张 宁,刘晓红
(中国医学科学院北京协和医院老年医学科,北京 100730)
患者,女,83岁。因跌倒后间断发热7d,意识改变3d,入住中国医学科学院北京协和医院老年医学科。患者独居,入院前10d凌晨起夜如厕,行走至卫生间时感头晕,跌倒在地,无力坐起;当时意识清醒,但无法求援。次晨女儿返家时发现其仍躺在地上,就诊于急诊,影像学检查未发现骨折。当日中午患者发热,体温39.2℃,伴寒战,血常规白细胞12.61×109/L,胸片示左下肺斑片影。予莫西沙星(moxifloxacin)抗感染治疗,下午复测体温38.8℃。予洛索洛芬(loxoprofen)30mg口服,30min后患者大汗,血压下降至75/40mmHg(1mmHg=0.133kPa;平时血压120~130/80~90mmHg)。予补液后(当日液体入量4000ml)血压上升至110~120/70~75mmHg,补液后3h内尿量420ml。当晚患者出现喘憋、不能平卧,呼吸频率32次/min,血氧饱和度88%(自然条件下),听诊双下肺湿啰音;血N端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)10230ng/L。转入重症监护病房(intensive care unit,ICU),予抗感染、bipap呼吸机辅助通气等治疗后体温渐降至正常、喘憋消失。此后连续数日于凌晨出现胡言乱语、视幻觉、躁动,多次拔除吸氧管、输液管及监护仪导线;日间嗜睡、醒时表情淡漠,不能正确对答。曾予保护性约束,并间断予咪达唑仑(midazolam)镇静,症状无缓解。既往史:高血压、冠心病、双膝骨关节炎、骨质疏松病史。个人史:5年前丈夫去世后独居;跌倒前6个月内睡眠差、早醒;近半年诉乏力,常觉得“干家务活的力气都没有”。退休前为大学教师,喜爱小提琴、国画,近两年未再从事过这些活动。跌倒前评估:吃饭、穿衣、如厕、简单烹饪能完成;不能理财,不能出远门,仅在小区内活动。入院查体:血压118/70mmHg,心率86次/min,血氧饱和度93%(未吸氧条件)。时间、地点、人物定向力不能完成,对答不切题。腹壁皮肤褶皱、松弛;下肢肌容量减少;口腔黏膜散在白斑;舌面光滑赤红。入院诊断:谵妄(delirium),合并老年情况:营养不良、衰弱、肌少症可能、失能。予以下干预措施:(1)协助恢复定向:家属陪伴,房间配置日历及患者熟悉物品,每日告知患者时间地点,柔光;保持睡眠节律,减少日间睡眠。(2)相继撤除心电监护、拔除深静脉置管、尿管、胃管;维持水电解质平衡。(3)减停静脉补液及肠外营养,少量多次口服肠内营养剂,辅以半流食。(4)床旁肌力训练,患者逐渐可坐起、站立,2周后可拄拐缓慢行走;(5)避免使用苯二氮 类等镇静药物。以上干预后谵妄发作频次逐渐减少、消,定向力恢复,能正确应答。出院1个月后门诊随诊:简易精神状态检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)测评21分;简易营养评价精法量表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)7分。头MRI:全脑萎缩,双侧海马体积对称减小。家属补充信息:患者近1年半记忆明显减退,常不能回忆起当日早餐内容,多次忘记锁门。考虑中度痴呆,加用多奈哌齐(donepezil)5mg/d治疗并门诊随诊。
痴呆(dementia)是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征,其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常,病程通常具有慢性及进行性的特点[1]。谵妄是一种急性的认知功能障碍,以觉醒水平和认知功能的紊乱为主要特点,常见的症状包括意识清晰度下降、激越、视幻觉、思维紊乱、定向和记忆力障碍[2]。急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征。抑郁(depression)是一种常见的心境障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称。临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状[3]。
谵妄与痴呆重叠(delirium superimposed on dementia,DSD)是最常见的重叠类型。痴呆是谵妄发生的首要危险因素,同时,约2/3的谵妄发生于痴呆患者[4]。谵妄的发生加速了痴呆患者的认知功能恶化及失能。1项前瞻性队列研究入选139例痴呆的住院老年患者,32%的患者住院期间发生谵妄,发生谵妄的患者住院日明显延长,出院时及出院后30d的躯体功能下降更明显;痴呆程度每增加1个单元,谵妄风险增加1.5倍[5]。DSD的老年住院患者出院12个月的死亡风险较仅有痴呆或谵妄,以及无痴呆或谵妄的老年患者增加2倍以上[6]。除DSD外,其他2D或3D疾病重叠类型包括:(1)痴呆与抑郁的重叠。全球3600万痴呆患者中约20%合并抑郁[7]。抑郁的发生加重了痴呆患者的认知及功能损害,严重影响生活质量、增加死亡率,且增加照料者应激及抑郁情绪的发生[8]。(2)抑郁合并谵妄。前瞻性队列研究显示,与无谵妄或抑郁的患者相比,二者重叠的患者1年后再次入住养老院及死亡的风险增加5倍,1个月后经日常生活能力量表评估功能下降概率增加3倍[9]。
本例患者先后经历跌倒、肺炎,服用退热药物后因出汗量过多发生低血压,大量补液后发生急性心衰,继而在ICU期间发生谵妄。患者有多种谵妄诱因,包括肺炎、心衰、ICU期间的物理约束、睡眠剥夺、使用镇静类药物等。在谵妄有效控制后再行老年综合评估及病史回顾,发现患者认知功能已明显损害,诊断痴呆。谵妄的发生加速了痴呆患者的认知能力恶化及失能,临床上很多患者的痴呆都是在谵妄后才被发现的。治疗首先要明确并去除可逆性诱因。非药物干预包括避免视听觉剥夺或过度刺激,房间内适宜的光照,与患者进行恰当的交流等,并尽可能用少的约束性措施,预防老年患者自伤或伤人。药物干预并非优先选择。当患者存在2D或3D重叠症状,且谵妄症状突出时,应优先诊断为谵妄,因为谵妄往往预示患者存在比较严重的躯体状况或并发症。此外,需重视老年患者的医源性伤害问题。该患者在急诊诊治期间存在不适当用药/补液,这些医源性问题导致病情迁延、住院日延长、医疗花费增加。故而非老年医学科医师亦非常有必要了解、重视老年患者诊疗的特殊性和复杂性,避免治疗相关的“不良事件链”。
该患者同时合并多种躯体疾病及老年综合征,包括跌倒、营养不良、衰弱(frailty),以及可疑肌少症(图1)。此外,患者社会支持系统薄弱,增加了照护的难度。这种神经精神疾病、躯体疾病及老年综合征共存的现象使得诊断和干预更加复杂和困难。对这样的老年患者,单独治疗其中一种或几种疾病难以产生获益。应该通过老年综合评估,识别存在的老年情况,由多学科团队制定干预方案,进行全人管理,纠正可逆性因素(如处理谵妄、营养干预、筛查用药、康复训练),预防医院性伤害,以最大程度维持患者功能及生活质量。从该病例中不难发现,共病、衰弱的老年患者对应激事件(如感染、跌倒)的耐受能力很差,一个小的事件即可能引起一系列“多米诺骨牌”效应,造成严重后果。对于功能明显受损、共病或预期生存有限的老年患者,应考虑并尊重患者的自主意愿,综合预后、治疗的可行性、潜在风险及获益等因素,制定切实合理的干预目标。
图1 患者神经精神共病、躯体共病、老年综合征及社会支持情况示意图Figure 1 Schematic diagram for interactions among neurocognitive multimorbidities,physical multimorbidities,geriatric syndromes,as well as social support conditions of the patient
【参考文献】
[1]Jia JP,Wang YH,Zhang ZX,et al.Chinese guidelines for diagnosis and management of cognitive impairment and dementia(Ⅲ):psychometric selection[J].Natl Med J China,2011,91(11):735−740.[贾建平,王荫华,张振馨,等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(三):神经心理评估的量表选择[J].中华医学杂志,2011,91(11):735−740.]
[2]American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(Text Revision)[M].4th ed.Washington DC:American Psychiatric Press,2000:135−147.
[3]Jiang KD,Ma H.Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Mental Disorders[M].Beijing:Peking University Medical Press,2010:72−77.[江开答,马 弘.中国精神疾病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2010:72−77.]
[4]Inouye SK.Delirium and cognitive decline:does delirium lead to dementia[A]//Fillit HM,Butler RN.Cognitive Decline:Strategiesfor Prevention:Proceedingsof a White House Conference on Aging[M]. London:Greenwich Medical Media,1997:85−107.
[5]Fick DM,Steis MR,WallerJL,etal.Delirium superimposed on dementia is associated with prolonged length of stay and poor outcomes in hospitalized older adults[J].J Hosp Med,2013,8(9):500−505.
[6]BellelliG,FrisoniGB,Turco R,etal.Delirium superimposed on dementia predicts 12-month survival in elderly patients discharged from a postacute rehabilitation facility[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2007,62(11):1306−1309.
[7]Prince M,Jackson J.World Alzheimer’s Report 2009[M].London:Alzheimer’s Disease International,2009:12.
[8]EnacheD,Winblad B,Aarsland D.Depression in dementia:epidemiology,mechanisms,and treatment[J].Curr Opin Psychiatry,2011,24(6):461−472.
[9]Givens JL,Jones RN,Inouye SK.The overlap syndrome of depression and delirium in older hospitalized patients[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(8):1347−1353.