成功治疗乙型肝炎相关肝癌患者半肝切除术后凝血障碍1例报道

程亚，李光耀，荚卫东

成功治疗乙型肝炎相关肝癌患者半肝切除术后凝血障碍1例报道

程亚，李光耀，荚卫东

肝癌；半肝切除；凝血障碍；综合治疗

随着肝脏外科技术的进步，尤其是近年来精准肝脏外科理念的提出，肝切除术后并发症明显减少[1～3]。然而，凝血功能障碍在合并肝硬化的肝癌患者术后仍然时有发生。肝硬化患者因其独特的凝血环境，使其治疗相对困难。现将我科治疗的1例合并乙型肝炎肝硬化的肝癌患者术后凝血障碍的治疗过程报道如下：

1 病例摘要

患者男性，35岁。因“上腹部饱胀不适1周”于2012年9月10日在海南省人民医院就诊，行腹部CT检查发现右肝占位性病变，未予特殊处理。2012年9月14日就诊于我院，查总胆红素11.8μmol/L，直接胆红素4.0μmol/L，AFP 235532.0 ng/ml；PT 28.2 s，PT-INR 2.61，APTT 61.60 s，FIB 2.92 g/L，TT 21.0 s。CT和B超显示肝右叶近膈顶肿瘤10.2 cm×8.7 cm（图1）。ICG15为5.3%。入院后给予常规护肝、输注血浆、凝血酶原复合物等治疗，凝血功能恢复正常。在气管插管全身麻醉下经腹行精准右半肝切除及胆囊切除术（图2）。术后第1天腹腔引流液多，血凝血指标明显延长（表1）。因患者术前凝血功能异常，考虑为凝血功能障碍导致创面渗血，予以输注血浆、凝血酶原复合物后凝血指标明显改善，引流液逐渐减少，12 h后引流量再次增多，复查凝血指标明显延长。术后第3天FIB降至1 g/L以下，血小板57×109/L，考虑为自身凝血系统消耗所致，予以输注冷沉淀20 U、纤维蛋白原4.0 g、血小板1U、浓缩红细胞4个单位、冰冻血浆1250 ml，补充纤维蛋白原后继续使用凝血酶原复合物。术后第4天引流液达到高峰，患者凝血指标仍然延长，FIB继续降低，经相关科室会诊后，考虑自身凝血系统消耗过多，存在纤溶亢进，积极给予输注冷沉淀、血小板、血浆等，同时加用氨甲环酸、止血敏、维生素K1防止纤溶继续发生，保护血小板，防止DIC的发生，使用头孢曲松钠预防感染。术后第5天患者主诉胸闷、气促伴咳痰，双肺呼吸音粗，均可闻及湿啰音，左侧明显，考虑肺部感染，给予抗感染治疗。腹腔引流液逐渐减少。根据凝血指标变化，每日给予输注成分血，术后第9天，腹腔引流量为280 ml，予以拔出腹腔引流管。术后第17天复查AFP 343.0 ng/ml，肝功能正常，肺部感染控制，予以出院。整个治疗阶段共输注红细胞16 U、血浆2800 ml、血小板3U、冷沉淀30 U。术后组织病理学检查示中分化肝细胞癌。2014年8月14日复查AFP 1.61 ng/ml，B超示肝脏弥漫性病变，右半肝切除术后状态，脾肿大。

图1 术前腹部CT表现肝右叶巨大占位性病变

图2 术后肿瘤标本

表1 术后腹腔引流液和实验室检查结果变化

2 讨论

研究表明，肝硬化患者的凝血功能并非处于低凝状态，而是处于轻微的改变即可引起出血或形成血栓的状态[4]。血小板在肝硬化患者的止血机制中发挥着至关重要的作用，而肝硬化患者因许多因素的综合作用，导致血小板数量减少和功能障碍，如门脉高压可以导致脾功能亢进，使循环血液中血小板减少；门体静脉分流和肠道粘膜的破坏可以产生内毒素血症，激活人体免疫系统产生抗血小板抗体，引起异常纤溶亢进，加速血小板凝固；肝硬化和肝功能障碍均可导致促血小板生成素及血小板的产生减少。同时，肝硬化患者合成能力下降常导致凝血因子合成减少。在肝癌切除术后，由于部分肝实质被切除、药品使用及麻醉药物对肝功能的损害，凝血功能下降，易引发机体凝血功能障碍。因此，对存在乙型肝炎肝硬化基础的肝癌患者术后凝血功能障碍的治疗是肝脏外科的一大挑战。

如何评估肝硬化患者术后出血风险依然是一个难题，并没有证据表明传统凝血指标可以预测肝硬化患者术后出血的风险。同时，对于无腹水、静脉曲张出血、自发性腹膜炎等主要并发症的代偿期肝硬化患者来说传统凝血指标也无法预测其凝血障碍的程度。近期研究表明术前常规使用血浆来预防肝硬化患者术后出血的观点是不正确的。输注血浆不仅会使门静脉压力增高，增加出血的风险，同时可能会引发输血相关的并发症如溶血、发热、急性肺损伤等，加重患者及社会的经济负担[5]。因此，对于肝硬化患者术前凝血指标轻度异常者，不建议输注血浆来纠正。

肝硬化患者凝血功能障碍引起的术后出血多见于创面渗血，其特点为引流管颜色逐渐加深，凝血指标明显延长，给予促凝治疗后出血可好转，但易反复。在治疗时，应注意保暖、维持有效灌注、监测出凝血指标，并根据监测结果，及时输注成分血。大量失血时还应考虑使用药物治疗，也可加用重组的活化因子Ⅶ。在成分输血治疗时应注意：（1）血红蛋白＞100 g／L可不予输注红细胞，仅通过输注晶体及胶体补充血容量。而对于血红蛋白水平在70～100 g/L的患者，如存在持续失血也应该适量补充红细胞。若患者存在血压降低或血容量明显不足，应在晶体及胶体扩容后输注红细胞；（2）血小板＞100×109/L时，可以不予输注血小板，介于50～100×109/L之间者伴持续渗血时，应予以补充；（3）PT或APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0时，应使用血浆补充凝血因子，以免凝血因子缺乏，加重凝血功能障碍，但应避免短时间内输注大量的血浆而加重循环系统的负荷；（4）冷沉淀的输注可以补充纤维蛋白原和Ⅷ因子。当纤维蛋白原＜100 mg/dl时，应该立即输注冷沉淀及纤维蛋白原，予以纠正。同时加用氨甲环酸及止血敏等药物行抗纤溶治疗。由于凝血酶原复合物具有溶解纤维蛋白原的作用，在纤维蛋白原较低时，应先予以输注纤维蛋白原后再使用凝血酶原复合物。总之，肝硬化患者在肝切除术后创面渗血应密切监测凝血指标，及时有效地补充成分血，必要时加用药物治疗，多能恢复正常。与此同时，在治疗过程中还应预防感染，以免加重病情。

[1] Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）: 430-434.

[2] 董家鸿，黄志强，精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47（21）: 1601-1605.

[3] 荚卫东.精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术.中国普通外科杂志，2014，23（1）:1-5.

[4] Bianchini M. Coagulopathy in liver diseases: complication or therapy Dig Dis，2014，32（5）:609-614.

[5] Roberts JR. Balanced coagulopathy in cirrhosis-clinical implications:A teachable moment.JAMA Intern Med，?2014，174（11）: 1723-1724.

（收稿：2015-05-10）

（本文编辑：陈宗炳）

Successful rescue of a patient with coagulopathy after hepatectomy for hepatocellular caicinaoma

Cheng Ya，Li Guangyao，Jia Weidong.
Hepatic Surgery.Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 231200，Anhui Province，China

Hepatocellular caicinaoma；Hepatectomy；Coagulopathy；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.032

231200 合肥市安徽医科大学附属省立医院肝脏外科

程亚，男，25岁，硕士研究生。E-mail：wwwchengya@163.com、

荚卫东，E-mail：jwd1968@sina.com