， 平均年龄（65.3±8.5）岁；基底节出血16例， 脑叶出血14例；入院时GCS评分（12.1±1.4）分；平均出血量（55.8±5.2）ml。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组均采用小骨窗手术治疗。①麻醉。两组患者均采用气管插管静脉复合全身麻醉， 护理人员指导患者摆放仰卧体位， 病变侧肩部垫高。②切口。根据颅脑CT定位作长6 cm的马蹄形切口， 有瞳孔散大的脑疝患者作大骨瓣切口。③清除血肿。显微镜直视下吸除血肿， 清除过程中注意止血。血肿清除后， 以0.9%氯化钠溶液反复冲洗血肿腔至冲洗液清亮。最后于创面覆盖止血纱布， 采用人工补片减张缝合硬膜。④术后处理。术后给予改善脑细胞代谢药物治疗， 加强营养支持治疗， 维持水电解质平衡， 适当给予镇静药物、抗生素防止感染。给予降血压治疗使血压维持在140～180/80～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3 疗效判定标准 采用GCS评价术后1个月的近期疗效[5]。优：术后日常生活恢复正常， 无病残， 仅有轻度神经功能障碍；良：术后有中度病残， 日常生活可自理， 有中度神经功能障碍；中：术后重度病残， 意识清楚， 生活无法自理， 神经功能障碍为中重度；差：术后为植物生存状态。

采用ADL评分评价日常生活能力改善情况[6]。Ⅰ级：日常生活基本正常， 未见明显症状及体征；Ⅱ级：部分功能缺损， 日常生活可自理；Ⅲ级：部分日常生活需他人帮助完成， 无法完全自理；Ⅳ级：意识清楚， 日常生活完全不能自理；Ⅴ级：植物生存。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗后1个月， 实验组GCS评分为（14.6±1.8）分， 高于对照组的（12.4±1.6）分（P<0.05）；实验组优良率为67.7%， 高于对照组的30.0%（P<0.05）。见表1。

2. 2 治疗后6个月， 实验组ADL分级Ⅰ～Ⅱ级比例高于对照组（P<0.05）。见表2。

2. 3 治疗后， 对照组出现再次出血2例， 消化道出血7例， 肺部感染9例， 急性肾功能衰竭6例。实验组出现再次出血1例， 肺部感染4例， 消化道出血3例。实验组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血为中老年人常见的脑血管疾病， 死亡率居脑血管疾病的首位[7]。高血压脑出血时， 血肿压迫周围脑组织继发神经功能损害， 释放各种细胞因子， 进一步加重炎症、神经功能障碍[8]。近年来随着外科治疗技术的不断进步， 高血压脑出血从传统的骨瓣开颅清除血肿发展至目前的小骨窗清除血肿、立体定向血肿吸取、尿激酶置管引流治疗等[9]。高血压脑出血的治疗关键在于尽早清除脑内血肿， 防止血肿扩大， 避免神经功能再度受损。

部分学者主张行超早期手术治疗脑出血， 超早期行手术治疗， 可尽快清除血肿， 防止活动性出血扩大， 同时辅以降低颅内压、解除脑组织压迫等治疗， 可显著减轻继发性神经功能损害[10]。但部分学者认为， 在发病7 h内即行手术治疗， 易使短期内发生再出血的几率显著增高， 建议在脑出血后7～24 h行手术治疗[11]。苏斌[12]比较了超早期与早期手术治疗高血压脑出血的临床效果， 结果显示， 超早期手术死亡率为11.5%， 显著低于早期手术的死亡率32.2%。超早期手术患者ADL评分Ⅰ级比例高于早期手术组。但在中年组患者中， 超早期与早期手术预后无明显差别。本组研究结果显示， 超早期术后并发症发生率显著降低， GCS评分及优良率显著高于早期手术组， ADL评分显著优于早期手术组。提示超早期组手术效果更佳， 术后并发症更少。分析原因可能为：①高血压脑出血后， 患者血肿组织可直接作用于脑组织（压迫脑组织， 使脑细胞死亡等）， 使脑组织局部受损， 出现神经功能障碍。且随着出血时间的延长， 血肿周围组织发生水肿、缺血， 可破坏血脑屏障， 导致血管源性水肿， 血肿内血浆成分释放刺激周围脑组织， 最终发生细胞毒性水肿等继发性损害。②超早期手术的患者脑水肿症状较轻， 脑压不会太高， 便于手术操作。③高血压脑出血颅内血肿形成时间为20～30 min， 患者在1～2 h内达出血高峰， 3～6 h内高血压脑出血血肿周围出现水肿， 6 h后部分脑组织出现坏死并逐渐加重。有研究显示， 减轻继发性神经细胞损害的最佳时间为血肿形成的6 h内， 可为患者神经功能的后期恢复创造良好的条件[13]。④本组根据患者出血部位、出血量， 发病后短期内患者意识障碍情况， 神经功能损伤情况等， 选择超早期进行手术治疗， 最大限度减少血肿周围组织的继发损伤， 利于神经功能的恢复。

综上所述， 术前准确评估患者病情后行超早期手术治疗疗效显著优于早期手术治疗， 术后并发症发生率低， 患者恢复良好， 值得临床推广应用。

参考文献

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[13] 胡锡琮， 彭和平， 陈俭. 超早期手术治疗高血压脑出血临床疗效研究. 广西医学， 1997（6）：965-967.

[收稿日期：2015-12-15]