炎性反应标志物区分革兰阳性菌和革兰阴性菌所致血流感染的价值分析

孟　良

(临沂市兰陵县人民医院，山东临沂 277799)



·临床研究·

炎性反应标志物区分革兰阳性菌和革兰阴性菌所致血流感染的价值分析

孟良

(临沂市兰陵县人民医院，山东临沂 277799)

摘要:目的分析降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及中性粒细胞百分比(NEU%)区分革兰阳性菌和革兰阴性菌所致血流感染的价值。方法回顾性分析2012年8月至2014年8月采集的136例血培养阳性病例，其中革兰阳性菌感染70例(革兰阳性组)，革兰阴性菌感染66例(革兰阴性组)。对比两组患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP、NEU%水平和血清PCT浓度分布，分析血清PCT、CRP和NEU%鉴别革兰阳性菌/阴性菌感染临界值的灵敏度、特异度。结果入院后24 h、3 d、7 d革兰阴性组的血清PCT水平明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。入院后24 h两组患者的CRP和NEU%水平差异无统计学意义(P>0.05)；入院后3 d、7 d革兰阴性组的血清CRP和NEU%水平明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。革兰阴性组PCT浓度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.01)。当以PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作为临界值时，鉴别诊断革兰阳性菌/阴性菌感染的灵敏度分别为78.57%、95.71%和75.71%；特异度分别为87.88%、48.48%和36.36%。以三者同时超过临界值作为诊断标准，灵敏度为98.57%(69/70)，特异度为93.94%(62/66)。结论血清PCT、CRP和NEU%水平测定可用于区分革兰阳性及革兰阴性菌感染，特别是PCT≥0.5 ng/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%同时存在时，革兰阴性菌感染的可能性极高。

关键词:降钙素原；C反应蛋白；中性粒细胞百分比；革兰阳性菌；革兰阴性菌；血流感染

近年来由于大剂量免疫抑制剂和化疗药物的应用以及各种导管的介入、留置等，医院获得性血流感染在全球的发病率明显上升，成为许多危重患者死亡的原因之一[1]。医院获得性血流感染临床表现常缺乏特异性，且病原体的检出需要一定的时间，易影响感染性疾病的诊断和治疗，造成严重的不良反应[2]。血细菌培养常作为临床上诊断血流感染的根本依据，一般需要5～7 d，培养结果阳性率低，延误病情。血降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)中性粒细胞百分比(NEU%)作为细菌感染的早期灵敏指标[3]。本文研究PCT、CRP及NEU%对革兰阳性菌和革兰阴性菌感染的鉴别价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本科室2012年8月至2014年8月采集的136例血培养阳性病例，其中革兰阳性菌感染70例(革兰阳性组)，革兰阴性菌感染66例(革兰阴性组)。革兰阳性组患者中男36例、女34例，年龄22～79岁、平均(47.8±2.4)岁；革兰阴性组患者中男35例、女31例，年龄21～76岁、平均(45.8±2.8)岁。所有患者均在使用抗菌药物治疗前抽取外周血，入组前均签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会批准。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检测方法入院后24 h、3 d、7 d分别对所有患者抽取空腹肘静脉血5 mL，进行PCT、血常规及CRP检测。其中PCT检测采用Roche Cobas E601电化学发光分析仪；CRP 检测采用免疫比浊法，仪器采用贝克曼 CX4 全自动生化分析仪；采用迈瑞 BC-5200 血液分析仪进行血常规检测。

2结果

2.1两组患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP及NEU%水平对比两组患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、CRP及NEU%水平对比见表1。入院后24 h、3 d、7 d革兰阴性组的血清PCT水平明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。入院后24 h两组患者的CRP和NEU%水平差异无统计学意义(P>0.05)；入院后3、7 d革兰阴性组的血清CRP和NEU%水平明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　　两组患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、

续表1　　两组患者入院后24 h、3 d、7 d血清PCT、

*1:P<0.05,和组内前一时间点相比；#:P<0.05,与革兰阳性组同一时间相比。

2.2两组患者血清PCT浓度分布对比革兰阴性组PCT浓度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明显高于革兰阳性组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3血清PCT、CRP和NEU%鉴别革兰阳性菌/阴性菌感染的效能分析血清PCT、CRP和NEU%鉴别革兰阳性菌/阴性菌感染的灵敏度、特异度见表3。绘制ROC曲线，当以PCT≥0.5 ng/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作为临界值时，鉴别诊断革兰阳性菌/阴性菌感染的灵敏度分别为78.57%、95.71%和75.71%；特异度分别为87.88%、48.48%和36.36%。以三者同时超过临界值作为诊断标准，灵敏度为98.57%(69/70)，特异度为93.94%(62/66)。

表2　　两组患者血清PCT浓度分布对比[n(%)]

表3　　血清PCT、CRP和NEU%鉴别革兰阳性菌/阴性菌感染的灵敏度、特异度

3讨论

血流感染在临床上包括败血症和菌血症。细菌进入血液循环系统但不引起明显临床症状，即为菌血症，若患者表现出严重临床症状，如寒战、高热、呼吸急促、神志改变，严重者出现休克，即为败血症。患者住院期间并发血流感染，加重病情，延长住院时间，加重患者经济负担。近年来，由于广谱抗生素、有创性诊治措施及各种激素的应用使得血流感染的患病率呈明显上升趋势。

有研究报道，监测住院患者35 708例，发生医院血流感染242例，医院血流感染率为0.7%，每千住院日的感染率为0.4%，所有医院血流感染中，26.9%发生在重症监护病房(ICU)，68.6%为导管相关性感染，58.4%为革兰阳性球菌，30.7%为革兰阴性杆菌，10.9%为真菌，有9.9%的血流感染由超过2种的病原菌引起[4]。由此可见，革兰阳性菌和革兰阴性菌是血流感染的主要病原菌。

降钙素的前体糖蛋白——PCT经由信号序列介导进入内质网，此时信号序列降解生成降钙素；当机体发生炎症感染时，细菌释放的内毒素或者一些细胞因子明显抑制信号序列的降解过程，使PCT释放入血。在炎症感染早期，患者血清PCT水平即出现明显升高。CRP由肝脏合成，为典型的急性时相反应蛋白，其在体内的半衰期比较短，约为4～6 h，当机体发生细菌感染后，CRP可于6～12 h内迅速升高[5]。细菌感染时，CRP与细菌胞壁的磷酸胆碱及核染色质结合，激活补体(与C1q结合)，引起C3b在微生物上沉着，继而细菌被表达C3b受体的吞噬细胞吞噬，使得患者在感染早期血清中CRP水平明显升高。

本研究结果显示，革兰阴性组的血清PCT、CRP及NEU%水平明显高于革兰阳性组(P<0.01)。因为革兰阴性菌与革兰阳性菌的细胞壁成分不同，使得革兰阴性菌细胞壁的重要成分——内毒素可以在无细胞因子的情况下体外直接诱导人培养细胞产生高水平的PCT，而革兰阳性菌的细胞壁无此成分作用，因此，革兰阴性菌在内毒素和细胞因子的双重影响、诱导下使PCT的释放明显增加，从而导致PCT水平高于革兰阳性菌[6-7]。革兰阴性杆菌的细胞壁由脂多糖组成，主要产生内毒素，革兰阳性球菌的细胞壁由肽聚糖组成，主要产生外毒素，影响PCT的产生与释放[8]。因此，本研究显示革兰阴性组PCT浓度在2～<10 mg/mL、≥10 mg/mL的比例均明显高于革兰阳性组(P<0.01)。

本研究以PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%作为临界值时，鉴别诊断革兰阳性菌/阴性菌感染的灵敏度分别为78.57%、95.71%和75.71%，特异度分别为87.88%、48.48%和36.36%。有研究显示，CRP临界值为101.8 mg/L，判断血培养阳性的特异度为80.3%，灵敏度为60.3%，对引起血流感染的革兰阴性菌和革兰阳性菌的临界值报道为5.61 mg/L，其灵敏度、特异度分别为73.7%、81.8%[9-10]；与本研究结果差异较大，因为本试验中患者均为血培养阳性的普通住院患者，而前者为血培养阳性的重症监护室患者。

本研究发现革兰阴性组的血清PCT水平入院后24 h、3 d、7 d均高于革兰阳性组，但入院后24 h两组患者的CRP和NEU%水平无差异，在入院后3 d、7 d时出现差异，提示PCT在感染24 h内已经开始出现升高，早于CPR和NEU%的变化。作者认为，细菌内毒素是PCT的直接诱导因素，只要患者体内存在细菌内毒素，PCT的浓度就会增加。因此，PCT可作为细菌感染性疾病的早期理想检测指标。

本研究的不足之处在于样本量小，无法检测不同病原菌间PCT的临界值差异。PCT、CRP及NEU%的临床检查结果存在一定的假阳性和假阴性，因此，需要结合患者的临床症状、影像学检查综合进行鉴别诊断。

综上所述，血清PCT、CRP和NEU%水平测定对革兰阳性菌和革兰阴性菌所致的血流感染具有一定的鉴别诊断价值，尤其是PCT≥0.5 mg/mL、CRP>10 mg/L和NEU%>70%同时存在时，革兰阴性菌感染的可能性极高。细菌感染后血清PCT改变早，特异度和灵敏度可，尤其适用于感染的急诊诊断。

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(收稿日期：2015-11-28)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.041

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)06-0810-03