复方利多卡因乳膏预防经鼻插管全身麻醉拔管反应的临床观察

范艳霞　杜金　王东亚　王红杰

071000　河北省保定市第二医院麻醉科(范艳霞、王东亚)；河北大学附属医院手麻科(杜金、王红杰)



·论著·

复方利多卡因乳膏预防经鼻插管全身麻醉拔管反应的临床观察

范艳霞杜金王东亚王红杰

071000河北省保定市第二医院麻醉科(范艳霞、王东亚)；河北大学附属医院手麻科(杜金、王红杰)

【摘要】目的观察复方利多卡因乳膏对经鼻插管全身麻醉拔管反应的影响。方法择期经鼻气管插管全麻手术患者50例，随机分为复方利多卡因乳膏组(L组)和石蜡油组(C组)，分别以复方利多卡因乳膏和石蜡油涂布气管导管前2/3，麻醉诱导后行经鼻气管插管。记录2组患者诱导前(T0)、术毕时(T1)、拔管后即刻(T2)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)；拔管时屏气与呛咳发生情况；拔管后和术后1 d咽喉痛、鼻腔痛发生情况；于T0、T2、术后1 d(T3)抽血标本测定血糖及血浆皮质醇浓度。结果(1)血流动力学变化:与T0时比较，T2时2组SBP、DBP、HR升高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，L组变化低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)应激指标变化:与T0时比较，T2时2组血糖、皮质醇升高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，T2、T3时L组血糖低于C组(P<0.05)，T2时L组皮质醇低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)L组拔管时呛咳、屏气发生率低于C组(P<0.05)；L组拔管后、术后1 d鼻腔、咽喉疼痛发生率低于C组(P<0.05)。结论导管外涂布复方利多卡因乳膏可抑制经鼻气管插管全身麻醉拔管期应激反应和术后鼻腔、咽喉痛。

【关键词】利多卡因；膏剂；插管法,经鼻；应激；鼻咽痛

经鼻气管插管全身麻醉技术在耳鼻喉科手术中应用广泛，但由于插管的特殊入路、手术部位又位于咽喉部，围麻醉期可发生诸多不良反应。特别在拔管期，机体处于强应激状态，易引发血压升高、心率增快等剧烈血流动力学变化及躁动、呛咳、咽痛等并发症。复方利多卡因乳膏是新型复合制剂，将其涂于导管表面能够发挥皮肤和黏膜的表面麻醉作用，已证实对减轻插管反应有重要作用[1]。本研究拟观察复方利多卡因乳膏在经鼻插管拔管期对应激及循环的影响，为其在临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院耳鼻喉科择期行经鼻气管插管全身麻醉患者50例，声带息肉及声带白斑切除术39例，甲状舌骨囊肿11例。ASAⅠ～Ⅱ级，男26例，女24例;年龄17～58岁，体重48～87 kg。排除标准：酰胺类药物过敏者；严重肝、肾功能障碍及心脑血管疾病者；插管1次未能成功者。所有患者及家属术前签署知情同意书。随机分为复方利多卡因乳膏组(L组)和石蜡油组(C组)，每组25例。2组患者性别比、年龄、体重、ASA分级及手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室输注乳酸钠林格氏液。监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心电图、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)及脑电双频指数(BIS)。选择加强型气管导管，管径5.5～6.5 mm。L组插管前将导管套囊充气，在导管前2/3均匀涂布2～3 g复方利多卡因乳膏(5 g/支，北京紫光制药有限公司生产)[2]，C组气管导管表面涂石蜡油。2组均以咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg静脉诱导。达插管指征后行经鼻气管插管，据PetCO2值调节呼吸机参数。麻醉维持：微量泵输注丙泊酚复合吸入七氟醚，间断静脉注射顺苯磺阿曲库铵及舒芬太尼，维持BIS值45～60。术毕停药，常规新斯的明加阿托品拮抗，轻柔吸净气管及鼻腔、口腔内分泌物，达拔管指征后拔管回房。拔管指征[3]：呼吸空气5 min，SpO2>95%、潮气量>350 ml、呼吸频率<24次/min；咳嗽、吞咽反射恢复；意识清醒，呼之能应。

1.3观测指标记录患者麻醉诱导前(T0)、术毕时(T1)、拔管后即刻(T2)SBP、DBP和HR；拔管时出现屏气与呛咳的例数；拔管后和术后1 d发生咽喉痛、鼻腔痛的例数。

1.4血标本检测所有患者均于T0、T2、术后1 d(T3)抽取外周静脉血3 ml，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖；化学发光法测定血浆皮质醇浓度。

2结果

2.1血流动力学变化2组患者T0、T1时SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，C组T2时SBP、DBP、HR均升高(P<0.05)，L组在T2时SBP、HR升高(P<0.05)；组间比较，L组SBP、DBP、HR在T2时均低于C组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者血流动力学指标比较　±s

注：与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

2.2应激指标变化2组患者T0时血浆皮质醇及血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，C组T2、T3时血糖升高(P<0.05)，L组T2时血糖升高(P<0.05)，T3时恢复(P>0.05)；组间比较，T2、T3时L组低于C组(P<0.05)。与T0时比较，C组皮质醇在T2、T3时升高(P<0.05)，L组在T2时升高(P<0.05)；组间比较，T2时L组皮质醇低于C组(P<0.05)。见表2。

表22组患者应激指标比较

指标组别T0T1T2血糖(mmol/L)C组5.14±0.947.36±1.38#6.42±1.05#L组4.95±0.785.55±0.93*#5.06±1.02*皮质醇(g/dl)C组14.91±5.18 23.81±6.48# 19.43±4.24# L组13.58±7.75 19.64±7.01*#17.48±7.74

注：与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

2.3屏气与呛咳发生情况2组患者拔管时呛咳与屏气发生率比较，L组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者拔管时情况比较　n=25,例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

2.4术后鼻腔、咽喉痛情况L组T2及T3时鼻腔、咽喉部疼痛发生率小于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3讨论

麻醉和手术刺激所引起的应激反应存在于整个围手术期。主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的兴奋,并引起一系列神经内分泌、代谢反应。气管拔管是全身麻醉的重要环节。拔管反应是指全身麻醉苏醒气管导管拔出期间，麻醉减浅、吸痰、气管导管及咳嗽刺激、疼痛等，不仅使交感神经兴奋性增加，出现不同程度的心率增快、血压增高、心肌耗氧量增加[4,5]；还可诱发屏气、呛咳和喉管痉挛等呼吸道反应[6]。拔管反应是围术期较强烈的应激，特别是经鼻插管，较硬的导管对鼻咽腔、气管的机械刺激与咽喉部手术区域疼痛的双重刺激，更易造成患者血流动力学的剧烈波动，增加拔管期风险。因此，选择恰当方法，减轻气管导管对机体的影响，使患者安全渡过麻醉苏醒期，一直是临床麻醉医师关注的实际问题。复方利多卡因乳膏为皮肤黏膜表面麻醉剂，有效成分为利多卡因和丙胺卡因[7]，二者均为酰胺类局麻药，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，产生局麻作用。且乳膏中水为基质,蓖麻油为辅料,均为良好的润滑剂,涂于气管导管表面粘附性好,兼具润滑作用[2]。已有研究表明，复方利多卡因乳膏对黏膜渗透性好[8]，可安全应用于患者气管插管，又可阻滞因气管导管和气管黏膜间相对位移、压迫所产生的神经兴奋向中枢传导，进而减轻气管导管对呼吸道的刺激，增加患者对气管导管的耐受性[9]。

表4　2组患者术后鼻咽痛比较　n=25,例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

血糖和皮质醇是反映应激反应强度的敏感指标，其升高程度与应激强度成正相关[10]。应激致使的血糖升高与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足和内分泌-代谢改变等相关，而糖皮质激素则对机体糖的代谢起调节作用。血流动力学也是体现应激水平的间接指标[11]。本研究中，与诱导前比较，2组患者血糖、皮质醇在拔管后即刻均升高，SBP、DBP、HR也较诱导前有升高，说明单纯复方利多卡因乳膏表面麻醉并不能完全抑制拔管期的应激反应及血流动力学波动。但L组应激指标及血流动力学指标在拔管后即刻变化程度均小于C组，并且在术后1 d，L组血糖、皮质醇恢复至诱导前水平，而C组仍高于诱导前，说明复方利多卡因乳膏发挥了确切的局麻效果，一定程度上抑制了血浆皮质醇释放及血糖升高，减弱了拔管的应激反应，与以往研究结果[12]一致。此外，利多卡因浸润麻醉药物半衰期为6～7 h，黏膜用药先刺激局部血管收缩，后引起扩张，因受气囊压迫吸收减慢，从而可以维持相对稳定的局部有效浓度[13]。而本研究手术时间又均在2 h以内，故其麻醉作用可满足拔管期并延续至患者返回病房后，可能对患者术后恢复发挥有利作用。

拔管期气管导管套囊抽气、导管移位及患者吞咽反射等，均可以刺激气管黏膜诱发呛咳反应，屏气反应则多与导管或气道分泌物刺激喉痉挛有关[14]。本研究中，L组患者呛咳、屏气的发生率均低于C组，与张元锋等[15]研究结果一致。原因考虑是将复方利多卡因乳膏均匀涂抹于气管导管前端2/3位置，可使其充分作用于与导管接触的鼻腔、咽腔及气管内黏膜并产生局麻作用，从而增加了黏膜对导管的耐受性。

术后咽喉疼痛(POST)也是全麻后常见气道并发症。据报道气管插管术后POST发生率可达30%～70%[16]。有研究证实，局麻药的应用可减少术后POST发生[17]。本研究中，L组患者拔管后及术后 24 h鼻腔及咽喉疼痛的发生率均低于C组，其机制可能是复方利多卡因乳膏早期对呼吸道黏膜的表麻作用，阻断了咽喉部神经对不良刺激的反应；而后期因其对气管导管的润滑作用，减少了导管对呼吸道黏膜的刺激，加上其具有抗炎、镇痛、抗过敏和止痒作用[18]，减轻了鼻腔、咽喉部黏膜水肿，改善了术后鼻腔、咽喉部疼痛。

由于耳鼻喉科手术部位多在咽喉部，手术创面可导致局麻药吸收加快,有局麻药中毒的可能。本研究中2组患者均未观察到药物中毒反应，考虑与药物的使用剂量(2～3 g)有关。Larijani等[19]的临床研究也证实，在清醒患者行纤支镜气管内插管，一次性使用复方利多卡因4 g于口腔及气管黏膜的麻醉，测得其血药浓度低于中毒剂量，无毒性反应发生。故本研究的药物剂量可安全用于临床。

综上所述，复方利多卡因乳膏应用于经鼻插管全麻患者，可减弱拔管期应激反应，减少血流动力学波动，降低呛咳、屏气及术后鼻咽部疼痛的发生率，可安全应用于临床。

参考文献

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(收稿日期：2015-08-29)

【中图分类号】R 614.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)07-0998-03

通讯作者：杜金，071000河北省保定市，河北大学附属医院手麻科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.010

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