急性胆囊炎患者胆汁病原菌感染特点及其对抗菌药物的耐药性分析*

张锟，王翔，张彤，孙仁海

急性胆囊炎患者胆汁病原菌感染特点及其对抗菌药物的耐药性分析*

张锟，王翔，张彤，孙仁海

目的分析急性胆囊炎患者胆汁病原菌感染特点。方法自2010年1月～2013年12月江苏省泰州地区6家综合医院诊治的急性胆囊炎患者1878例，取胆汁行细菌培养及药敏鉴定。结果2010年共获细菌培养529份，革兰阴性菌占63.14%，革兰阳性菌占35.16%；2011年共获细菌培养576份，革兰阴性菌占58.16%，革兰阳性菌占39.76%；2012年共获细菌培养572份，革兰阴性菌占55.07%，革兰阳性菌占43.53%；2013年共获细菌培养537份，革兰阴性菌占51.96%，革兰阳性菌占45.44%。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主，革兰阳性菌主要以屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌为主，真菌感染较少，只有白色念珠菌、假丝酵母菌检出。结论急性胆囊炎患者胆汁以革兰阴性杆菌感染居多，但革兰阳性球菌呈逐年上升趋势，对抗菌药物的耐药性明显增加。在临床上应加强感染监测，重视药敏结果，警惕多重耐药菌的出现。

急性胆囊炎；胆道感染；细菌培养；耐药性

急性胆囊炎是肝胆系统常见疾病之一，因可能引起严重的并发症而危及患者生命。胆囊切除术是其首选治疗[1～4]。在人体正常生理情况下，胆汁内不存在细菌生长，但在病理情况下，病原菌可来源于肠道，通过门静脉、淋巴系统和Vater壶腹部逆行进入胆道，引起感染[5～7]。由于广泛应用抗菌药物，胆汁细菌呈现出多重耐药的趋势。由于各地区临床用药习惯不同，可能导致各地有着自身的细菌分布及抗菌药物耐药特点。本研究对急性胆囊炎患者胆汁微生物学检查结果进行了分析，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年1月～2013年12月对江苏省泰州地区六家综合医院诊治的急性胆囊炎患者，在行胆囊切除术术中采用穿刺抽取胆汁行微生物学检查者1878例，男性865例，女性1013例；平均年龄（45.34±13.35）岁。诊断依据患者症状、体征及影像学检查。

1.2细菌培养与鉴定使用法国Interscience公司生产的SCAN120型自动化检测仪进行细菌培养与鉴定；采用K-B法、琼脂二倍稀释法、E-test法测定最低抑菌浓度（MIC，天津市恒奥科技发展有限公司）。按照《全国临床检验操作规程》进行细菌分离培养。依据美国临床实验室国家标准化委员会（NCCLS）标准折点判定耐药或敏感。

2 结果

2010年共获细菌培养529份，革兰阴性菌占63.14%，革兰阳性菌占35.16%；2011年共获细菌培养576份，革兰阴性菌占58.16%，革兰阳性菌占39.76%；2012年共获细菌培养572份，革兰阴性菌占55.07%，革兰阳性菌占43.53%；2013年共获细菌培养537份，革兰阴性菌占51.96%，革兰阳性菌占45.44%。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主，革兰阳性菌主要以屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌为主，真菌感染较少，只有白色念珠菌、假丝酵母菌检出（表1），革兰阴性菌药敏结果见表2，革兰阳性菌药敏结果见表3。

3讨论

从我们研究的数据上看，细菌主要以肠杆菌为主，其次是肠球菌。细菌的分布基本符合文献报道[8]。本研究中真菌感染的病例逐年增多，耐药率逐年增加，并且所测得耐药菌株种类逐年增多，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等与院内感染有关的细菌有逐年增高趋势[9]。这些细菌常见于混合感染，本身可能不是直接导致胆道感染的细菌[10]。其次，肠球菌的比例逐年增高，可能由于头孢类药物的广泛使用，导致对其敏感的肠杆菌逐年减少。当然，肠球菌对头孢类耐药率也逐年增高[11]。

表1连续4年胆汁病原菌分离情况（%）

表2胆道感染主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3胆道感染主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率（%）

本组革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感率为最高，达到100%，研究对象中已出现耐药菌株，主要由于产生碳青霉烯酶以及ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失，耐碳青霉烯菌株的治疗相当困难[12.13]。由于阿米卡星的耳毒性在临床上很少应用[14]，可能是其敏感性较高的原因之一。本研究所检测革兰阴性杆菌中ESBLs存在较高阳性率，而哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类不会产生ESBLs相应的酶，所以其对革兰阴性杆菌具有较高的敏感性。肠杆菌对头孢类、青霉素类、喹诺酮类药物的耐药率逐年增高，曾有报道关于哌拉西林、氨苄青霉素和多种头孢菌类被推荐用于胆道感染患者[15]，这种方案显然不适合本地区。根据胆汁培养及药敏结果选择抗菌药物是最好的方案。我们建议在本地区胆道感染患者中应首选考虑使用哌拉西林/他唑巴坦，严重感染时考虑使用碳青霉烯类，而氨基糖苷类因存在一定的耳毒性，可选择性使用。

屎肠球菌、粪肠球菌耐药率逐年增高。肠球菌目前在临床应更加得到重视，首先它的检出率逐年增高，且对头孢类、喹诺酮类、大环内酯类药物都存在一定的耐药，但对于青霉素类耐药率相对较低。目前，替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺对肠球菌的敏感性达到100%，而部分医院已经出现耐药菌株，其治疗相当棘手[16.17]。本研究未发现对替考拉宁出现耐药的菌株。对怀疑有革兰氏阳性球菌感染的病例，我们应首先选用青霉素类药物，存在耐药菌感染或重症感染者可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

曾有人提出恶性胆道狭窄、胆道支架植入是胆道真菌感染高风险因素[18]。本研究所选研究对象均无上述因素，感染的患者均有长期使用抗生素病史，所以在临床上对长期使用抗生素的患者应考虑合并真菌感染的可能，目前抗真菌药物敏感性均较好。

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（收稿：2015-07-14）

（本文编辑：陈宗炳）

Characteristics and antibiotic resistance of bile pathogenic bacteria in patients with acute cholecystitis

Zhang Kun,Wang Xiang,Zhang Tong,et al.
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,People’s Hospital,Xinghua 225700,Jiangsu Province

Acute cholecystitis;Biliary tract infections;Bacterial culture;Antibiotic resistance

江苏大学医学临床科技发展基金（编号：JLY20140149）

225700 江苏省兴化市人民医院肝胆胰外科

张锟，男，27岁，硕士研究生，医师。E-mail: zhangkunfayi@163.com

王翔，E-mail: 407483875@qq.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.031