脾腔小口径分流联合断流术对肝硬化门静脉高压症患者肝血流动力学和储备功能的影响*

吴武军，于咏田，杜立学，刘晓刚，胡海田，孙中杰

脾腔小口径分流联合断流术对肝硬化门静脉高压症患者肝血流动力学和储备功能的影响*

吴武军，于咏田，杜立学，刘晓刚，胡海田，孙中杰

目的观察脾腔小口径分流联合断流术对肝硬化门静脉高压症患者肝血流动力学和肝储备功能的影响。方法86例肝硬化门静脉高压症患者，分别行脾腔小口径分流联合断流术（联合组，58例）和贲门周围血管离断术（断流组，28例）。通过术中自由门静脉压力（FPP）监测和术后彩色多普勒超声检查明确不同手术方式对门静脉血流量（PVF）的影响，通过吲跺氰绿排泄试验（ICGR15）观察肝储备功能和有效肝血流量（FHF）的变化。结果联合组术后FPP、PVF、FHF和ICGR15分别为（31.4±2.4）cmH2O、（900±350）ml/min、（551±246）ml/min和（31.2± 13.8）%，较术前有明显降低或升高【（38.2±3.6）cmH2O、（1250±360）ml/min、（696±300）ml/min和（23.6±11.9）%，P＜0.05】。断流组术后FPP、PVF，FHF和ICGR15为（32.8±3.2）cmH2O、（980±250）ml/min、（507±140）ml/min和（27.4± 13.0）%，也较术前明显升高或降低【（36.9±3.9）cmH2O、（1320±320）ml/min）、625±158）ml/min和（22.2±13.4）%，P＜0.05】。与断流组比较，联合组FPP下降更为明显（P＜0.05），而PVF、FHF和ICGR15比较无显著性差异（P＞0.05）。术后30天联合组肝功能良好、轻度和重度代偿不全发生率为72.4%、19.0%和8.6%，断流组分别为67.9%、21.4%和10.7%，两者差异无显著统计学意义。随访5～36月，联合组分别有1例和4例发生上消化道出血和肝性脑病，断流组分别为3例和2例。结论脾腔小口径分流联合断流术治疗门静脉高压症是安全有效的，该术式在降低门静脉压力同时，可维持门静脉向肝血流，保护肝脏储备功能，防止肝功恶化衰竭。

门静脉高压；分流术；肝血流量；肝脏储备功能;断流术

我们对86例资料完整的患者手术前后门静脉血流动力学和肝脏储备功能进行了分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月～2013年7月我科收治的肝硬化门静脉高压症患者86例，其中接受脾腔小口径分流联合贲门周围血管离断术（联合组）患者58例，男30例，女28例；年龄28～66岁，平均年龄（45.2±6.1）岁。其中乙型肝炎肝硬化45例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化6例，原因不明肝硬化2例。肝功能Child A级25例，B级33例。有上消化道出血史32例。同期行断流术患者28例，男16例，女12例；年龄30～65岁，平均年龄（43.8±5.0）岁。其中乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，原因不明肝硬化1例。Child A级11例，B级17例。18例患者术前有上消化道出血史。86例患者均合并中～重度食管胃底静脉曲张及脾功能亢进症，均接受择期手术。两组患者年龄、性别和肝功能分级之间相比差异无统计学意义。

1.2手术方法取左侧经腹直肌切口，进腹后经胃网膜右静脉插入注满肝素盐水的头皮输液管6～8 cm至门静脉并固定，一端接压力传感器（42584-05，ICU Medical，Inc），连续监测术中自由门静脉压力（Free portal pressure，FPP）。在第一腰椎上方1 cm水平为测量FPP零点位置。首先切除脾脏，保留脾静脉主干或口径较大的属支备分流用。根据脾切除后FPP测量结果，对FPP≥30 cmH2O者，在完成断流术后，行脾腔分流术，具体方法见参考文献[6，7]；对FPP＜30 cmH2O者，仅行贲门周围血管离断术。

1.3门静脉血流动力学的监测分别于开腹、脾动脉结扎、脾脏切除，断流和分流术后测定自由门静脉压。所有患者术前1 w及术后2 w、4 w行彩色多普勒超声（HD11XE型，PHILIPS）检查，测量门静脉内径（D），平均血流速度（Vmean），并按照下述公式计算门静脉血流量（Q）=1/4πD2×60。测定点位于门静脉主干距左右分叉2 cm处。

1.4肝脏储备功能检查采用脉冲染料光密度法检测患者吲哚氰绿（Indocyanine green，ICG）滞留率（ICG R15）和有效肝血流量。患者空腹，经肘静脉注射ICG（沈阳济世制药公司）0.5 mg.kg-1，使用肝脏储备功能检查仪（DDG-3300K analyzer，日本光电工业株式会社）检测ICG R15和有效肝血流量，评估肝脏的储备功能。

1.5术后肝功能的监测参照Child-Pugh分级并结合文献对术后肝功能进行分级：（a）良好，无腹水，无肝性脑病，总胆红素＜34.2μmol/L，白蛋白＞35g/L；（b）轻度代偿不全，无肝性脑病，少量腹水，总胆红素34.2～51.3μmol/L或白蛋白30～35 g/L，且上述指标在30 d内恢复正常；（c）重度代偿不全，出现肝性脑病，大量腹水，或总胆红素＞51.3 μmol/L或白蛋白＜35 g/L，且上述指标在30 d内未能恢复，或死于肝衰竭[1～3]。

1.6 统计学处理应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用方差分析和配对t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05 作为具有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 手术及术后相关并发症情况86例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。58例联合组患者术后发生肺部感染4例（6.8%），腹腔感染1例（1.7%），胃漏1例（1.7%）；断流组发生肺部感染2例（7.1%），腹腔感染1例（3.5%），切口疝1例（3.5%，P=0.41）。经5～36 月，平均（20.5±6.0）月随访，联合组发生消化道再出血1例（1.7%），断流组3例（10.7%，χ2=1.7128, P=0.1906）；联合组术后肝性脑病发生率为3.4%（2/58），断流组为3.6%（1/28）），两组差异无显著意义（χ2=0.3575, P=0.5499）；联合组术后门静脉系统血栓形成5.2%（3/58），明显低于断流组的17.9%（5/28，x2=0.0307,P=0.1332）。

2.2 手术前后FPP的变化联合组和断流组术后FPP均有明显下降（联合组：t=11.9693，P＜0.05；断流组：t=4.3005，P=0.0001）；与断流组比，联合组术后FPP下降更为明显（t=2.2673，P=0.0259，表1）。

表1两组患者FPP（cmH2O±s）的变化

表1两组患者FPP（cmH2O±s）的变化

开腹后脾动脉结扎后脾切除后断流后分流后联合组38.2±3.6 32.2±3.4 31.8±3.5 33.1±2.9 31.4±2.4断流组36.9±3.9 31.2±4.4 30.0±3.7 32.8±3.2-t 1.5272 1.1586 0.9750 0.4346 P 0.1305 0.2499 0.3324 0.6650

2.3 门静脉直径和门静脉血流量的变化两组患者术后第28 d门静脉直径和血流量较术前均下降（联合组：t=3.4829，P＜0.05和t=5.3088，P＜0.05；断流组:t=1.6616，P=0.1024和t=4.4304，P＜0.01）；虽然联合组门静脉血流量下降较断流组明显，但差异无统计学意义（t=1.0821，P=0.2823），见表2。

表2 两组门静脉直径和血流量±s）变化

表2 两组门静脉直径和血流量±s）变化

术前术后直径(cm)血流量(ml/min)直径(cm)血流量(ml/min)联合组1.42±0.30 1250±360 1.26±0.18 900±350断流组1.40±0.33 1320±320 1.27±0.25 980±250 t 0.2804 0.8750 0.2119 1.0821 P 0.7799 0.3041 0.8327 0.2823

2.4 ICR R15和肝有效血流量的变化两组患者术后ICR R15均有上升，而肝有效血流量则有明显的降低（联合组：t=2.1212，P=0.0361和t=2.8464，P=0.0052；断流组：t=2.2069，P=0.0316和t=2.9578，P=0.0046）；但联合组和断流组ICR R15和肝有效血流量的变化无显著性差异（t=1.2451，P=0.2166和t=0.8706，P=0.3865），见表3。

表3两组ICR R15和肝脏有效血流量（s）的变化

表3两组ICR R15和肝脏有效血流量（s）的变化

ICG R15(%)肝脏有效血流量(ml/min)术前术后术前术后联合组23.6±11.9 31.2±13.8 696±300 551±246断流组22.2±13.4 27.4±13.0 625±158 507±140 t 0.4703 1.2451 1.1671 0.8706 P 0.6394 0.2166 0.2465 0.3865

2.5术后肝功能变化联合组术后30 d内肝功能良好、轻度代偿不良和重度代偿不良分别占72.4%、19.0%和8.6%，断流组分别为67.9%、21.4%和10.7%，差异无统计学意义（x2=0.2046，P＞0.05）。

3 讨论

断流和分流是治疗肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血常用的两种手术方式，虽然近期效果明显，但远期仍有较高的再出血率和肝性脑病发生率[4～8]。由于断流术重在“堵”和“灌”，而分流术重在“疏”，两种手术方法对门静脉血流动力学的影响明显不同，为综合其优点，克服缺点，近10年来国内一些大的医疗中心尝试断流联合分流治疗门静脉高压症，取得了较好的疗效，术后远期再出血率和肝性脑病发生率有一定程度的降低[9～12]。与其他各种分流术比较，由于下腔静脉位置较浅，血管壁厚，行脾腔分流容易完成，吻合口大小易于掌握。另外，虽然吻合口径小，但由于下腔静脉（4～8 cmH2O）与脾静脉（13～24 cmH2O）之间压力差较大，血流速度快，吻合口血栓形成率低，这是选择脾腔分流术的原因之一。

有文献认为，术后FPP保持在30 cmH2O比较理想。如果压力超过30 cmH2O，容易发生再出血；如果小于30 cmH2O，容易发生肝脏血流不足[13～17]。本资料中联合组术后FPP较断流组仅下降1～2 cmH2O，这种相对较高的压力（平均31.4 cmH2O）既能缓解食管胃底静脉曲张，改善胃壁血液循环，也能维持较高的向肝血流的灌注压，保持血流动力学的稳定。

高德明等报道，如果分流术吻合口在0.8～1.2 cm，术后大约可减少肝脏40%左右的血流量[14]。我们的研究结果表明适当缩小吻合口（0.6～0.8 cm），门静脉向肝血流量减少大约在20%～30%之间。结合FPP结果，我们认为，小口径脾腔分流后门静脉系统可保持较高的向肝血流，保持血流动力学在相对稳定状态，可减少术后肝功能不全的发生。

吲哚氰绿滞留实验和肝脏有效血流量的检测用于评估肝储备功能已经应用较长时间[18,19]。有资料表明，如果术前ICGR15＞40%，术后肝功能衰竭的比例超过40%；而如果ICGR15＜40%，术后肝功能衰竭的比例不超过20%[20]。另有资料认为，如果ICGR15＞25%，是不宜行分流手术的[21]。本组所有患者术前ICGR15均小于25%，无论是联合手术还是单纯断流手术，术后ICGR15虽然都有一定程度的升高，但是肝功能不全的发生率无明显差异，表明ICGR15＜25%的患者接受小口径分流联合断流手术是可行的，与以前的报道近似[6,7]。

肝脏有效血流量是指流经肝血窦并与功能性肝细胞进行营养交换和物质代谢的血流。肝有效血流量理论上等于肝总血流量，但肝硬化患者由于功能性分流以及大量肝细胞坏死，肝脏有效血流量往往明显低于肝总血流量，其差值可以用来评估肝内分流的大小或肝细胞损伤的程度。本资料显示，无论是分断流手术还是断流手术，肝脏有效血流量均有不同程度的减少。但是与单纯断流术比较，分断流组肝有效血流量的减少并无统计学差异，表明小口径分流可以维持肝脏的有效血流量，而术后肝功能不全的发生率也无差异，表明联合分流不增加术后肝功能不全以及发生肝性脑病的的风险。

综上所述，小口径脾腔分流联合断流术能在明显降低门静脉压力，减少再出血风险，不增加肝性脑病发生率的同时，能维持门静脉向肝血流量，维持血流动力学的稳定性，而对肝脏储备功能和肝有效血流量的影响较小，是治疗门静脉高压症的一种较好的选择。

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（收稿：2015-06-30）

（本文编辑：陈从新）

Ef f ec t s o f s ma l l d i am e te r s p le n o ca v al sh u nt pl u s d e va s cu l ar i za t i on pr o ce d ur e o n he p at i c h em o dy n a mi c s a nd fu n ct i o na l r e se r ve in p at i en t s w it h p o r ta l h y pe r te n si o n

Wu Wujun，Yu Yongtian，Du Lixue，et al.
Department of Hepatobiliary Surgery，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068，China

Objective To evaluate the effects of the small diameter splenocaval shunt plus devascularization procedure on changes to hepatic hemodynamics and functional reserve in patients with portal hypertension.Methods Clinical data of 86 patients（58 underwent shunt plus devascularization procedure and 28 received devascularization procedure only）with portal hypertension of cirrhosis from Aug 2010 to Jul 2013 were analyzed retrospectively.Portal vein hemodynamics was studied by monitoring the free portal pressure（FPP）intra-operatively and color Doppler flow imaging.Hepatic functional reserve was estimated by the indo-cyanine green retention ratio at fifteen minutes（ICGR15）and the functional hepatic flow（FHF）.Clinical effects were followed-up and compared between two groups.Results In combinational therapy group，the postoperative FPP，portal venous flow（PVF），FHF and ICGR15 were（31.4±2.4）cmH2O，（900±350）ml/min，（551±246）ml/min and（31.2±13.8）%，respectively，which were significantly different from those before operation[（38.2±3.6）cmH2O，（1250±360）ml/min，（696±300）ml/min and（23.6±11.9）%，P＜0.05].In devascularization group，the postoperative FPP，portal venous flow（PVF），FHF and ICGR15 were（32.8±3.2）cmH2O，（980±250）ml/min，（507±140）ml/min and（27.4±13.0）%，respectively，which also different from those before operation[（36.9±3.9）cmH2O，（1320±320）ml/min，（625±158）ml/min and（22.2±13.4）%，（P＜0.05）].Compared to the devascularization group，the decrease of FPP in combinational therapy group was greater（P＜0.05），however，there were no differences in PVF，FHF and ICGR15 between the two groups.There were four（1 in combinational therapy and 3 in devascularization group）and 3 patients（2 in combinational therapy and 1 in devascularization group）experienced re-hemorrhage and encephalopathy，respectively，during postoperative follow-up.Conclusion Changes in the hemodynamics are sensible because the combined procedure would not only decrease the FPP but also maintain the portal flow to the liver，sustain the hepatic reserve and protect the liver function from the risk of liver failure.This indicates that the small diameter splenocaval shunt plus devascularization procedure is safe and effective for the treatment of portal hypertension.

Portal hypertension;Shunting；Hepatic flow;Hepatic functional reserve;Devascularization

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.018

陕西省科学技术研究发展项目（编号: 2010K15-03-03）

710068西安市陕西省人民医院肝胆外科

吴武军，男，39岁，医学博士，副主任医师，硕士生导师。主要从事门静脉高压症的基础与临床研究。E-mail: 508709332@qq.com