老年动静脉内瘘与长期置管血液透析患者的生存分析

王立华　姜埃利　魏　芳　陈海燕　孙桂江　毕学青

(天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科，天津　300211)



老年动静脉内瘘与长期置管血液透析患者的生存分析

王立华姜埃利魏芳陈海燕孙桂江毕学青

(天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科，天津300211)

〔摘要〕目的分析老年动静脉内瘘与长期置管血液透析患者生存情况。方法选取老年长期置管维持性血液透析治疗患者109例，按血管通路类型分为动静脉内瘘组和长期置管组；对所有患者均常规进行血生化检查；利用超声心动检查评价左心室功能，每月随访1次，随访时间24～30个月，以患者死亡为观察终点。结果两组患者左心室肥厚发生率、左心室收缩功能异常发生率及左心室舒张功能异常发生率无差别；但动静脉内瘘组患者血红蛋白和血全段甲状旁腺激素(iPTH)水平低于长期置管组(t= 2.249，P=0.027；t=-3.085，P=0.003)。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，两组患者生存率差异无统计学意义；但长期置管组老年血液透析患者发生左心室收缩功能异常及左心室舒张功能异常的患者生存率高于动静脉内瘘组患者(P=0.044)；同时长期置管组发生左心室肥厚的患者生存率低于动静脉内瘘组(P=0.014)；多因素COX风险分析显示，血红蛋白、PTH、血钙、收缩压是老年血液透析患者发生死亡事件的危险因素。结论不同血管通路对于老年维持性血液透析患者生存没有影响，对于使用动静脉内瘘的老年维持性血液透析患者，发生左心室功能异常的患者生存率较低。

〔关键词〕血液透析；长期置管；动静脉内瘘

由于老年血液透析患者伴发病不同，心血管系统稳定性及血管条件差异，一部分患者使用动静脉内瘘作为血管通路，而另一部分患者往往会采用长期置管作为血管通路。而不同类型血管通路对老年透析患者生存是否有影响尚不明确，缺乏相关报道。

1对象和方法

1.1研究对象利用我科数字化血液透析管理数据库选取2007年1月至2012年12月在我院肾脏病血液净化科住院治疗的老年肾替代治疗患者109例，其中动静脉内瘘组51例，年龄(71±6)岁，其中右前臂动静脉内瘘29例，左前臂动静脉内瘘22例；长期置管组58例，年龄(73±7)岁，其中右颈内静脉长期置管48例，左颈内静脉长期置管10例。109例老年患者中糖尿病肾病65例，慢性肾小球肾炎17例，成人型多囊肾16例，原发性高血压11例。所有患者透析时间均在3个月以上，无明显水负荷，近期无急性心血管事件；血液透析患者透析2~3次/w，4 h/次。使用颈内长期导管为美国柯惠公司导管(panlindrome，14.5F，21cm Covidien，Mansfield，MA，USA)和美国巴德导管(hemosplit，21 cm)。

1.2一般资料检查应用全自动生化仪常规检测患者血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、血钙(Ca)、血磷(P)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；化学发光法(DPC-Simens Immulite1000)检测血全段甲状旁腺激素(iPTH)。

1.3血浆同型半胱氨酸(Hcy)检查所有入选者均于晨起空腹抽取肘正中静脉血2 ml，冰浴，离心，取血清，于-70℃冰箱中冻存待测。检测方法采用高压液相方法，应用美国waters-600E高效液相色谱仪。

1.4超声心动图检查采用美国GE17彩色超声显像仪，探头频率2~4 MHz，测量左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)；心功能参数：射血分数(EF)、舒张早期和舒张晚期二尖瓣口最大血流速度之比(E/A)。应用Devereux公式计算左心室心肌质量(LVM)，用体表面积(BSA)计算左心室质量指数(LVMI)；LVM(g)=1.04×〔(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3〕-13.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.15。左室功能判断标准：EF<50%为左室收缩功能减低，E/A<1.0为左室舒张功能异常。左心室肥厚(LVH)判断标准：男性>125 g/m2，女性>120 g/m2。

1.5随访所有入选患者每月1次随访，每例患者前瞻性队列随访观察24～30个月，以患者死亡为观察终点。随访内容主要包括患者发生死亡的确切时间和原因，并详细记录。

1.6统计学方法采用SPSS20统计软件进行t和χ2检验。绘制Kaplan-Meier生存曲线；使用COX回归模型分析影响患者发生死亡事件的独立危险因素。

2结果

2.1两组患者死亡率比较随访过程中死亡的患者共64例，其中动静脉内瘘组28例(55%)，长期置管组36例(62%)，两组患者死亡率无差异(P>0.05)。死亡原因包括心力衰竭29例、心律失常16例、导管相关性感染12例、恶性肿瘤4例、脑出血3例。

2.2两组患者基本资料其中动静脉内瘘组患者Hb水平高于长期置管组，iPTH水平低于长期置管组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者左心室功能两组患者LVH发生率分别为86%与84%、左心室收缩功能异常发生率分别33%与34%、舒张功能异常发生率分别为57%与67%，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4Kaplan-Meier生存曲线生存曲线显示，两组患者生存率差异无统计学意义；但长期置管组老年血液透析发生左心室收缩功能异常及舒张功能异常的患者生存率高于动静脉内瘘组患者(P=0.044)；同时长期置管组发生LVH的患者生存率低于动静脉内瘘组(P=0.014)，见图1。

表1　两组老年血液透析患者一般资料±s)

表2　两组老年血液透析组患者左室功能比较±s)

图1两组不同临床特征患者的Kaplan-Meier生存曲线

2.5COX风险分析将所有患者基线因素按照逐步进入法全部纳入，进行多因素COX风险分析发现，Hb、iPTH、Ca、收缩压是老年血液透析患者发生死亡事件的危险因素(P均<0.05)，见表3。

表3　多因素COX风险因素分析

3讨论

随着透析质量的持续改进提高，老年维持性血液透析患者生存时间在逐年增加。随着透析时间增加，老年人血管通路的建立及维护日益受到重视。对于老年患者，血管通路分为动静内瘘和长期静脉置管。2001年NKF-DOQI有关血管通路的指南中提出自体动静脉内瘘是尿毒症患者的最佳选择，但也有一部分患者因无血管条件而选择长期置管。在美国大约70%的患者开始透析时以导管作为第一通路〔1，2〕。据ESRD数据网提供数据显示，目前有近21%透析患者导管使用时间在90 d以上。尽管K/DOQI建议内瘘为首选，但导管使用率仍以惊人的速度在增长〔3〕。本研究中所有患者均存在糖尿病所致血管病变，同时也具有冠心病所致的心血管疾病基础。有研究指出年龄>75岁的老年患者在选择血管通路时应与年轻患者区别对待，因为这些病人有自身独特的伴发病，如颈动脉硬化、冠心病、充血性心力衰竭及动脉粥样硬化等影响了动静脉内瘘的建立。老年患者由于高龄，自身心血管系统不稳定，自身血管条件差，不适宜行动静脉兼(AVF)，采用长期导管作为血管通路成为最佳选择。因此，是否应用于一般人群的血管通路指南也适用于老年人仍有待商榷〔4〕。

在透析患者病死率当中，心血管疾病死亡率占40%。随着残余肾功能的下降，促红细胞生成素(EPO)的生成量也随之下降。而贫血也是导致LVH的主要原因之一，当透析患者贫血得到纠正后，LVH可得到部分缓解〔5〕。在本研究中，两组患者Hb水平有差异，动静脉内瘘组老年患者高于长期置管组患者，考虑长期置管组患者可能与每次透析时需抽出肝素封管液时损失部分血液有关。

血管通路使用过程中的主要并发症是心脏功能异常，表现为LVH，左室收缩功能障碍和舒张功能障碍，同时也是老年血液透析患者死亡的主要原因〔6〕。本研究中，两组患LVH、左室收缩功能异常和左室舒张功能异常发生率没有统计学差别，考虑与老年患者长期存在高血压、糖尿病等病史，开始进入透析时就已存在心脏功能改变以及大血管病变有关。有研究对1 880例老年患者进行了观察，包括中心静脉置管(CVC)，AVF和人造血管移植物。研究发现CVC的使用率为71%，AVF的使用率为13%，而人造血管移植物的使用率为16%。在透析开始后90 d内，大部分使用CVC的患者不能转入AVF。因此有学者建议在老年患者中应进行早就诊，密切随访和患者教育以避免发生相关血管通路的并发症〔7〕。经过长期随访发现，本研究中两组患者的生存率没有差异，提示血管通路类型可能不是老年维持性血液透析患者死亡的决定因素。但将患者按照心脏功能异常类型进行生存分析发现，长期置管组发生左室收缩功能障碍及舒张功能障碍的老年血液透析患者生存率高于于动静脉内瘘组患者；考虑在本研究中长期置管患者血管通路对心脏负荷影响程度低有关。同时长期置管组发生LVH的患者生存率低于动静脉内瘘组，考虑在发生LVH的长期置管患者中，Ca及PTH水平较高，易导致心血管钙化及心脏功能异常，从而影响患者生存率。

老年尿毒症患者多数是合并有不同程度的心脏疾病，特别是长期肾性高血压对心功能有明显损害。PTH 作为尿毒症的一种心脏毒素，通过一系列复杂机制影响心脏的结构与功能，诱导心肌肥厚，激活成纤维细胞，促进心肌间质纤维化，增加心肌间质体积，从而影响心脏的舒张以及收缩功能，同时加重或引发高脂血症及心肌缺血、心血管钙化等病变。而老年透析患者中血钙磷代谢异常多与PTH导致的继发性甲旁亢有关〔8，9〕。体外研究发现，活性维生素D能减轻心肌细胞增生。在普通人群中发现，低水平的25(OH)D3人群其发生心力衰竭及高血压、继发性甲旁亢的风险会增加。在一组HD继发甲旁亢的患者中应用一年骨化三醇后，治疗组患者心脏室间隔及左室后壁厚度都有一定程度的减轻。也有研究指出，多角度全面干预也可使透析患者的LVH减轻，例如通过控制容量负荷，纠正贫血，骨病防治等〔10〕。本研究中，动静脉内瘘组患者Ca水平及iPTH 水平均低于长期置管组，考虑与本研究中行长期置管患者多存在自理能力差，服药依从性低于动静脉内瘘组患者有关；多因素COX风险分析显示，Hb、iPTH、Ca、收缩压是老年血液透析患者发生死亡事件的危险因素。

目前需要对老年患者血管通路的选择进行重新审视，特别是那些已经存在多种并发症，生存质量已经很差的病人，他们的生存期可能会很短，过分强调建立AVF或人造血管移植物可能会进一步增加患者痛苦〔11，12〕。此时，选择导管作为血管通路会更符合患者自身情况。结合本研究结果，考虑老年患者随年龄增加，心血管系统不稳定性增加。应尽量避免高龄患者行动静脉内瘘术，改善左心室功能，纠正贫血，控制血压水平，降低PTH水平，都可能有助于改善长期预后。由于本研究观察病人数及时间有限，尚需大样本进一步研究。

4参考文献

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〔2014-12-13修回〕

(编辑安冉冉)

〔中图分类号〕R5

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1678-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.066

第一作者：王立华(1979-)，男，医学博士，主要从事透析患者的血管通路研究。